韓向榮

（河南省安陽市第六人民醫(yī)院骨科，河南 安陽 455000）

脊髓型頸椎病（Cervical spondylotic myelopathy,CSM）是常見的頸椎病類型，約占10%～15%。前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)與椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpeetomy and fusion，ACCF)均是治療CSM的常見術(shù)式。本研究對(duì)比不同長(zhǎng)度前路鋼板固定在ACDF聯(lián)合ACCF手術(shù)治療CSM的效果及對(duì)術(shù)后吞咽功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014-02-2017-02于我院治療的88例多節(jié)段CSM（連續(xù)3節(jié)段）患者，均采用ACDF聯(lián)合ACCF治療。根據(jù)前路鋼板長(zhǎng)短不同，設(shè)為短板組（40例）與長(zhǎng)板組（48例），隨訪6個(gè)月。短板組中，男24例，女17例，年齡48～76歲，平均（56.76±4.34）歲；病變節(jié)段：C3-C618例，C4-C722例；長(zhǎng)板組中，男26例，女22例，年齡48～74歲，平均（55.96±6.07） 歲；病變節(jié)段：C3-C620例，C4-C728例。組間性別、年齡、病變節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾及全身麻醉。選擇頸前右側(cè)橫切口，完全顯露病變椎體，隨后進(jìn)行椎間盤切除以及椎體次全切除，參照文獻(xiàn)[5]。進(jìn)行減壓治療，將發(fā)生退性病變的椎間盤纖維環(huán)、椎體后緣骨贅、外突髓核組織以及后縱韌帶切除。對(duì)病變節(jié)段的椎間隙上、下緣終板軟骨進(jìn)行仔細(xì)刮除，采用Caspar撐開器適當(dāng)撐開，置入規(guī)格適宜的鈦網(wǎng)或椎間融合器。當(dāng)外突髓核組織或椎體后緣骨贅體積較大時(shí)，或者椎間隙狹窄程度嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)行椎體次全切除術(shù)。ACCF術(shù)后，短板組患者使用短頸椎前路鋼板固定，鋼板只跨越鈦網(wǎng)，于臨近上、下位椎體固定（圖1a），隨后在余下1個(gè)水平進(jìn)行椎間盤切除術(shù)，將適當(dāng)規(guī)格的頸椎椎間融合器植入。長(zhǎng)板組使用長(zhǎng)頸椎前路鋼板固定，在完成ACCF與ACDF后取1塊圖1b所示的長(zhǎng)頸椎前路鋼板，鋼板跨越椎間融合器與鈦網(wǎng)，于臨近上、下位椎體固定（圖1 b）。兩組患者椎間融合器與及鈦網(wǎng)均采用自體碎骨粒填塞。清洗切口后逐層關(guān)閉，術(shù)后常規(guī)引流并行抗感染治療。

圖1 長(zhǎng)、短鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

1.3 觀察指標(biāo)

JOA評(píng)分：17分制，分?jǐn)?shù)越高提示頸椎功能越良好；VAS評(píng)分：患者根據(jù)疼痛感受于10 cm長(zhǎng)線段做標(biāo)記，0 cm表示無疼痛，10 cm表示疼痛難以忍受；手術(shù)前后通過X線片測(cè)量頸椎曲度；DSQ 評(píng)分[1]：術(shù)前、術(shù)后 1 月、3 月、6月評(píng)價(jià)，分值越高吞咽功能越優(yōu)；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料均以百分比“%”表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后頸椎曲度、疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療前后功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，*表示P<0.05

JOA評(píng)分短板組（n=40）組別 時(shí)間 頸椎曲度(°)疼痛VAS評(píng)分治療前 9.45±1.21 5.21±0.34 9.51±0.34治療后 16.29±1.44*1.14±0.14*13.23±0.65*長(zhǎng)板組(n=48)治療前 9.47±1.24 5.23±0.32 9.44±0.35治療后 16.39±1.56*1.12±0.24*13.430.70*

2.3 兩組DSQ評(píng)分比較

兩組術(shù)后1、3個(gè)月的DSQ評(píng)分均顯著升高，但短板組顯著低于長(zhǎng)板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組DSQ評(píng)分比較（±s）

表2 兩組DSQ評(píng)分比較（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1月短板組 40 9.34±0.23 6.34±0.45長(zhǎng)板組 48 9.37±0.26 5.67±0.56 t 0.568 6.100 P 0.572 ＜0.001術(shù)后3月7.89±0.34 6.78±0.32 15.749＜0.001術(shù)后6月9.21±0.43 9.17±0.39 0.457 0.649

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

短板組發(fā)生硬膜外血腫1例，腦脊液漏1例，鈦網(wǎng)下沉1，切口感染2例，總發(fā)生率為12.50%；長(zhǎng)板組分別發(fā)生3例、2例、0例和2例，總發(fā)生率為14.58%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

咽喉部肌肉大多由舌下神經(jīng)以及迷走神經(jīng)支配，頸前路手術(shù)操作可能出現(xiàn)對(duì)上述神經(jīng)造成過度牽拉損傷，會(huì)對(duì)患者術(shù)后短期吞咽功能造成影響。有報(bào)道稱[2]，頸椎前路融合術(shù)后發(fā)生一過性吞咽困高達(dá)80%，但部分患者持續(xù)時(shí)間較短或情況不嚴(yán)重多被忽視。本研究通過DSQ量表評(píng)分對(duì)吞咽功能進(jìn)行量化，顯示兩組患者術(shù)后DSQ評(píng)分均顯著降低（P<0.05），表明前路手術(shù)均對(duì)患者吞咽功能造成明顯的損害。頸前路手術(shù)造成的吞咽功能損害是其無法忽視的問題，吞咽過程的任一階段因頸椎手術(shù)影響均有出現(xiàn)吞咽困難癥狀的可能[3]。而報(bào)道認(rèn)為，頸椎前路手術(shù)對(duì)吞咽功能的影響主要集中在咽喉期后兩個(gè)部分，而對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病尤其是C3-C6節(jié)段更靠前的患者而言，對(duì)吞咽功能的影響甚至是難以避免的[4]。椎前路鋼板固定于頸椎椎體前方，由于其必須的厚度與長(zhǎng)度使其占有一定的空間，對(duì)咽喉部吞咽相關(guān)神經(jīng)的長(zhǎng)期刺激對(duì)吞咽功能造成損害。因此在相同厚度的鋼板基礎(chǔ)上，減少其長(zhǎng)度在理論上能夠降低固定物對(duì)吞咽功能的損害。本研究中，短板組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的DSQ評(píng)分均顯著低于長(zhǎng)板組（P<0.05），表明短鋼板能有效減少對(duì)吞咽功能的損害，這與易難等[5]報(bào)道短鋼板對(duì)咽喉部周圍神經(jīng)、血管等軟組織刺激小于長(zhǎng)鋼板的觀點(diǎn)相一致。