李威，張斌，何偉

(何氏眼科醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110034)

圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張為特征，引起角膜中央部向前突出，并產(chǎn)生不規(guī)則近視散光，導(dǎo)致不同視力損害的角膜變性疾病，雙眼可先后發(fā)病[1]。對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響十分顯著。硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeable，RGP)具有很好的光學(xué)矯正優(yōu)勢(shì)，是圓錐角膜目前最常用的非手術(shù)治療方法，約為90%[2]。其中約50%的患者產(chǎn)生相關(guān)性干眼癥狀[3-4]，是造成患者不滿意的常見(jiàn)原因。本研究擬使用玻璃酸鈉滴眼液對(duì)患者的干眼進(jìn)行臨床治療，以評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年1月至2017年5月來(lái)沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院就診，長(zhǎng)期佩戴RGP并確診為干眼的圓錐角膜患者，共90例180眼，男性36例，女性54例，入選標(biāo)準(zhǔn)：輕、中度圓錐角膜患者，角膜曲率低于50.0，無(wú)其他眼部疾病史和手術(shù)史，無(wú)配戴禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重圓錐角膜無(wú)法佩戴RGP；RGP佩戴不合適，需要調(diào)整RGP參數(shù)；角膜曲率高于50.0，RGP佩戴過(guò)緊，嚴(yán)重影響眼表淚膜狀態(tài)等影響檢查結(jié)果的患者。所有患者隨機(jī)分為3組，每組30例60眼?；拘畔⒉町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)何氏眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組患者基本情況Table 1 Baseline data of all patients

1.2 方法

一名驗(yàn)配醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)的RGP驗(yàn)配。A組使用1 g/L玻璃酸鈉，1滴/次，4次/d；B組使用舒潤(rùn)液，1滴/次，4次/d；C組在使用舒潤(rùn)液10 min后再使用1 g/L玻璃酸鈉滴眼液(1滴/次，4次/d)。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

用藥前1 d與用藥后第1，2，4周時(shí)，由專人對(duì)受試者進(jìn)行臨床信息采集[包括眼部主觀癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、Schirmer I試驗(yàn)(Schirmer I test，SIT)、角膜熒光染色評(píng)分檢查]。各檢查具體方法按照劉祖國(guó)[7]對(duì)干眼的檢查及評(píng)分方法。本試驗(yàn)采用的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)為我國(guó)2013年版干眼專家共識(shí)[6]。上述檢查均由專人在每日早晨8～10點(diǎn)檢查，患者當(dāng)日檢查前未佩戴RGP，且未使用任何滴眼液，檢查前1 d RGP佩戴及眼藥使用正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。各組內(nèi)相同測(cè)評(píng)項(xiàng)目治療前后效果，評(píng)價(jià)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量結(jié)果，采用單因素方差分析。各組間治療前、后效果的變化采用方差分析。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主觀癥狀療效比較

在治療前1 d，組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.801)；治療1周時(shí)，3組主觀癥狀評(píng)分，較治療前均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)。A，B兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組與A，B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2及4周后，3組主觀癥狀均較治療前有好轉(zhuǎn)，但各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2 BUT療效比較

治療前1 d檢查結(jié)果顯示：3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.873)。治療1周后，3組的結(jié)果與治療前1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；比較各組內(nèi)在不同時(shí)間點(diǎn)的，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

2.3 SIT療效比較

治療前檢查結(jié)果顯示：3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.936)。在治療1周時(shí)，3組SIT檢查結(jié)果與治療前1 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組P=0.053，B組P=0.058，C組P=0.063)。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；比較各組內(nèi)在不同時(shí)間點(diǎn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

2.4 角膜熒光素染色療效比較

治療前1 d檢查結(jié)果顯示：3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.982)。在治療1周時(shí)，各組的檢查結(jié)果均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)。組間比較，A，B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且A組結(jié)果優(yōu)于B組。B，C組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且C組結(jié)果優(yōu)于B組。A，C組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2及4周后，3組結(jié)果都有好轉(zhuǎn)，但各組內(nèi)的結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表5)。

表2 主觀癥狀的情況Table 2 Subjective symptoms

表3 BUT的評(píng)定情況Table 3 Evaluation of BUT

表4 SIT的評(píng)定情況Table 4 Evaluation of SIT

表5 角膜熒光素染色的評(píng)定情況Table 5 Evaluation of corneal fluorescent staining

3 討論

RGP是隱形眼鏡中的一種特殊種類，沒(méi)有常規(guī)框架眼鏡的光學(xué)上的缺陷，這種技術(shù)基本上不受眼睛的屈光度和屈光參差的影響，可以引起相對(duì)更小的像差，在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)更加清晰的像[8]。RGP鏡片設(shè)計(jì)的特殊性，以及鏡片下淚液層的靜水壓和膜壓力，同時(shí)作用于淚液使角膜弧度變平坦[9]，可以提供一個(gè)新的、更加規(guī)則的光學(xué)前表面，得到良好的視力。因此配戴RGP成為手術(shù)治療前安全、理想的矯正治療方法[10-11]，并越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可和重視。

研究[12-13]表明：長(zhǎng)期佩戴RGP可導(dǎo)致角膜上皮損傷，還可引起角膜前表面形態(tài)和不規(guī)則性的改變,引起淚液脂質(zhì)變薄，導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降，引起干眼，但對(duì)淚液的基礎(chǔ)分泌沒(méi)有明顯的影響[13]。還有研究[14]發(fā)現(xiàn)：RGP還可導(dǎo)致淚液滲透壓的增加，主要是由于鏡片在眼表的相對(duì)移動(dòng)，對(duì)淚膜造成破壞，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)加快，引起干眼。長(zhǎng)期角膜接觸鏡的機(jī)械性刺激，可以導(dǎo)致角膜知覺(jué)減退，以及角膜神經(jīng)末梢受損等一系列的問(wèn)題，導(dǎo)致淚液分泌量的下降，及淚膜穩(wěn)定性的下降，從而出現(xiàn)干眼癥狀[15]。本研究結(jié)果表明：戴鏡治療前和治療后各組患者的基礎(chǔ)淚液分泌檢查結(jié)果并沒(méi)有明顯的改變，但淚膜穩(wěn)定性卻得到了有效的改善，結(jié)論和前者相同，但與Moon等[16]的試驗(yàn)結(jié)果不同，具體原因需進(jìn)一步驗(yàn)證。

Choy等[17]研究提示：舒潤(rùn)液中的一些主要成分可以增加細(xì)胞的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)于角膜暴露的初期，壞死細(xì)胞等級(jí)的增加，以及在濃度較低的稀釋液中，暴露時(shí)間延長(zhǎng)的細(xì)胞活性降低。本研究發(fā)現(xiàn)：使用舒潤(rùn)液治療的患者，干眼的主觀癥狀及各項(xiàng)檢查檢查結(jié)果較治療前均有明顯的改善，但在角膜熒光素染色的檢查結(jié)果上，效果要差于玻璃酸鈉滴眼液組。本研究結(jié)果提示在改善干眼的癥狀和角膜熒光染色的作用上C組要優(yōu)于B組。結(jié)論也符合上述的論斷。

玻璃酸鈉具有非牛頓流體的特性，生物相容性良好[18]，黏彈性較高，且不影響正常的瞬目運(yùn)動(dòng)，對(duì)眼表有非常好的潤(rùn)滑和保護(hù)作用[19]。1 g/L玻璃酸鈉滴眼液(不含防腐劑)中含有多種有效成分，可以用于補(bǔ)充淚液、穩(wěn)定淚膜，緩解干眼的癥狀[20]。而其中最主要的成份是透明質(zhì)酸鈉，它是一種線性黏多糖，通過(guò)其羧基和極性基團(tuán)吸附水分的作用，從而延長(zhǎng)淚膜的破裂時(shí)間，增加淚膜的厚度[21]，改善干眼的情況。大多數(shù)的人工淚液中都含有防腐劑等成分，可以引起眼表的毒性反應(yīng)[22-24]，影響淚膜的穩(wěn)定性。余芬芬等[25]研究表明：在防腐劑致眼表上皮細(xì)胞毒性損傷的治療中，玻璃酸鈉可以起到很好的保護(hù)作用。不含防腐劑的1 g/L玻璃酸鈉滴眼液對(duì)眼表上皮細(xì)胞沒(méi)有毒性作用，可以更好地保護(hù)眼表上皮細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)：在使用玻璃酸鈉滴眼液治療后，患者干眼的主觀癥狀、BUT、SIT及角膜熒光染色檢查結(jié)果都有非常明顯改善，也得出了相同的結(jié)果。另外還有研究[26-27]指出氧化損傷也是防腐劑導(dǎo)致眼表上皮損傷的重要原因；玻璃酸鈉還有部分抗氧化作用，在一定程度上能減少防腐劑所導(dǎo)致的毒性作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉和舒潤(rùn)液聯(lián)合使用時(shí)的角膜熒光素染色檢查結(jié)果要好于單純使用舒潤(rùn)液，也于上述論斷一致。

綜上，1 g/L玻璃酸鈉眼液(不含防腐劑)可以改善淚液的質(zhì)量，在RGP配戴過(guò)程中可以穩(wěn)定淚膜狀態(tài)，保護(hù)角膜上皮細(xì)胞，能夠促進(jìn)修復(fù)損傷的角膜上皮細(xì)胞，改善RGP相關(guān)干眼。但本研究對(duì)玻璃酸鈉作用的觀察時(shí)間有限僅有4周，需進(jìn)一步觀察其長(zhǎng)期療效。