孫秋萍，王志中，朱小麗，李文靜，周興玲，陳媛媛

(解放軍第474醫(yī)院 1.全軍眼科中心；2.中醫(yī)康復(fù)理療科，烏魯木齊 830013)

角膜移植是一種常見的治療各種角膜疾病的手術(shù)方式之一，手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成一定的身心影響[1]。研究[2-3]顯示角膜移植患者回家后會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康問題，仍然有很高的健康照護(hù)需求。延伸護(hù)理是常規(guī)醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)的延續(xù)，即在出院后通過電話回訪、門診定期隨訪、微信留言等多種方式給予患者多項(xiàng)延伸服務(wù)，其對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)、預(yù)防及后期患者的生存質(zhì)量的改善均有積極的意義，是醫(yī)院面向社會(huì)積極有效的服務(wù)方式[4-6]。因此，角膜移植術(shù)后做好相應(yīng)的護(hù)理回訪工作，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)從患者住院延伸至家庭是十分必要的[7-8]。本文旨在探討延伸護(hù)理干預(yù)對(duì)角膜移植患者術(shù)后療效的影響，以便更好地指導(dǎo)角膜移植術(shù)后的臨床護(hù)理干預(yù)工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2013年1至2016年12月在解放軍第474醫(yī)院眼科做角膜移植術(shù)后出院的71例患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組(n=36)和延伸護(hù)理組(n=35)，常規(guī)護(hù)理組于患者出院后在前2個(gè)月每周回訪1次，以后每個(gè)月回訪1次，連續(xù)2年；延伸護(hù)理組由角膜移植教育小組于患者出院后前2個(gè)月每周回訪1次，以后每個(gè)月回訪1次，連續(xù)2年，第3年每3個(gè)月回訪1次，由角膜移植教育小組進(jìn)行3年回訪護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 回訪成員

為角膜移植患者住院期間的責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，對(duì)患者病情全面了解，便于對(duì)患者進(jìn)行延伸護(hù)理回訪和指導(dǎo)。

1.2.2 回訪內(nèi)容

角膜移植患者視力、用藥、排異反應(yīng)、門診隨訪及相關(guān)健康知識(shí)、心理問題。

護(hù)理回訪工作的具體實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)涉及到角膜移植出院患者及家屬的回訪及指導(dǎo)。

1.3 角膜移植患者的回訪

1.3.1 設(shè)計(jì)制定

角膜移植患者及家屬的回訪登記表和評(píng)價(jià)表，設(shè)計(jì)建立電子病例檔案，方便查閱及資料數(shù)據(jù)的整理和收集。建立角膜移植個(gè)人檔案，包括個(gè)人史、文化程度、角膜移植時(shí)間及回訪時(shí)間等。重要病史情況，以表格式表示。治療用藥情況等。評(píng)估患者的遵醫(yī)行為，評(píng)估患者的非藥物治療情況等。設(shè)計(jì)并對(duì)角膜移植患者進(jìn)行問卷調(diào)查，每季度做1次調(diào)查，對(duì)低條目的項(xiàng)目及時(shí)整改并繼續(xù)追蹤持續(xù)改進(jìn)。

1.4 回訪制度

1.4.1 制定護(hù)理回訪流程

對(duì)角膜移植患者出院后1周進(jìn)行首次電話回訪，常規(guī)護(hù)理組于患者出院后在前2個(gè)月每周回訪1次，以后每個(gè)月回訪1次，連續(xù)2年，滿3年回訪1次；延伸護(hù)理組由角膜移植教育小組于患者出院后前2個(gè)月每周回訪1次，以后每個(gè)月回訪1次，連續(xù)2年，第3年每3個(gè)月回訪1次，每季度進(jìn)行1次滿意度回訪。

1.4.2 回訪的形式

電話回訪、短信和微信平臺(tái)、門診隨訪等多種形式。

1.4.3 滿意度調(diào)查

每季度進(jìn)行1次滿意度調(diào)查。征詢患者及家屬的意見和建議以便改進(jìn)工作。對(duì)于回訪時(shí)出現(xiàn)的低條目項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行討論整改以滿足患者及家屬的不同需求。

1.4.4 制定健康教育手冊(cè)

制定多種類型的健康教育手冊(cè)、手冊(cè)內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂發(fā)放給患者及家屬。

1.5 評(píng)價(jià)方法

1.5.1 評(píng)價(jià)工具

采用APGAR家庭功能評(píng)估表、生活質(zhì)量評(píng)定量表SF-36，分別對(duì)干預(yù)前后2組患者的家庭功能、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。APGAR家庭功能評(píng)估表由5個(gè)項(xiàng)目組成，分別為家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度，分為3級(jí)評(píng)分，通常以7～10分定義為家庭應(yīng)對(duì)無障礙，4～6分定義為中度家庭應(yīng)對(duì)障礙，0～3分為重度家庭應(yīng)對(duì)障礙，即分值越高，家庭應(yīng)對(duì)能力越好；SF-36被廣泛應(yīng)用于生命質(zhì)量測(cè)定、疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估，從軀體和精神兩方面對(duì)患者展開問卷調(diào)查，分?jǐn)?shù)越高，生命質(zhì)量越高、疾病負(fù)擔(dān)越小。

1.5.2 遵醫(yī)行為

結(jié)合臨床，自行設(shè)計(jì)院外角膜移植術(shù)后患者遵醫(yī)行為調(diào)查表，內(nèi)容包括按醫(yī)囑服藥、定期復(fù)診2個(gè)方面，根據(jù)患者的記錄將結(jié)果分為遵醫(yī)行為依從性達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究開始納入共計(jì)84例患者，研究期間有13例失訪(延伸護(hù)理組7例，常規(guī)護(hù)理組6例)，最終共納入71例患者，其中男34例，女37例。各組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data

2.2 2組矯正視力在不同時(shí)間點(diǎn)變化

分別記錄角膜移植患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2年、術(shù)后3年的平均矯正視力變化，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前兩組患者視力均低于0.1，隨著時(shí)間變化，兩組患者視力均不斷提高，但是直至術(shù)后3年兩組均無矯正視力≥1.0的患者，分別對(duì)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者視力恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2年和術(shù)后3年延伸護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 2組患者矯正視力在不同時(shí)間點(diǎn)變化比較Table 2 Comparison of the change of corrected visual acuity between two groups at different time points

2.3 2組護(hù)理前后各項(xiàng)量表評(píng)分比較

在3年的護(hù)理隨訪過程中，2組護(hù)理前家庭功能與生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；延伸護(hù)理組家庭功能與生活在質(zhì)量評(píng)分護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而常規(guī)護(hù)理組2項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組前后評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

2.4 2組遵醫(yī)行為比較

延伸護(hù)理組在遵醫(yī)囑服藥與定期復(fù)診方面明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

延伸護(hù)理組在并發(fā)癥發(fā)生率方面顯著少于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05，表5)。

表3 2組各項(xiàng)量表評(píng)分比較(±s)Table 3 Comparison of scale scores between two groups(±s)

表3 2組各項(xiàng)量表評(píng)分比較(±s)Table 3 Comparison of scale scores between two groups(±s)

?

表4 2組在遵醫(yī)囑行為方面比較Table 4 Comparison of the compliance of prescribed behavior between two groups

表5 2組在術(shù)后并發(fā)癥方面比較Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups

3 討論

延伸護(hù)理與常規(guī)護(hù)理2組在角膜移植手術(shù)后較術(shù)前視力均明顯改善，而術(shù)后1周、2年及3年各時(shí)間點(diǎn)視力檢測(cè)無明顯差別，表明術(shù)后的視力會(huì)維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，不會(huì)隨著不同護(hù)理模式服務(wù)而得到進(jìn)一步改善。但同時(shí)研究[9]表明：延伸護(hù)理有著更多的人文關(guān)懷，患者的歸屬感與安全感會(huì)得到相應(yīng)的滿足，患者主動(dòng)按醫(yī)囑服藥和定期復(fù)診的意愿增強(qiáng)，可以為患者提供更多的術(shù)后檢查機(jī)會(huì)與意外情況的處理，一定程度上提高了患者的家庭功能與生活質(zhì)量。

延伸護(hù)理有利于提高患者的遵醫(yī)行為和依從性。當(dāng)患者出院后，隨著時(shí)間的推移對(duì)健康教育的內(nèi)容逐漸淡忘，而延伸護(hù)理回訪能維持患者對(duì)治療的依從性及遵醫(yī)行為，可以督促患者按時(shí)服藥，點(diǎn)眼藥水，隨時(shí)為患者解決問題[10-11]。本研究通過對(duì)角膜移植患者實(shí)施延伸護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示：按醫(yī)囑服藥與定期復(fù)診2項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均有顯著改變，表明延伸護(hù)理能有效提高角膜移植術(shù)后患者的依從性和遵醫(yī)行為。提示延伸護(hù)理作為住院患者護(hù)理的延伸，可以給予患者及其家屬不間斷的連續(xù)的跟蹤教育指導(dǎo)和心理支持，能有效地保障角膜移植患者院外的延續(xù)治療和護(hù)理效果。

角膜移植術(shù)后常見并發(fā)癥有排斥反應(yīng)、青光眼、感染、縫線脫落及屈光不正等，其與手術(shù)方式、患者術(shù)后治療依從性及護(hù)理服務(wù)密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明：通過電話、短信、門診、網(wǎng)絡(luò)等形式回訪與延伸護(hù)理服務(wù)，提高了角膜移植患者及家屬出院后治療和護(hù)理的依從性及自我管理能力，在一定程度上降低了免疫排斥、青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究觀察樣本量較少，在本研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中，并發(fā)癥發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道，提示今后仍需要作進(jìn)一步調(diào)查與研究。

綜上所述，延伸護(hù)理服務(wù)的開展對(duì)角膜移植患者治療和護(hù)理的依從性大大提高，延伸護(hù)理服務(wù)是護(hù)理專業(yè)價(jià)值和社會(huì)服務(wù)功能的良好體現(xiàn)。延伸護(hù)理有助于患者醫(yī)院到居家的平穩(wěn)過渡。