雷金偉，柏斗勝

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌屬于一種特殊類型的肝內(nèi)膽管癌，在臨床上比較少見，惡性程度較普通膽管癌（腺癌）高，預(yù)后差，生存期短?，F(xiàn)報(bào)道一例肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌伴胃壁侵犯病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期加強(qiáng)臨床工作中對此病的認(rèn)識(shí)。

病例

患者男，71歲，因“眼黃、尿黃伴反復(fù)發(fā)熱3月余”住院治療。52年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。查體：鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。中上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：乙肝及丙肝相關(guān)抗原抗體均陰性；CA19-929.15 U/mL（0～27 U/mL）輕度升高，AFP、CEA均正常；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均正常；總膽紅素正常，直接膽紅素稍升高，為9.0 μmol/L（1.7～7.8 μmol/L），堿性磷酸酶升高，為200 U/L（25～150 U/L），γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，為119 U/L（0～50 U/L）。上腹部增強(qiáng)CT（圖1A）提示：肝左葉占位，考慮腫瘤；胃間質(zhì)腫瘤待排。MRCP（圖1B）提示：肝左葉占位；膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴(kuò)張。胃鏡提示：淺表性胃炎，胃竇隆起，外壓可能。術(shù)前考慮肝腫瘤侵犯胃壁，限期行手術(shù)治療。術(shù)中探查見肝臟與周圍廣泛粘連，肝左外葉見一病灶，大小約8 cm×9 cm，質(zhì)硬，魚肉樣，未見包膜，侵及胃小彎胃壁范圍約5 cm×6 cm，膽囊未見，膽總管直徑0.8 cm，行左半肝切除及胃部分切除術(shù)。術(shù)后病理提示：鏡下見異型細(xì)胞排列呈巢片狀，細(xì)胞梭形、圓形、卵圓形，核大、不規(guī)則，染色質(zhì)粗，可見核仁及較多核分裂象，灶區(qū)見多核瘤巨細(xì)胞，呈浸潤性生長，并見較多壞死組織。免疫組化：異型細(xì)胞CKpan、CAM5.2、CK19、CK7、EMA、CK8/18均（+）；Vimentin（灶區(qū)+）；CK20、Villin、CDX-2、SMA、AFP、Hepa、Glypican-3均（-） （圖2A～D）。術(shù)后診斷為肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌?；颊咝g(shù)后1個(gè)月再次出現(xiàn)發(fā)熱，入住我院腫瘤科行外放射治療。術(shù)后2個(gè)月（圖3A）及術(shù)后3個(gè)月（3B）復(fù)查發(fā)現(xiàn)，腹腔內(nèi)多發(fā)腫塊，考慮局部腫瘤復(fù)發(fā)及腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊咧饾u出現(xiàn)下肢水腫，腸梗阻，最終導(dǎo)致惡病質(zhì)，活動(dòng)嚴(yán)重受限。隨訪至術(shù)后4個(gè)月，患者因惡病質(zhì)死亡。

討論

膽管肉瘤樣癌屬于一種特殊類型的膽管癌，其非肉瘤或癌肉瘤，又稱為梭形細(xì)胞癌或化生性癌[1]。肉瘤樣癌的肉瘤樣成分是癌的化生，此特點(diǎn)區(qū)別于單純的肉瘤及同時(shí)有上皮與間質(zhì)來源的癌肉瘤。部分病例還可見巨細(xì)胞[2-3]。肉瘤樣癌可見于多個(gè)器官，文獻(xiàn)報(bào)道的有上消化道、乳腺、皮膚、女性生殖道、泌尿道和肺等[3]。肝內(nèi)膽道系統(tǒng)的肉瘤樣癌非常罕見，僅占肝內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤的0.2%[4]。

本例患者影像學(xué)檢查提示有肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張、積氣，可見肝左葉占位性病變，且與胃壁邊界不清；胃鏡可見胃壁外壓性改變；化驗(yàn)提示CA19-9輕度升高。術(shù)前考慮肝占位性病變，膽管細(xì)胞癌？侵及胃壁？肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管炎。因此，通過影像學(xué)檢查得出正確診斷存在困難，這與Kaibori等[3]的報(bào)道一致。肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌主要與普通型膽管細(xì)胞癌鑒別：普通型膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化明顯，而膽管肉瘤樣癌具有平掃呈低密度，動(dòng)脈期邊緣即具有明顯強(qiáng)化的特點(diǎn)[3-5]。本例患者增強(qiáng)CT提示動(dòng)脈期病灶呈囊實(shí)性稍低密度影，內(nèi)見分隔，靜脈期及延遲期病灶分隔輕度強(qiáng)化。除此之外，其仍需要注意與肝細(xì)胞肝癌、肝囊腺癌等鑒別。

圖1 術(shù)前腹部增強(qiáng)CT和MRCP

圖2 免疫組織化學(xué)檢查（×400）及病理學(xué)檢查（HE染色，×200）

圖3 術(shù)后腹部增強(qiáng)CT

CA19-9是診斷膽管腫瘤及胰腺腫瘤特異性較高的腫瘤標(biāo)志物，有學(xué)者認(rèn)為膽管肉瘤樣癌的堿性磷酸酶、CA19-9的水平比普通膽管癌要低，與本例患者的血清學(xué)檢查相符，但這還需要大宗樣本進(jìn)行研究[2]。AFP是診斷肝細(xì)胞性肝癌的特異性指標(biāo)，但研究認(rèn)為肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌的患者多半也伴有升高[6]。我們認(rèn)為，肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌的診斷困難與以下因素有關(guān)：（1）普通膽管癌與膽管肉瘤樣癌的發(fā)病原因相似，均認(rèn)為與肝內(nèi)膽管結(jié)石的慢性刺激有關(guān)；（2）膽管肉瘤樣癌的發(fā)病率較低，認(rèn)識(shí)不足，特別是對其術(shù)前影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)不足；（3）血清學(xué)診斷：沒有特異性的標(biāo)志物。

因此，本病的確診最終需依靠病理及免疫組織化學(xué)的方法。一般認(rèn)為該種類型的病理具有以下特征：（1）具有癌和肉瘤樣兩類成分；（2）間葉組織標(biāo)志物Vinmentin及上皮組織標(biāo)志物CK、EMA、CEA等陽性。本例患者組織病理提示異型細(xì)胞排列呈巢片狀，細(xì)胞梭形、圓形、卵圓形，灶區(qū)見多核瘤巨細(xì)胞，呈浸潤性生長，并見較多壞死組織；免疫組化提示CK19、EMA、CK8/18均（+）；Vimentin（灶區(qū)+）。故間葉組織標(biāo)志物Vinmentin及上皮組織標(biāo)志物CK19、EMA均陽性可考慮肉瘤樣癌的診斷。

膽管肉瘤樣癌的治療以手術(shù)切除為主。但其發(fā)展及預(yù)后均較普通型膽管細(xì)胞癌為差。前者對放化療不敏感，生存率極低，1年生存率幾乎為零[7]。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的一例伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌的患者術(shù)后隨訪1個(gè)月即死亡，一例肝臟肉瘤樣膽管細(xì)胞癌患者1個(gè)月從2.5 cm變?yōu)?.5 cm，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查即發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)伴兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移[2]。研究認(rèn)為這與其較高的生物侵襲性相關(guān)，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[3]。通過對肝內(nèi)膽管肉瘤樣癌病例數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者比非手術(shù)的生存期明顯延長[3-6]。本例患者從發(fā)病到住院歷時(shí)3個(gè)月，術(shù)后12 d恢復(fù)良好出院，術(shù)后1個(gè)月再次出現(xiàn)發(fā)熱，但進(jìn)一步的跟蹤觀察仍提示該類型肝癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)比較明顯，生物侵襲性強(qiáng)，術(shù)后4個(gè)月即因惡病質(zhì)死亡。因此，筆者認(rèn)為，對于伴有腹痛、發(fā)熱等肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管炎的患者，CT增強(qiáng)提示肝內(nèi)占位病灶，且表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化特點(diǎn)，應(yīng)想到此類疾病的可能，盡早手術(shù)，但應(yīng)告知患者及家屬預(yù)后差，生存期短，無進(jìn)展生存期較短。