向義桂　楊庚秀　馮家銀

【摘要】目的2型糖尿病合并冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析。方法連續(xù)納入就診于我院的2型糖尿病合并冠心病患者共125例，根據(jù)PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（MACEX包括靶血管再次血運(yùn)重建新發(fā)心力衰竭、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、非計(jì)劃再入院）情況分為預(yù)后不良組（21例）及預(yù)后良好組（104例）。收集并比較兩組患者基線資料、冠狀動(dòng)脈病變情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，同時(shí)應(yīng)用二元Logistic回歸曲線分析影響此類患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。結(jié)果預(yù)后良好組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）冰平【（5.51+2.24）%：（6.93+3.54）%，t=2.38，P=0.02及多支血管病變比例【66（63.46%）：19（90.48%），x2=5.86，P=0.02】顯著低于預(yù)后不良者，同時(shí)，多支病變患者HbA1c水平顯著高于單支血管病變者【（7.31±4.21）%：（5.16+2.21）%，t=3.40，P<0.01】，二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HbA1c、多支血管病變與2型糖尿病合并冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良密切相關(guān)，其優(yōu)勢比（ORX95%CI）分別為1.04（1.04～1.05）和1.46（0.13～16.99XP<0.05）。結(jié)論HbA1c及多支血管病變是伴發(fā)2型糖尿病的冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】冠心病;2型糖尿病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù);預(yù)后不良

中圖分類號(hào)：R578.1;R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0568-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.027

隨著生活水平的日益提高，糖尿病、高血壓及冠心病的發(fā)病率逐年升高，同時(shí)，合并多種慢性疾病的患者在臨床上越來越常見。冠心病是常見的心血管疾病，位居我國居民疾病死亡病因的首位，嚴(yán)重危害我國居民健康的同時(shí)給患者家庭及社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)【1】。有學(xué)者指出合并糖尿病的冠心病患者冠狀動(dòng)脈硬化更常見，這是由于糖代謝及脂代謝紊亂，引起心肌能量代謝障礙，造成心臟微小血管玻璃樣變，致使微動(dòng)脈狹窄、扭曲，是導(dǎo)致冠心病心肌梗死發(fā)病率高的原因之一，是冠心病的等危癥;同時(shí)有效的血運(yùn)重建，如PCI術(shù)能顯著改善冠心病的預(yù)后【1～3】。隨著介入手術(shù)的逐步開展成熟，接受PCI的冠心病患者近遠(yuǎn)期預(yù)后均得到顯著改善。王冉冉等【4】研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）預(yù)后的影響因素。本研究旨在分析125例2型糖尿病合并冠心病患者PCI術(shù)后的預(yù)后情況及危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料;連續(xù)納入2014年8月至2017年3月就診于我院的2型糖尿病合并冠心病患者共125例，

其中男62例，女63例，年齡47～84歲，平均（61.82+6.91）歲。所有患者入院后均接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），同時(shí)根據(jù)術(shù)中冠狀動(dòng)脈病變情況接受PCI。根據(jù)PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組21例及預(yù)后良好組104例;進(jìn)一步將所有患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變情況分為多支血管病變組（n=85）及單支血管病變組（n=40）。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CAG確診冠心病同時(shí)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)【5，6】。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肝腎疾病終末期患者;2）合并惡性腫瘤、消化道出血等不適宜入組的疾病;3）合并2型糖尿病所致腎臟、腦血管等靶器官并發(fā)癥;4）不能遵從醫(yī)囑規(guī)范服藥治療;5）無法耐受抗血小板等藥物治療者。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，入組及接受PCI前均簽署知情同意書。

1.2方法：入組前詳細(xì)詢問患者臨床基本特征，包括年齡、性別、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病史（包括高血壓、高.血脂、既往心肌梗死病史）;所有患者入院后第2天晨起抽取空腹靜脈血進(jìn)行血液學(xué)指標(biāo)檢測，提取并分析包括高密度膽固醇（HDL）、低密度膽固醇（LDL）總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）、肌酐（Cr）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平;所有患者術(shù)前均接受心臟彩色超聲檢查，記錄患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）;記錄兩組患者PCI術(shù)中所見，包括病變血管情況、植入支架內(nèi)徑、人均植入支架數(shù)目、植入支架總長度及支架植入比率等情況。

1.3隨訪：通過電話、門診等方式規(guī)律隨訪所有患者出院后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)主要不良心血管事件（MACE）（包括靶血管再次血運(yùn)重建、新發(fā)心力衰竭、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、非計(jì)劃再入院）;同時(shí)6個(gè)月時(shí)所有患者行心臟超聲檢查，記錄LVEF。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，其中連續(xù)變化的計(jì)量資料以（x±s形式表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)，資料以百分比或率的形式表示，組間比較采用γ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床基線資料比較：見表1。

2.2兩組患者PCI術(shù)中資料：見表2。

2.3HbA1c與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)目：單因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者HbA1c水平及多支血管病變比例顯著高于預(yù)后良好組，我們進(jìn)一步將所有患者根據(jù)冠脈病變情況分為多支血管病變組（n=85）及單支血管病變組（n=40），比較發(fā)現(xiàn)，A組患者HbA1c水平顯著高于B組【（7.31±4.21）%：（5.16+2.21）%，t=3.40，P<0.01】。

2.4Logistic回歸分析影響患者PCI后預(yù)后不良的危

險(xiǎn)因素：HbA1c及多支血管病變?yōu)樽宰兞?，進(jìn)一步通過Logistic回歸分析HbA1c及多支血管病變對預(yù)后的影響，見表3。

3討論

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，在臨床上常常用來反映出2～3個(gè)月左右血糖控制情況，使得臨床醫(yī)師對患者近期血糖水平有更為準(zhǔn)確的了解，我們發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組HbA1c顯著高于預(yù)后良好組，與既往研究結(jié)果一致【7】。血糖控制較差的患者冠狀動(dòng)脈病變往往越嚴(yán)重，這是因?yàn)槌掷m(xù)的高血糖水平可損傷患者血管內(nèi)皮，增加血小板活性，使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，氧自由基顯著增多【7】。此外預(yù)后不良組患者及多支血管病變比例顯著高于預(yù)后良好者，心肌缺血范圍及程度往往與冠狀動(dòng)脈血管病變程度呈正.相關(guān)，其預(yù)后較冠狀動(dòng)脈病變輕者差，同時(shí)二元Lo-gistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)了多支血管病變是伴發(fā)2型糖尿病的冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由于糖尿病合并冠心病的患者冠狀動(dòng)脈2支和3支病變發(fā)生率較高，且成年糖尿病患者比非糖尿病患者存在更嚴(yán)重或更彌漫的冠狀動(dòng)脈病變【8，9】。國內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)密切相關(guān)【10】，這與本研究結(jié)果一致。與既往研究具有一致性，HbA1c每升高1%，心血管事件的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增加18%【10】。Selvin等1】研究發(fā)現(xiàn)，這可能是由于高水平的HbA1c患者處于高血糖狀態(tài)，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展;同時(shí)高血糖從兩方面導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，表現(xiàn)在一方面增加內(nèi)皮素的釋放，減少了具備調(diào)節(jié)血管舒張及收縮作用的一氧化氮、前列環(huán)素的釋放，減弱血管舒縮能力的同時(shí)葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降;最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，進(jìn)而影響冠心病患者預(yù)后。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)HbA1c及多支血管病變是伴發(fā)2型糖尿病的冠心病PCI后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療中積極干預(yù)如有效控制血糖，根據(jù)血管病變情況選擇合適的血運(yùn)重建方式對于此類患者的預(yù)后意義重大，當(dāng)然，本研究由于是單中心研究，納入樣本量較小、預(yù)后隨訪觀察時(shí)間短等局限性，尚需多中心大樣本、長時(shí)間臨床試驗(yàn)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

【1】劉如，許晶晶，姜琳，等.冠心病三支病變不良預(yù)后患者臨床特點(diǎn)與治療策略分析【J】.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，46（6）：673-679.

【2】陳哲林，李春蘭，游衛(wèi)華.冠心病合并2型糖尿病患者臨床及冠脈病變特點(diǎn)【J】.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008 ，24（13 ）：2245-2246.

【3】孫玉芹，韓海玲，宋文剛，等.冠心病合并2型糖尿病患者脂代謝與冠脈病變相關(guān)性研究【J】.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（11 ）：1788-1790.

【4】王冉冉，張英俊.冠心病高危因素對PCI術(shù)的影響及預(yù)后效果研究【J】.海南醫(yī)學(xué)，2017，28（18 ）：2941-2945.

【5】吳舒窈，劉艷，宋倩.冠心病發(fā)病及預(yù)后的影響因素研究【J】.中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（29 ）：3562-3570.

【6】李鑫，王鎂，佟口等.2型糖尿病合并代謝性炎癥綜合征的危險(xiǎn)因素研究【J】.中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（31 ）：3823-3826.

【7】閆雅芳，王智培，趙志杰. HbA1c對冠心病合并2型糖尿病患者冠脈病變的影響【J】.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（3 ）：222-225.

【8】Goraya TY，Leibson CL，Palumbo PJ，et al. Coronary atherosclerosis indiabetes mellitus：a population-based autopsy study【J】. J Am Coll Cardiol，2002，40（5 ）：946-953.

【9】陳-天，江時(shí)森，劉挺松，等.對中澳兩國冠心病合并2型糖尿病人群冠脈病變的調(diào)查【J】.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（9 ）：1507-1508.【10范泉，郭文怡，賈國良.冠心病患者糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性【J】.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（8 ）：698-700.

【11】JSelvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al. Meta-analysis：glycosy-

lated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus【J】. AnnInterm Med ，2004，141（6）：421-431.

（收稿日期：2019-1-17）