劉威，沈根海，高泉根，戴瑋，邱建平，陸榮

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 微創(chuàng)普外科，江蘇 蘇州 215200）

目前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）已成為明確膽總管結(jié)石廣泛開(kāi)展的檢查手段，為廣大膽道外科醫(yī)師所倚重，但在實(shí)際臨床工作中應(yīng)警惕MRCP檢查的假陰性診斷。2012年1月至2017年6月間蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的1238例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者，行MRCP檢查均未提示有膽總管結(jié)石，其中8例術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，現(xiàn)對(duì)其手術(shù)、臨床與影像診斷結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，其中男5例，女3例，年齡36～67歲，平均（46.5±10.7）歲，其中6例因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎急診入院，2例因膽囊結(jié)石、膽囊炎擇期入院手術(shù)?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B超及MRCP檢查明確膽囊結(jié)石診斷，MRCP檢查均未提示有膽總管結(jié)石?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

1.2 MRCP假陰性診斷患者的影像特征及應(yīng)對(duì)方法

8例MRCP假陰性診斷膽總管結(jié)石患者中2例MRCP僅提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽總管不擴(kuò)張；6例MRCP僅提示膽總管輕度擴(kuò)張或擴(kuò)張。

MRCP檢查未提示膽總管下段結(jié)石，且膽總管不擴(kuò)張：病例1因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎擇期行LC，術(shù)前肝功能提示正常，MRCP僅提示：膽囊炎、膽囊結(jié)石；LC術(shù)后當(dāng)晚即發(fā)作上腹部疼痛，解痙劑有效，但癥狀反復(fù)再現(xiàn)，急診CT檢查提示膽總管末端結(jié)石，后轉(zhuǎn)入他院行ERCP取石術(shù)。例4與例1患者類似，LC術(shù)后1個(gè)月發(fā)作上腹痛，LC術(shù)前MRCP僅提示：膽囊炎、膽囊結(jié)石。再次MRCP檢查提示膽總管末端可疑結(jié)石，后擇期行ERCP術(shù)證實(shí)。

MRCP檢查未提示膽總管下段結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張或擴(kuò)張：病例2因“突發(fā)劍突下疼痛20 min自然緩解”擬膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎入院，LC術(shù)后第3天夜間突發(fā)劍突下疼痛，CT檢查提示膽總管下段結(jié)石，予以松弛Oddi括約肌藥物治療，術(shù)后第5天復(fù)查CT提示結(jié)石消失（圖1）。例3男性膽囊結(jié)石、急性壞疽性膽囊炎患者，腹痛、發(fā)熱伴有膽紅素升高及肝酶異常，LC術(shù)中開(kāi)放膽囊管后可見(jiàn)有膿性膽汁流出，行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)膽總管下段結(jié)石。

另4例急診入院患者腹痛呈發(fā)作性，疼痛突然發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)治療突然中止，生化檢查提示肝酶升高伴或不伴有膽紅素升高，后均再行CT檢查診斷為膽總管下端結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)膽總管結(jié)石診斷（圖2）。

圖1 病例2影像學(xué)資料

圖2 術(shù)前MRCP漏診典型病例

1.3 隨訪情況

8例患者恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)明顯急性膽管炎、急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查B超均未見(jiàn)殘留結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

2 討論

膽囊結(jié)石患者約10%～15%合并有膽總管結(jié)石，其中90%以上為繼發(fā)性結(jié)石[1]。MRCP對(duì)膽總管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)99.8%[2]，遠(yuǎn)優(yōu)于CT及B超檢查，LC術(shù)前行MRCP一方面可以用來(lái)除外膽總管結(jié)石；另一方面也為手術(shù)者在術(shù)前提供詳細(xì)的膽道解剖資料，是膽道外科最為常見(jiàn)和重要的檢查手段[3-4]。本次回顧性研究中1238例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者，均行MRCP檢查未提示有膽總管結(jié)石，其中有8例術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，因此任何一項(xiàng)輔助檢查均有其局限性，在重視術(shù)前MRCP檢查作用的同時(shí)，應(yīng)警惕MRCP檢查的假陰性診斷。

臨床上，有一些膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例，膽總管結(jié)石較小，且多位于膽總管末端甚至嵌頓于十二指腸乳頭，此部位由于十二指腸內(nèi)液體干擾，MRCP診斷較為困難[5]，即使結(jié)合三維薄層掃描亦往往難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診。而一旦漏診，患者即面臨二次手術(shù)可能，有些患者被迫選擇破壞Oddi括約肌的手術(shù)來(lái)取出結(jié)石。嵌頓于十二指腸乳頭的膽總管小結(jié)石往往為膽囊結(jié)石在漫長(zhǎng)病程中自然降入膽總管所致，臨床多表現(xiàn)為高密度的混合性結(jié)石，此時(shí)CT檢查往往能提示診斷。本組患者有6例通過(guò)腹部CT均發(fā)現(xiàn)膽總管末端結(jié)石。結(jié)合本組患者臨床資料，筆者認(rèn)為對(duì)于膽囊結(jié)石表現(xiàn)為下述癥狀者應(yīng)警惕膽總管下段小結(jié)石可能：（1）疼痛呈發(fā)作性，突然發(fā)作突然中止。大多數(shù)情況下膽囊結(jié)石嵌頓后疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性絞痛，極少呈發(fā)作性。（2）在（1）的基礎(chǔ)上直接膽紅素升高與肝酶譜異常單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。有上述癥狀者，可進(jìn)一步作膽管CT檢查以排除膽管下端結(jié)石。LC術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，由于這類患者結(jié)石較小，可先行嘗試保守治療，應(yīng)用松弛Oddi括約肌藥物，以期結(jié)石自然排出。

經(jīng)典的膽總管切開(kāi)探查指征只有70%～80%的準(zhǔn)確率[6-7]。由于MRCP極高的診斷率，可在術(shù)前發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的膽總管結(jié)石，避免了結(jié)石遺漏。而對(duì)一些符合傳統(tǒng)膽總管探查指征的病例，比如單純膽管擴(kuò)張的病例以及因膽囊急性炎癥波及膽管導(dǎo)致的梗阻性黃疸病例，通過(guò)MRCP檢查，則避免了膽總管探查手術(shù)。隨著MRCP檢查得普及，臨床醫(yī)師會(huì)習(xí)慣性地以MRCP檢查結(jié)果來(lái)作為是否行膽總管探查的依據(jù)。但在實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中，不應(yīng)該僅以MRCP檢查結(jié)果作為膽總管探查指征。本組中例3膽囊結(jié)石、急性壞疽性膽囊炎病例合并有黃疸及生化異常，但術(shù)前MRCP檢查膽管并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)中膽囊管殘端開(kāi)放后見(jiàn)膿性膽汁，再行膽總管探查時(shí)膽總管內(nèi)可見(jiàn)大量細(xì)沙樣結(jié)石。對(duì)于這類患者，可在LC術(shù)中開(kāi)放膽囊管殘端來(lái)觀察膽總管內(nèi)膽汁再行決定是否行膽總管探查術(shù)。因此在臨床上應(yīng)避免以MRCP陰性檢查結(jié)果來(lái)否定傳統(tǒng)的膽總管探查指征，而應(yīng)該對(duì)傳統(tǒng)膽總管探查指征起校驗(yàn)作用。

有醫(yī)師質(zhì)疑LC術(shù)后遺留膽總管結(jié)石可能為手術(shù)中膽囊結(jié)石脫落至膽總管所致，但至今為止并未見(jiàn)有專題文獻(xiàn)報(bào)道LC術(shù)中膽囊結(jié)石游走至膽總管病例，亦無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明LC這一短時(shí)操作會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石落入膽總管[8]。事實(shí)上，由于膽囊管的自身解剖特點(diǎn)，結(jié)石由膽囊瞬時(shí)落入膽總管并非易事，且在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，我們?cè)诮馄誓懩夜芎蟪Ｒ?guī)以鈦夾先行阻斷，再完成整個(gè)膽囊三角和膽囊壺腹部的游離，手術(shù)操作導(dǎo)致結(jié)石落入膽管幾無(wú)可能。因此本組資料中，LC術(shù)后遺漏膽總管結(jié)石病例，實(shí)應(yīng)為MRCP假陰性漏診。另外，本文臨床資料尚不包括MRCP漏診膽總管結(jié)石而無(wú)癥狀患者，這些患者在LC術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)因無(wú)臨床表現(xiàn)而未就診，因此MRCP假陰性漏診實(shí)際病例應(yīng)多于本文所示病例數(shù)，盡管這些病例極少，但仍值得肝膽外科醫(yī)師在臨床工作中加以關(guān)注。