潘小玲　胡傳琛　程興　楊雯　王建偉　陸海鵬　陳紅芳

【摘要】目的探討經(jīng)重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）靜脈溶栓治療后磁共振彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）陰性的急性缺血性腦卒中患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)。方法回顧性分析本院神經(jīng)內(nèi)科急診綠色通道就診的經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后DWI陰性的疑似急性缺血性腦卒中患者，收集其人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、頭顱MRI-DWI表現(xiàn)等，進(jìn)行臨床分析。結(jié)果符合入組條件的患者共48例。從發(fā)病至溶栓治療開始中位數(shù)時(shí)間為153分鐘。從發(fā)病至頭顱MRI-DWI檢查的中位數(shù)時(shí)間為46小時(shí)。中位數(shù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke，NIHSS）評分為2分。48例患者中，有5例（10.42%）患者最終診斷為其它疾病，剩余43例患者中，17例（35.42%經(jīng)多學(xué)科查房后發(fā)現(xiàn)病灶;11例（22.92%）患者癥狀持續(xù)大于1小時(shí)但小于24小時(shí)完全緩解，診斷為影像陰性的腦梗死;6例（12.50%）在第2次復(fù)查DWI時(shí)出現(xiàn)病灶;4例（8.33%）患者癥狀持續(xù)存在，有可以解釋癥狀的MRA大血管閉塞/狹窄;5例（10.42%）癥狀持續(xù)存在的患者復(fù)查DWI陰性且MRA未見明顯異常。所有患者靜脈溶栓治療過程順利，無出血情況。最終診斷為缺血性腦卒中的43例患者，除1例患者出院時(shí)存在明顯殘疾（改良Rankin評分=4分）外，其余患者出院時(shí)結(jié)局良好（改良Rankin評分=0～2分）。結(jié)論溶栓治療后DWI陰性的急性缺血性腦卒中，多數(shù)為小卒中，溶栓效果良好且安全性好，后循環(huán)小卒中影像診斷容易漏診。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中;靜脈溶栓;彌散加權(quán)成像;重組組織型纖溶酶原激活劑

中圖分類號：R743

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0555-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.023

磁共振的彌散加權(quán)成像（difusion weighted imaging，DWI）序列對急性腦梗死非常敏感，已成為臨床診斷急性腦梗死的最主要依據(jù)。但越來越多的臨床研究和實(shí)踐顯示，DWI對早期腦梗死的診斷敏感性并非100%，近年來，Stroke雜志發(fā)表的一系列研究顯示，在非選擇人群中，DWI對急性腦梗死的敏感性為90%，特異性為97%【1】，在非致殘性腦卒中患者中，DWI假陰性的比率更是高達(dá)29%【2】;而在超早期急性缺血性腦卒中溶栓患者人群中，DWI檢查敏感性為92%【3】。近年來，溶栓治療越發(fā)廣泛開展，對于溶栓治療后的腦梗死患者DWI陰性的發(fā)生情況及診治分析報(bào)道尚少見?，F(xiàn)報(bào)告我院急診溶栓綠色通道采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療的疑似急性腦梗死患者，入院后完善頭顱MRI-DWI檢查，結(jié)果為陰性的患者共48例，分析其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，以提高對溶栓治療后腦梗死患者DWI假陰性這一現(xiàn)象的認(rèn)識。

1資料與方法

1.1一般資料：2016年1月至2017年12月間在我院神經(jīng)內(nèi)科急診溶栓綠色通道就診，擬診急性缺血性腦卒中，并經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療總例數(shù)為394例，其中進(jìn)一步查頭顱MRI-DWI陰性者共48例，占12.18%。48例患者中，男22例，女26例，年齡42～84歲，平均（64.93±11.53）歲。既往有高血壓病23例（47.92%），糖尿病6例（12.50%），冠心病5例（10.42%），心房顫動(dòng)3例（6.25%），高脂血癥3例（6.25%），吸煙10例（20.83%），飲酒6例（12.50%），缺血性腦卒中7例（14.58%）。

1.2方法：溶栓治療后所有患者24小時(shí)內(nèi)收住入院，入院48小時(shí)內(nèi)完善頭顱MRI檢查（3.0T磁共振掃描儀）。掃描內(nèi)容包括：localizer定位相，t橫斷位，t，橫斷位，t2壓脂冠狀位，DWI平面回波序列彌散加權(quán)成像，ADC圖像。參數(shù)為6mm層厚，1mm層間，256*256矩陣。同時(shí)，住院期間，所有患者，若無禁忌，接受全面的腦血管病危險(xiǎn)因素評估，包括血常規(guī)、生化常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及血壓、頸部MRA檢查等。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的，采用（x±ss）表示，不符合正態(tài)分布的，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和率表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)：48例患者到達(dá)我院急診時(shí)神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）中位數(shù)為2分，最低為1分，最高為10分，主要為輕型腦卒中患者。NIHSS異常項(xiàng)目中最常見的是運(yùn)動(dòng)障礙26例（54.16%），感覺障礙16例（33.33%），后面依次是構(gòu)音障礙12例（25.00%），中樞性面癱9例（18.75%），語言障礙7例（14.58%），而意識障礙較為少見，僅1例（2.08%）。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)和病因分析：48例患者從發(fā)病至溶栓治療開始時(shí)間最短為35min，最長為258min，中位數(shù)時(shí)間153min，（四分位數(shù)間距117，173），從發(fā)病至頭顱MRI檢查的中位數(shù)時(shí)間為46小時(shí)，（四分位數(shù)間距31，61）。住院進(jìn)一步綜合檢查診治后，有5例（10.42%）患者最終診斷為其它疾?。?例為腦干先兆型偏頭痛、2例為頸椎疾患、1例為外周卡壓綜合征），剩余43例患者中，17例（35.42%）經(jīng)聯(lián)合閱片（指多學(xué)科查房時(shí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師聯(lián)合閱片）后確認(rèn)缺血灶（其中9例位于腦干，2例位于小腦，3例位于基底節(jié)區(qū)，3例為皮層小梗死灶）;11例（22.92%）患者癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，DWI陰性，考慮溶栓效果良好，仍診斷為腦梗死;6例（12.50%）發(fā)病1周后或癥狀加重后復(fù)查出現(xiàn)缺血灶;4例（8.33%）患者癥狀持續(xù)存在，雖復(fù)查DWI仍無缺血灶，但有可以解釋癥狀的MRA大血管閉塞/狹窄;5例（10.42%）患者神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)，復(fù)查DWI陰性且MRA未見明顯異常，但未發(fā)現(xiàn)其他疾病可解釋其持續(xù)的神經(jīng)功能缺損，且其中3例發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，最終仍診斷為缺血性腦卒中。

2.3非腦卒中患者的臨床分析：48例患者中有5例最終診斷為非腦卒中：2例為腦干先兆型偏頭痛、2例為頸椎疾患、1例為外周卡壓綜合征，其臨床一般情況見表1。診斷為腦干先兆型偏頭痛的2例患者，1例為21歲，1例為29歲，且常規(guī)腦血管病危險(xiǎn)因素極少。5例患者NIHSS異常評分情況，以單肢麻木、無力最為多見，其中1例存在嗜睡。

2.4預(yù)后：48例患者在急診室完成rt-PA靜脈溶栓治療，過程順利，未發(fā)生過敏反應(yīng)及其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥，治療后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦出血。最終診斷為短暫性缺血發(fā)作或缺血性腦卒中的43例患者，11例患者癥狀在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，剩余32例患者中，31例患者出院時(shí)結(jié)局良好，改良Rankin評分（mRS）=0～2分，1例最終診斷為腦干梗死的患者住院期間癥狀加重，出院時(shí)存在明顯殘疾（mRS=4分）。

3討論

目前腦梗死最為有效的治療即發(fā)病超早期進(jìn)行血流重建，包括靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓治療，其具有嚴(yán)格的時(shí)間窗，目前國際及國內(nèi)指南都要求腦梗死靜脈溶栓治療入院至溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）小于60min【4】。目前國內(nèi)卒中中心絕大多數(shù)基于普通CT評估后即開始溶栓治療，溶栓結(jié)束后再完善頭顱MR檢查。

本研究中，48例DWI陰性的疑似急性缺血性腦卒中患者，多見于中老年人，基礎(chǔ)疾病以高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最為常見。與本研究組曾報(bào)道的接受溶栓治療的缺血性腦卒中人群好發(fā)年齡及危險(xiǎn)因素分布一致【5】。

本研究中NIHSS評分中位數(shù)為2分，分值低，癥狀輕。最常見的異常項(xiàng)目是偏側(cè)肢體無力或麻木，其次是構(gòu)音障礙、中樞性面癱，意識障礙等高級皮層功能損害少見。這提示缺血灶較小或是深部白質(zhì)損害可能。這一現(xiàn)象與既往報(bào)告的DWI陰性腦梗死患者分析相一致【6】。Oppenheim等【7】研究了130例DWI陰性的急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)早期DWI假陰性率為31%，其中83%為腦干。分析其中的原因：（1）腦干因其解剖位置特殊性，周圍骨性結(jié)構(gòu)、金屬義齒等易產(chǎn)生偽影影響觀察，而腦干神經(jīng)元、神經(jīng)纖維密集，較小病灶即可產(chǎn)生臨床癥狀。（2）影像科醫(yī)生難以采集全面的臨床資料進(jìn)而有針對性的排查腦干病灶，容易漏診;而多學(xué)科查房時(shí)，影像科和神經(jīng)科醫(yī)師齊閱片則很好的彌補(bǔ)了這一點(diǎn)。

1965年傳統(tǒng)的短暫性腦缺血發(fā)作定義為突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，且排除非血管源性原因【8】。但越來越多的研究顯示，大部分TIA患者癥狀持續(xù)不超過1小時(shí)，超過1小時(shí)的患者在24h內(nèi)恢復(fù)的概率極小【9】2002年提出新的TIA定義，持續(xù)時(shí)間不超過1h，且影像學(xué)無急性腦梗死的證據(jù)8】?；诖?，本文有11例患者我們最終診斷為影像陰性的腦梗死，影像陰性考慮與溶栓治療效果良好有關(guān)。當(dāng)疑似卒中患者發(fā)病第

一時(shí)間至急診就診時(shí)，鑒于溶栓治療嚴(yán)格的時(shí)間依賴性，尤其是存在致殘性的癥狀時(shí)，應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行靜脈溶栓評估，避免因觀察癥狀是否緩解而影響溶栓治療。在2014年缺血性腦卒中診治指南中，輕型卒中或癥狀快速改善卒中視為溶栓相對禁忌【10】，這在2018年更新的急性缺血性腦卒中診治指南中保持一致【4】。相對禁忌，即權(quán)衡利弊后，仍可進(jìn)行溶栓治療。在本中.心的經(jīng)驗(yàn)是，對于表現(xiàn)為致殘性癥狀，如失語、肢體偏癱等，或ABCD2評分高的短暫性腦缺血發(fā)作患者，即使癥狀緩解快，仍推薦積極評估溶栓治療。

本研究中，所有患者完成頭顱MRI檢查的中位時(shí)間為發(fā)病后46小時(shí)，6例患者在發(fā)病1周后復(fù)查頭顱MR檢查發(fā)現(xiàn)病灶，其中4例為后循環(huán)梗死。Tehrani等【11】研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病6～48小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)病灶較小的患者近一半首次頭顱MRI-DWI掃描結(jié)果未見明顯病灶，而在72小時(shí)左右復(fù)查DWI檢查，可以大大提高病灶的檢出率。因此對于臨床高度懷疑腦梗死，尤其是定位考慮后循環(huán)腦梗死的患者，當(dāng)首次DWI掃描為陰性時(shí)，若癥狀持續(xù)，可在72小時(shí)后復(fù)查DWI掃描，則有可能發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶而明確診斷。

本文有5例患者最終發(fā)現(xiàn)了可解釋其可逆性的神經(jīng)功能缺損癥狀的疾病，與陳彬等【12】報(bào)道相似，所幸5例患者溶栓治療過程順利，未出現(xiàn)出血或過敏等其它并發(fā)癥。這一比例并不低，提示急診溶栓醫(yī)師在接診時(shí)，還應(yīng)更仔細(xì)的詢問病史查體，注意腦血管病相關(guān)疾病，如頸椎病、偏頭痛等的鑒別診斷，盡量避免此類患者的溶栓治療。

綜上所述，本研究中，在已接受溶栓治療后的DWI陰性的患者中，絕大部分仍考慮為急性缺血性腦卒中，多數(shù)為小卒中，其中后循環(huán)的小卒中容易出現(xiàn)漏診，發(fā)病72小時(shí)后復(fù)查頭顱MRI-DWI掃描可進(jìn)一步提高病灶檢出率。在急診溶栓綠色通道中，溶栓醫(yī)師在縮短DNT的同時(shí)還應(yīng)更為謹(jǐn)慎，排查非腦血管病引起的神經(jīng)功能缺損，盡可能避免此類患者接受溶栓治療。

參考文獻(xiàn)

【1】Brunser AM，Hoppe A，llanes S，et al. Accuracy ofdiffusion-weightedimaging in the diagnosis of strokein patients with suspected cerebral infarct【J】. Stroke，2013，44（4）：1169-1171.

【2】Makin SD，Doubal FN，Dennis MS，et al. Clinically Confirmed StrokeWith Negative Diffusion-Weighted Imaging Magnetic Resonance Imaging：Longitudinal Study of Clinical Outcomes ，Stroke Recurrence，and Systematic Review【J】. Stroke，2015，46（11 ）：3142-3148.

【3】Simonsen CZ，Madsen MH，Schmitz ML，et al. Sensitivity of diffusion-andperfusion-weighted imaging for diagnosing acute ischemic stroke is 97.5%【J】. Stroke，2015，46（1 ）：98-101.

【4】中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血腦卒中診治指南2018【J】.中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9 ）：666-682.

【5】潘小玲，李冰冰，程興，等.流程改進(jìn)與智能時(shí)間追蹤在急性缺血性腦卒中溶栓流程中的作用【J】.心腦血管病防治，2017，17（6）：427-431.

【6】杜萬良，張心邈，李姝雅，等.DWI陰性的急性缺血性卒中患者的臨床特點(diǎn)和原因分析【J】.中國卒中雜志，2015，8（10 ）：656-661.

【7】Oppenheim C，Stanescu R，Dormont D，et al. False-negative difusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke【J】. Ajnr Am J Neuroradiol，2000，21（8 ）：1434-1440.

【8】王擁軍.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)高級教程【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：176-182.

【9】王梅.短暫性腦缺血發(fā)作診治的臨床進(jìn)展【J】.首都食品與醫(yī)藥，2016，23（20）：17-19.

【10】中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血腦卒中診治指南2014【J】.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4 ）：246-257.

【11】Tehrani AS，Kattah JC，Mantokoudis G，et al. Small strokes causing severe vertigo：frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms【J】. Neurology ，2014，83（2）：169-173.

【12】陳彬，王瑞金，周春來，等.散發(fā)性偏癱性偏頭痛誤診為進(jìn)展性腦卒中1例【J】.神經(jīng)損傷與功能重建，2012，7（11 ）：461.

（收稿日期：2019-2-20 ）