鄭菲　蔡召強　王霞

【摘要】目的評價全球急性冠狀動脈事件注冊評分（globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE）對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后遠期冠狀動脈血栓事件（CTE）的預(yù)測價值。方法選取我院行PCI手術(shù)患者5216例，截止至2017年5月31日，5216例患者均完成隨訪，平均隨訪（22.36+3.01）個月，其中50例患者發(fā)生CTE事件（0.96%）;按是否發(fā)生CTE將受試者分為CTE組50例和非CTE組5166例;術(shù)后予口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），至少服用1年，記錄CTE發(fā)生情況并評估GRACE出院評分對CTE的預(yù)測價值。結(jié)果CTE組患者既往GRACE評分、內(nèi)生肌酐清除率<60mL/min、心肌梗死史、PCI手術(shù)史外周血管病病史及腦卒中史比例均高于非CTE組（P<0.05）;根據(jù)患者GRACE出院評分分為低危組（3864例）中危組（1252例）及高危組（100例），各組CTE事件發(fā)生率為27例（0.69%）15例（1.20%）和8例（8.00%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;Pearson相關(guān)分析表明GRACE出院評分危險分層與CTE發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)（r=0.07，P<0.01）;ROC曲線分析結(jié)果顯示GRACE評分預(yù)測ACS患者的CTE事件的曲線下面積（AUC）為0.61（95%CI：0.52～0.70，P<0.01）。結(jié)論GRACE出院評分危險等級與CTE風(fēng)險呈正相關(guān)，但預(yù)測價值有限。

【關(guān)鍵詞】全球急性冠狀動脈事件注冊評分;介入治療;冠狀動脈;血栓事件;預(yù)測

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0552-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.022

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是臨床最為常見的心血管疾病之一，近年來致死率呈持續(xù)上升的趨勢【1】。目前主要的治療手段為經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI），但冠狀動脈血栓事件（CTE）是PCI術(shù)后最常見和嚴重的不良事件，及時準確預(yù)測CTE風(fēng)險對降低ACS患者的死亡率具有重要意義。目前學(xué)會指南均.認為雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是預(yù)防PCI術(shù)后CTE的重要措施，但遠期預(yù)后仍不理想【2，3】。全球急性冠狀動脈事件注冊評分（GRACE）是國內(nèi)外推薦的ACS患者死亡風(fēng)險評價標準，大量研究均認為GRACE可用于評估PCI患者住院期間及出院短期死亡風(fēng)險【4，5】，但對于藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后CTE風(fēng)險的遠期預(yù)后研究仍較少，基于此，本研究選擇我院DES術(shù)后接受DAPT的ACS患者進行長期隨訪，評價GRACE評分對遠期CTE風(fēng)險的評估價值。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2014年5月至2015年5月在北京市仁和醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI手術(shù)的ACS患者5347例，排除標準：出院時未接受DAPT者;DES置入不成功者;術(shù)中或院內(nèi)出現(xiàn)嚴重出血事件者;院內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或支架內(nèi)血栓者;住院期間死亡及出院后失訪者。共5216例患者符合入組標準被納入研究，其中男4022例，女1194例，年齡36～69歲，平均（57.61±9.72）歲。截至2017年5月31日，5216例患者均完成隨訪，隨訪時間為19～28個月，平均（22.36+3.01）個月，治療過程中189例因不良反應(yīng)改為單抗治療（單用阿司匹林81例，單用氯吡格雷108例），其余患者均按要求完成DAPT治療。其中50例患者確診出現(xiàn)CTE事件（0.96%）。按是否發(fā)生CTE將患者分為CTE組（n=50）和非CTE組（n=5166）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，且患者均簽署知情同意書。

1.2方法：所有患者入院后需接受心電圖、X光、超聲心動圖檢查，空腹采集患者術(shù)前血液樣本，常規(guī)檢測肝腎功能、心肌酶、血常規(guī)等指標，并記錄年齡、性別、既往史等一般資料。術(shù)后給予100mg/d阿司匹林+75mg/d氯吡格雷的DAPT治療，每天1次，推薦至少服用1年。所有患者每6個月通過電話、書信等方式進行隨訪，并由兩名有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生分析臨床資料確定終點事件。

1.3評分標準：根據(jù)GRACE評分系統(tǒng)進行危險分層：低?！?8分，88分<中?！?18分及高危>118分【6】。

1.4臨床終點定義：CTE即自發(fā)性心肌梗死或支架內(nèi)血栓形成【7】。心肌梗死即血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（≥99%參考值上限），并至少符合以下任一條【7】：（1）存在缺血癥狀或新發(fā)生的缺血性心電圖改變;（2）心電圖下形成病理性Q波;（3）影像學(xué)證實有新的心肌失活或新發(fā)的室壁運動異常;（4）冠狀動脈造影或尸檢證實其內(nèi)有血栓。主要出血事件按照心臟病學(xué)會關(guān)于出血的定義【8】。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±：s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析危險分層與CTE的關(guān)系，使用受試者工作特征（ROC）曲線評估GRACE出院評分對遠期CTE的預(yù)測價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組ACS患者基線資料比較：兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床診斷、疾病類型、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、貧血、心率>100次/min、慢性心力衰竭史、心電圖ST段偏移、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）史等資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而CTE組患者GRACE評分、內(nèi)生肌酐清除率（CrCI）<60mL/min、心肌梗死史、PCI手術(shù)史、外周血管病病史及腦卒中史比例均高于非CTE組（P<0.05），見表1。

2.2GRACE出院評分危險分層與CTE風(fēng)險的關(guān)系：根據(jù)患者GRACE出院評分分為低危組（n=3864）、中危組（n=1252）及高危組（n=100），各組CTE事件發(fā)生率為27例（0.69%）、15例（1.20%）和8例（8.00%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=53.26，P<0.01）;Pearson相關(guān)分析表明GRACE出院評分危險分層與CTE發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)（r=0.07，P<0.01）。2.3ROC曲線分析結(jié)果：GRACE評分預(yù)測ACS患者的CTE事件的曲線下面積（AUC）為0.61（95%CI0.52～0.70，P<0.01），見圖1。

3討論

及早準確識別ACS患者院外死亡或CTE風(fēng)險對于改善PCI不良預(yù)后具有重要的臨床意義【9】。GRACE出院評分是評估ACS患者短期院外死亡及心.肌梗死風(fēng)險的推薦評分方案，已得到學(xué)界的普遍認可【10】，但其對ACS患者遠期CTE事件的評估價值研究較少?；诖耍狙芯拷?jīng)過大約兩年的長期隨訪觀察，分析比較GRACE出院評分對DES置入術(shù)后ACS.患者遠期CTE風(fēng)險的預(yù)測價值，結(jié)果顯示ACS患者共出現(xiàn)50例CTE事件，發(fā)生率為0.96%。通過對PCI手術(shù)患者的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓的發(fā)生概率為0.54%，兩年發(fā)生率為0.77%，低于歐美人群（即“亞洲悖論）【11】，與本研究結(jié)果基本一致。同時本研究結(jié)果還提示GRACE出院評分高?；颊甙l(fā)生CTE的風(fēng)險更高，該評分對CTE有一定的預(yù)測價值。

因此臨床可通過GRACE出院評分有效識別置入DES術(shù)后CTE高危患者，可有目的性地嚴密監(jiān)控該部分患者生命體征，有效控制ACS患者死亡率。通常來說AUC是判斷試驗準確度的重要指標，而理想的AUC值為1，在診斷試驗中AUC值在0.5～0.7之間則說明診斷價值較低，在0.7～0.9之間則說明診斷價值在中等水平，而AUC值>0.9則說明具有較高的診斷價值【12】。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示GRACE出院評分對于接受DES置入術(shù)后連續(xù)DAPT治療的ACS患者發(fā)生CTE事件風(fēng)險具有一定的預(yù)測價值，但預(yù)測價值有限（AUC<0.7）。雖然國內(nèi)研究結(jié)果也曾報道稱GRACE評分對ACS患者長、短期死亡風(fēng)險的預(yù)測價值較好【13，14】，但本研究結(jié)果表明GRACE評分對ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生遠期CTE事件的預(yù)測價值不高，提示在CRACE出院評分中可能沒有將一些影響CTE的因素排除在外，進而對研究結(jié)果造成了一定影響。近年來，雖有多種PCI術(shù)后發(fā)生.缺血事件風(fēng)險的評價工具，但均存在一定的局限性，如PARIS評分中未加人血小板及心功能指標等【15】。而本研究尚存在不足之處，如本文為單中心研究，部分因素可能會引起研究結(jié)果的偏差;其次，未研究聯(lián)合生物標志物、相關(guān)功能指標能否提高風(fēng)險評分的預(yù)測效果。

綜上所述，GRACE出院評分危險等級與CTE風(fēng)險呈正相關(guān)，但其預(yù)測價值有限，需進一步的多中心研究，為臨床建立預(yù)測價值更高的評分模型。

參考文獻

【1】Asher E，Biton Y，F(xiàn)ink N，et al. TCT-480 prior clopidogrel therapy in patients presenting with acute coronary syndromes （ACS ）is associated withincrease risk of stent thrombosis【J】.J Am Coll Cardiol，2014，64（11 ）：B141-B141.

【2】陳紀林，高立建.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進展【J】.中國循環(huán)雜志，2014，29（3）：161-163.

【3】張麗君，黃淑田，王瑞英，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后冠心病患者雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用時間與預(yù)后的相關(guān)性研究【J】.中國心血管雜志，2015，20（2）：114-118.

【4】朱鼎粵，朱繼金，溫漢春，等.GRACE評分對急性冠脈綜合征患者心源性死亡風(fēng)險的預(yù)測價值【J】.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（1）：27-30.

【5】劉龍，劉亞男，徐海明，等.紅細胞分布寬度聯(lián)合GRACE評分對急性冠脈綜合征患者風(fēng)險預(yù)測【J】.中國實驗診斷學(xué)，2016，20（2）：217-219.

【6】The task force for the management of unstable angina/ non ST elevation myocardial infarction of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association. ACCF/ AHA focused update of the guideline for themanagement of patients with unstable angina/ non ST elevation myocardialinfarction：a report of the American college of cardiology foundation/ 'American heart association task force on practice guidelines【J】. Circulation，2012，126：875-910.

【7】中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段拾高型心肌梗死診斷和治療指南【J】.中華心血管病雜志，2015，43（5 ）：380-393.

【8】The task force for the management of acute coronary syndromes of the european society of cardiology. ESC guidelines for the management of acutecoronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment ele-vation【J】. E Heart J，2011 ，32：2999-3054.

【9】鄧啟垣，何鵬程，王堅平，等.ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期Lp-PLA2水平與主要不良心臟事件的關(guān)系【J】.心腦血管病防治，2017，17（6 ）：424-426.

【10】陳軍，朱繼金，向迪凱，等.危險評分系統(tǒng)對急性冠脈綜合征患者住院心臟性死亡風(fēng)險的預(yù)測價值與比較研究【J】.中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（2）：145-148 .

【11】Levine GN，Jeong YH，Goto S，et al. World heart federation expert consensus statement on antiplatelct therapy in east asian patients with ACS orundergoing PCI【J】. Gfob Heart，2014，9（4 ）：457-467.

【12】孟凡星，盧再鳴，于兵，等.磁共振T2 mapping成像在乳腺病變良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用【J】.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（5）：317-320.

【13】吉春玲，周厚榮，彭春紅，等.CRACE、APACHEI及REMS 3種評分對急性心肌梗死患者近期死亡風(fēng)險預(yù)測價值的比較研究【J】.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（11 ）：660-663.

【14】趙雪燕，李建新，唐曉芳，等.GRACE出院評分對急性冠狀動脈綜合征患者介入術(shù)后院外遠期死亡的預(yù)測價值【J】.中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（7 ）：496-501.

【15】Baber U，Mehran R，Giustino G，et al. Coronary thrombosis and majorbleeding after PCI with drug-eluting stents：risk scores from PARI【J】. JAm CollCardiol ，2016，67（19 ）：2224-2234.

（收稿日期：2019-1-9）