趙博 梁飛 王燕 崔挪

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 河南南陽(yáng)473000

心臟瓣膜病是指肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的瓣膜因先天性畸形、粘液變性、風(fēng)濕熱、缺血性壞死、退行性改變等出現(xiàn)病變，影響血液循環(huán)，從而導(dǎo)致心功能異常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重危害患者生命安全[1，2]。目前外科心臟瓣膜置換術(shù)是臨床主要治療 心臟瓣膜病手段，在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)其生存時(shí)間，其中生物瓣膜和機(jī)械瓣膜是常用的置換假體，但臨床對(duì)兩種方式療效仍存在較大爭(zhēng)議[3，4]。鑒于此，本研究選取我院收治的96例老年心臟瓣膜病患者為研究對(duì)象，分組行生物瓣膜置換術(shù)和機(jī)械瓣膜置換術(shù)，進(jìn)一步探求兩種術(shù)式在老年心臟瓣膜病的應(yīng)用效果及安全性，旨在為臨床治療疾病提供依據(jù)和方法。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年9月我院收治的老年心臟瓣膜病患者96例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)抽簽法將其分為兩組，各48例。觀察組中男26例，女22例；年齡65～81歲，平均年齡（72.85±3.03）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)6例；心臟瓣膜病類型：退行性心臟瓣膜病10例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病20例，心內(nèi)膜炎5例，先天性心臟瓣膜病13例。對(duì)照組中男25例，女23例；年齡65-82歲，平均年齡（72.90±3.05）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)4例；心臟瓣膜病類型：退行性心臟瓣膜病11例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病21例，心內(nèi)膜炎4例，先天性心臟瓣膜病12例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖確診為心臟瓣膜??；年齡≥65歲；患者及其家屬了解研究目的、內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)；無(wú)凝血功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并凝血功能障礙；合并腎臟功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組術(shù)前口服丹參（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20055235），肌內(nèi)注射磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054352），對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭者予以予呋塞米（吉林省德商藥業(yè)股份有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H22023882）口服治療等補(bǔ)鉀、強(qiáng)心、利尿等藥物治療，對(duì)照組采用機(jī)械瓣膜置換術(shù)：全身麻醉后，于胸骨正中處做一切口，縱劈胸骨行冷灌插管引流及升主動(dòng)脈插管，逆行灌注4:1晶/血心臟停搏液，冰鹽水置入心包腔內(nèi)降溫作心肌保護(hù)，隨后從左心房置引流管減壓。選擇右心房-房間隔徑路行二尖瓣置換，選擇主動(dòng)脈根部橫切口進(jìn)入左心房行主動(dòng)脈瓣置換，檢查二尖瓣并清除血栓后，將病變膜瓣切除，選取GK-2 瓣、ATS瓣、Carbomedics瓣等機(jī)械膜瓣進(jìn)行置換，采用間斷縫合法，明確心臟復(fù)跳后，逐層關(guān)閉腹腔。觀察組采用生物瓣膜置換術(shù)：手術(shù)操作方式與對(duì)照組一致，術(shù)中將機(jī)械膜瓣替換為生物膜瓣。兩組術(shù)后均使用排痰機(jī)性呼吸道管理，密切關(guān)注臨床體征及癥狀變化情況，予以華法林鈉片抗凝治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，評(píng)估兩組臨床療效：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，心功能提升≥2級(jí)；有效：臨床體征、癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀及心功能無(wú)明顯改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。于手術(shù)前、手術(shù)3個(gè)月后兩組患者均行多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖檢查，記錄兩組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心房?jī)?nèi)徑（LA）等心功能指標(biāo)；記錄兩組隨訪期間血栓栓塞、心內(nèi)膜炎、瓣周漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對(duì)照組治療總有效率為75.00%（36/48），其中顯效26例，有效10例，無(wú)效12例；觀察組治療總有效率為93.75%（45/48），其中顯效37例，有效8例，無(wú)效3例，組間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.400，P=0.011）。

2.2 心功能 見(jiàn)表1

表1 手術(shù)前、后兩組心功能對(duì)比（）

表1 手術(shù)前、后兩組心功能對(duì)比（）

注：*與本組術(shù)前相比，t對(duì)照組=9.637，12.564，11.864，t觀察組=10.776，13.772，13.763，P均=0.000

組別 LVEDD（mm） LVEF（%） LA（mm）手術(shù)前 手術(shù)3個(gè)月后 手術(shù)前 手術(shù)3個(gè)月后 手術(shù)前 手術(shù)3個(gè)月后對(duì)照組（n=48） 62．56±6．14 51．26±5．32＊ 51．62±4．32 64．26±5．47＊ 42．30±5．14 31．03±4．11＊觀察組（n=48） 62．54±6．12 50．02±5．24＊ 51．65±4．31 65．26±5．32＊ 42．27±5．11 30．25±3．24＊t 0．016 1．151 0．034 0．908 0．029 1．033 P 0．987 0．253 0．973 0．366 0．977 0．305

2.3 并發(fā)癥 見(jiàn)表2

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比n（%）

3 討論

心臟瓣膜病是由多種原因造成的心臟膜瓣損傷，是臨床一種不可逆轉(zhuǎn)病變，近年來(lái)隨著人口老齡化加劇，該病的患病率逐漸增加，患者若未及時(shí)接受治療，隨著時(shí)間的推移，病情不斷加重，導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)心力衰竭、心肌擴(kuò)大等心血管疾病，嚴(yán)重危害患者生命安全，因此及時(shí)給予患者有效的治療具有重要意義[5，6]。

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療疾病的首選方案，其中生物瓣膜與機(jī)械瓣膜是臨床常用的兩種類型[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后心功能均明顯改善，但組間相比無(wú)明顯差異，結(jié)果提示，兩種手術(shù)類型均可有效改善患者心功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，結(jié)果提示，相較于機(jī)械瓣膜置換術(shù)，生物瓣膜置換術(shù)治療老年心臟瓣膜病效果顯著，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預(yù)后。分析原因在于機(jī)械瓣膜具有良好的耐用性，但其組織相容性較差，術(shù)中易引起心律失常等不良事件，影響手術(shù)療效，且術(shù)后需長(zhǎng)期接受抗凝治療。相關(guān)研究表明，機(jī)械瓣膜置換術(shù)術(shù)后75%的并發(fā)癥與抗凝有關(guān)。若術(shù)后抗凝過(guò)量，可增加出血發(fā)生率[8，9]；若抗凝不足，可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞和血栓形成，從而影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后效果。生物瓣膜參照人體半月瓣的結(jié)構(gòu)原理，采用生物薄膜制成三個(gè)瓣葉，其結(jié)構(gòu)原理更為接近人體心臟膜瓣，且制作膜瓣的材料較為柔軟，具有良好的血液相容性及血流動(dòng)力學(xué)性能，術(shù)后僅需接受短期的抗凝治療，有效減少因抗凝引起的血栓形成、出血等并發(fā)癥發(fā)生，從而提高臨床療效[10]。此外，術(shù)中以維持患者所需血氧供，從而降低心律失常等不良事件發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[11]。故臨床可將生物瓣膜作為臨床治療老年心臟瓣膜病一種理想治療方式，但術(shù)中因根據(jù)患者實(shí)際情況制定相應(yīng)的手術(shù)方案，仔細(xì)設(shè)計(jì)生物膜瓣擺放角度，避免瓣腳壓迫心臟后壁，預(yù)防因此造成摩擦或者擠壓而導(dǎo)致的心臟破裂，同時(shí)膜瓣型號(hào)不易過(guò)大，避免影響心臟射血[12]；此外，由于老年患者身體較差，術(shù)后需重視呼吸機(jī)、抗生素等使用，從而減少術(shù)中心律失常等不良事件發(fā)生，從而提高手術(shù)療效。

綜上所述，生物瓣膜與機(jī)械瓣膜置換術(shù)均可有效改善老年心臟瓣膜病患者心功能，相較于機(jī)械瓣膜置換術(shù)，生物瓣膜置換術(shù)療效更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率少，安全性較高。