吾布力卡斯木·吾拉木 艾克拜爾·艾力 李義亮 買買提·依斯熱依力賽米·賽麥提 阿卜杜喀迪爾·阿卜杜熱合曼 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流至食管引起胃灼熱和反酸為主的食管內(nèi)癥狀以及食管外癥狀的上消化道常見病，其發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)存在較大的差異。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔內(nèi)臟器，主要是胃，通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病，在膈疝中最常見的一種，其占90%以上。HH是GERD常見的病因之一，兩者有著密切的聯(lián)系。本研究通過對(duì)GERD合并HH患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)，根據(jù)術(shù)后隨訪記錄，主要分析該手術(shù)對(duì)體重的影響。

資料與方法

一、對(duì)象

納入2017年11月至2018年12月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科住院患者中行GerdQ評(píng)分、24 h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓、胃鏡及上消化道鋇餐造影檢查已明確診斷GERD合并食管裂孔疝的患者共73例。其中男性43例，女性30例；年齡52.14（37～79）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）GerdQ量表評(píng)分≥8；（3）術(shù)前胃鏡、食管高分辨率測(cè)壓、24 h食管動(dòng)態(tài)pH檢測(cè)、上消化道鋇餐造影檢查等均支持GERD合并HH診斷［1］；（4）對(duì)于非糜爛性胃食管反流?。╪on-erosivegastroesophagealrefluxdisease，NERD）的診斷，要求GerdQ量表評(píng)分≥8，食管24 h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，但內(nèi)鏡下未見糜爛性食管炎或Barrett食管；（5）患者自愿接受隨訪并配合專職人員做好相關(guān)記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺疾病對(duì)手術(shù)不能耐受的患者；（2）不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未能簽署手術(shù)同意書的患者；（3）麻醉過敏患者；（4）手術(shù)后失訪患者。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)，麻醉方式為氣管插管全麻，手術(shù)體位選擇頭高腳低右傾斜臥位，兩腿外展分開。手術(shù)步驟：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，經(jīng)臍上12 mm縱形切口戳孔注氣建立人工氣腹，氣腹壓力控制為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。從此切口插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔有無(wú)損傷，有無(wú)大網(wǎng)膜與腹壁黏連，肝膽脾腸盆腔有無(wú)異常。之后分別于兩側(cè)肋緣下鎖骨中線、左肋緣下腋前線處插入10 mm、5 mm及5 mm Trocar，放入超聲刀、分離鉗，另于劍突下正中偏左開一3 mm小切口插入3 mm倒“7”字形鈍頭鋼絲，腹腔內(nèi)放入小號(hào)乳膠引流管，套入于鋼絲并吊牽肝左葉以充分暴露胃小彎和食管賁門周圍，用超聲刀切開近端胃小彎的肝胃韌帶，出血血管予以鈦夾夾閉，游離食管右側(cè)，顯露右側(cè)膈肌腳并此處標(biāo)志性留置一塊干紗布，然后超聲刀切開胃脾韌帶；游離胃底和食管賁門左側(cè)，使食管下端賁門周圍完全游離，并兩側(cè)膈肌腳充分顯露。手術(shù)過程中，不可盲目分離，應(yīng)注意辨認(rèn)迷走神經(jīng)、心包及大血管。最后根據(jù)患者食管裂孔大小，選擇相應(yīng)修補(bǔ)方案：食管裂孔＜5 cm的患者，采用不可吸收線縫合修補(bǔ)后，間斷縫合膈肌腳缺損部位2～3針；食管裂孔缺損直徑＞5 cm的患者，應(yīng)用HH專用補(bǔ)片覆蓋修補(bǔ)后，還需用疝補(bǔ)片釘合器釘合于雙側(cè)膈肌腳及膈肌上以進(jìn)一步固定，后行Nissen胃底折疊術(shù)以抗反流?？狗戳鞔笾虏襟E如下：將胃底從賁門后方牽拉包裹食管賁門一圈，并分別縫食管右側(cè)胃底和胃短血管處胃底，固定于食管前壁，使寬3 cm胃底包裹食管，縫合2針，超聲刀電凝止血刨面，生理鹽水沖洗腹腔，放置負(fù)壓引流管一根并引出體外固定。確認(rèn)無(wú)明顯創(chuàng)面滲血及出血，洗凈吸液及氣體，退出腹腔鏡。

2.術(shù)后隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用住院、門診、電話及信件等方式進(jìn)行隨訪。常規(guī)測(cè)身高、體重、腰圍、并且行上消化道鋇餐造影、胃鏡及食管測(cè)酸測(cè)壓等檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 23.0軟件對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析（One way of ANOVA）檢驗(yàn)比較組間差異；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料以率描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、本組患者一般情況

本研究所納入的73例患者中，男性43例（59%），女性30例（41%）；年齡為37～79歲，中位數(shù)為53歲；平均病史為7.2年，服用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）患者62例（92%），平均服用PPI時(shí)間為6.2年。所有患者手術(shù)均在腹腔鏡下成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間為71.5（62～95）min，術(shù)后平均住院時(shí)間為4.3（4～7）min?；颊呔g(shù)后2個(gè)月過渡到正常飲食。患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的貧血、維生素及微量元素明顯缺乏。

二、本組體重指數(shù)及脂代謝指標(biāo)測(cè)定

73例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者術(shù)前平均身高為162.03 cm，術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月平均體重以及BMI進(jìn)行比較，各組間有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 術(shù)前、后患者體重及BMI比較（±s）

表2 術(shù)前、后患者體重及BMI比較（±s）

組別術(shù)前術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后12月F值P值體重（kg）76.78±12.16 72.19±10.91 70.33±10.62 70.63±10.33 9.38＜0.001 BMI（kg/m2）27.40±4.17 25.77±3.85 25.11±3.76 25.22±3.68 11.14＜0.05

討 論

胃食管反流病作為最常見的上消化道疾病，其在全球范圍內(nèi)發(fā)病率報(bào)道有較大差異。據(jù)近期流行病學(xué)報(bào)道，GERD發(fā)病率在東亞及東南歐地區(qū)最高（＞25%），東南亞、加拿大及法國(guó)最低（＜10%）［2］。眾所周知，HH是GERD的常見病因之一。HH患者一旦出現(xiàn)癥狀，其表現(xiàn)與胃食管反流病極其相似。當(dāng)疝內(nèi)容物較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。

在臨床上，患有HH的患者因隨著食管裂孔的不斷擴(kuò)大，食管韌帶進(jìn)行性松弛，從而食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）失去正常的生理位置，影響其抗反流屏障功能。因此，HH患者往往合并有GERD。對(duì)于嚴(yán)格的內(nèi)科治療效果不佳或者患者不能耐受長(zhǎng)期藥物治療，以及患者合并食物反流引起的呼吸道疾病或嚴(yán)重HH時(shí)，臨床上被認(rèn)為有抗反流手術(shù)指征。腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）已成為HH合并GERD標(biāo)準(zhǔn)的外科治療。目前已有研究報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)的Nissen胃底折疊術(shù)對(duì)術(shù)后體重有明顯的影響。大部分研究結(jié)果表明，Nissen胃底折疊術(shù)后患者體重明顯降低，并且對(duì)于體重下降的原因，研究者們持有不同的看法［3］。

Kamolz等［4］報(bào)道稱，約＞50%的患者術(shù)后1周內(nèi)開始出現(xiàn)吞咽困難，直到術(shù)后3個(gè)月患者吞咽障礙得以緩解，只有2%的患者仍存在嚴(yán)重的吞咽困難。因此認(rèn)為，術(shù)后前3個(gè)月出現(xiàn)的體重下降可能與吞咽苦難有關(guān)。我們的研究結(jié)果表明，與術(shù)前BMI相比，術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)患者體重下降較明顯，基本與上述研究結(jié)果相符。Nissen胃底折疊術(shù)后減重的另一個(gè)重要原因與患者飲食習(xí)慣的改變有關(guān)。通常情況下，LNF術(shù)后患者被囑咐少食多餐，細(xì)嚼慢咽，充分咀嚼，清淡規(guī)律飲食，避免高脂肪、過甜飲食。因此，飲食習(xí)慣的改變被認(rèn)為是術(shù)后是否減重的決定性因素［5］。有研究結(jié)果顯示，LNF術(shù)后減重患者達(dá)90.9%，體重平均降低3.9 kg，認(rèn)為其原因歸根于術(shù)后綜合性飲食干預(yù)［6］。

雖然大部分研究表明LNF術(shù)后體重下降較明顯，但也有研究表明LNF術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕度體重增加［7］。其原因在于，酒精刺激酸分泌并且導(dǎo)致LES的松弛而加重反流癥狀，因此多數(shù)患者術(shù)前因喝酒或吃甜食加重心前區(qū)不適而遠(yuǎn)離這些高熱量食物［8］。除此之外，胃排空的改變也可以解釋LNF術(shù)后減重的原因。由于LNF術(shù)后瞬間出現(xiàn)胃容積及順應(yīng)性的減小，從而導(dǎo)致短暫性胃排空增強(qiáng)。但是有研究［9］報(bào)道稱，胃排空能力于術(shù)后30 d基本能夠恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)，因此長(zhǎng)期減肥并不能用這一機(jī)制來(lái)解釋。Nissen胃底折疊術(shù)具有消除LES迷走神經(jīng)功能的作用，因此當(dāng)LES壓力減弱與賁門容受性舒張時(shí)可能出現(xiàn)胃排空增強(qiáng)［10］。

綜上，本研究主要分析HH合并GERD患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)對(duì)體重的影響。然而我們的研究結(jié)果顯示，Nissen胃底折疊術(shù)具有較顯著的減重效果，術(shù)后至隨訪結(jié)束期間平均減重6.15 kg。該術(shù)式對(duì)體重的影響可能與術(shù)后飲食習(xí)慣的改變、早飽、性別等因素有關(guān)。由于本研究研究對(duì)象數(shù)量偏少，缺乏代表性，需開展多中心、大樣本研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)觀點(diǎn)及其意義。