佘柳君 付翠平 謝友

目前我國多數(shù)醫(yī)院常規(guī)會診模式突出問題是會診超時、無指征會診、會診質(zhì)量不高等，影響診療質(zhì)量與安全，使患者滿意度下降[1]。為了優(yōu)化會診管理，國內(nèi)各大醫(yī)院在制度、流程方面進行了探索與實踐，實現(xiàn)高質(zhì)與高效的院內(nèi)會診，充分發(fā)揮了大型綜合醫(yī)院的診療水平和管理水平[2]。六西格瑪是一種結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)解決問題的科學(xué)管理方法，近年來逐步運用于醫(yī)院管理方面，它非常重視數(shù)據(jù)真實性、統(tǒng)計分析結(jié)果等，其流程改進模式被稱為DMAIC，即定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）和控制（control），因其具有高度靈活性，對管理幫助很大[3-6]。對醫(yī)院運行過程中許多診療步驟管理、制度完善等改進有很大的幫助?，F(xiàn)以我院創(chuàng)傷骨科科間普通會診時效為研究方向，采用六西格瑪管理法降低會診超時率，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計我院創(chuàng)傷骨科2017年1—12月接受的428例科間普通會診資料：會診申請發(fā)出時間和會診完成時間，計算完成會診所需的時間，統(tǒng)計會診超時率，評估會診時效性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各科室通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)向創(chuàng)傷骨科發(fā)出的正常會診申請，會診記錄等相關(guān)資料填寫完整；（2）會診申請為科間普通平會診，非急會診，非多學(xué)科會診。統(tǒng)計結(jié)果顯示，會診超時56例，超時率13.08%，超時原因主要有節(jié)假日會診15例、跨院區(qū)會診14例、無指征會診6例、患者外出10例、未按時寫會診記錄3例、錯過會診通知4例、未按時書寫會診意見3例等。針對此現(xiàn)象，我院在2018年1—5月，對185例創(chuàng)傷骨科科間普通會診應(yīng)用六西格瑪法進行管理。將2017年1—12月會診的病例作為干預(yù)前組，2018年1—5月會診的病例作為干預(yù)后組。干預(yù)前組會診428例，干預(yù)后組會診185例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 六西格瑪管理方法的運用

（1）定義階段。2017年12月成立管理小組，應(yīng)用六西格瑪方法，首先明確項目的目的，對科間會診的時效性進行管理，減少科間普通會診延誤，降低會診超時率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；其次，由創(chuàng)傷骨科主任、醫(yī)務(wù)科主任、科室質(zhì)控主任、護士長組成管理小組，并制定小組職責(zé)和任務(wù)。小組成員熟悉會診核心制度規(guī)定，了解醫(yī)科兩級對會診的監(jiān)管措施，對會診從申請到實施的整個流程有實踐經(jīng)驗。

（2）測量階段。管理小組通過對2017年創(chuàng)傷骨科56例會診超時病例進行個案數(shù)據(jù)分析，對創(chuàng)傷骨科會診醫(yī)生及各科申請會診醫(yī)生進行訪談，分析會診制度、流程及相關(guān)崗位職責(zé)，總結(jié)超時主要因素及訪談結(jié)果，通過“頭腦風(fēng)暴法”，發(fā)現(xiàn)會診超時原因前3位分別為節(jié)假日會診、跨院區(qū)會診、患者外出，見表2。

（3）分析階段。深入分析會診超時的構(gòu)成項目，延誤前3位原因。節(jié)假日會診超時主要原因為：會診申請科室發(fā)出申請在周五下午或者周末，同時沒有注意進行必要電話通知，使得會診醫(yī)生第一時間難以發(fā)現(xiàn)申請或者會診科室人員安排出現(xiàn)空擋?？缭簠^(qū)會診超時原因：交通因素，跨院區(qū)會診距離長，時間及交通費用矛盾突出，也有科室未能合理安排會診或人力資源緊張因素?；颊咄獬鍪箷\不能及時完成；一個原因是患者違反規(guī)定外出回家或者就餐等，不在醫(yī)院，另一原因是患者到相關(guān)科室做檢查，不在病房，與會診醫(yī)生缺乏相應(yīng)溝通協(xié)調(diào)機制，影響會診時效。其中節(jié)假日會診15例、跨院區(qū)會診14例、患者外出10例，部分超時病例同時受2個甚至多個因素影響。獲得對問題和改進機會的定量化認(rèn)識，聚焦改進方向。

（4）改進階段。根據(jù)關(guān)鍵因素制定相應(yīng)的改進措施。根據(jù)引起科間普通會診超時的關(guān)鍵因素，從造成延誤前3位原因，制定改進措施：

表1 干預(yù)前后組患者一般資料比較

表2 普通會診超時原因構(gòu)成

表3 管理干預(yù)前后科間普通會診超時率對比

表4 干預(yù)后普通會診超時原因構(gòu)成

①會診流程優(yōu)化。明確會診制度作為核心制度對醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要作用，相關(guān)資質(zhì)、時限及記錄要求做到應(yīng)知應(yīng)會的同時，針對性的補充節(jié)假日、跨院區(qū)相關(guān)規(guī)定內(nèi)容。首先科室有明確的會診排班，具體到個人。節(jié)假日及周五下午會診申請，申請科室與會診科室之間要有電話通知。對于跨院區(qū)會診設(shè)定提醒機制，通過電話和信息系統(tǒng)對再次推送會診通知。對于跨院區(qū)會診的病例在績效方面有適當(dāng)傾斜，以補償會診醫(yī)生的交通成本。

②會診醫(yī)生方面。首先要明確科室的會診安排，明確自己的會診任務(wù)。會診醫(yī)生要求接受對會診制度及優(yōu)化內(nèi)容的專門培訓(xùn)及考核，每次會診超時均需要對醫(yī)務(wù)科進行反饋，說明原因及整改措施，超時次數(shù)積累超過3次則需對相關(guān)制度及流程再次考核。

③信息系統(tǒng)支持。充分利用信息系統(tǒng)的提醒功能。信息系統(tǒng)對會診信息的發(fā)出和應(yīng)答均有記錄，應(yīng)答的會診醫(yī)生同時確定為會診責(zé)任人，不再是科室層面，故有明確的職責(zé)和要求后，應(yīng)答醫(yī)生會明確知道信息系統(tǒng)已將會診質(zhì)量及時效性監(jiān)管落實到自身。信息系統(tǒng)對會診全流程的各個環(huán)節(jié)均有時間記錄，方便職能部門監(jiān)管及質(zhì)量改進。

④職能部門監(jiān)管。超時會診者按醫(yī)院會診管理規(guī)定每例扣科室績效分0.5分。醫(yī)務(wù)科有專人監(jiān)管會診質(zhì)量，院科兩級監(jiān)管要形成PDCA良性循環(huán)，即監(jiān)管要形成反饋和整改。同時要對科主任的管理責(zé)任進行考核，進一步起到對科室的督促作用。

⑤科室之間協(xié)作?？剖抑g充分做好溝通協(xié)調(diào)，要有溝通意識，對于可能造成會診超時、影響會診質(zhì)量或者突發(fā)事件要及時聯(lián)絡(luò)溝通。加強患者管理，對有會診申請的患者，科室要做好管理及安排，減少外出檢查不在科室的時間，嚴(yán)控患者擅自外出。對于影響科室協(xié)作有關(guān)的因素，群策群力面對面交流，敢于提出合適的整改措施。

（5）控制階段。建立新的流程制度方案后，管理小組根據(jù)檢查表每周對會診時效性進行督查；醫(yī)務(wù)科每月進行監(jiān)管匯總，并定期反饋給科室。特別是針對有超時相關(guān)因素的會診申請，充分利用信息系統(tǒng)優(yōu)勢，對流程隨時進行調(diào)整，使之不斷鞏固和提升。對于每例超時會診分析原因，醫(yī)務(wù)科公布監(jiān)管結(jié)果，責(zé)任醫(yī)生必須做好反饋，科間普通會診超時率和績效掛鉤。

1.3 評價方法

比較干預(yù)前（2017年1—12月）和干預(yù)后（2018年1—5月）創(chuàng)傷骨科科間普通會診超時率。我院科間非急會診均定義為普通會診，非急會診，非多學(xué)科會診，同院區(qū)內(nèi)要求24小時內(nèi)完成會診，不同院區(qū)科間普通會診要求48小時內(nèi)完成，科間普通會診超時率定義為普通會診超時例數(shù)占普通會診總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

開展六西格瑪管理方法后，統(tǒng)計185例科間普通會診，超時例數(shù)為7例，科間普通會診超時率從干預(yù)前的13.08%下降到干預(yù)后的3.78%，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=62.257，P＜0.05），見表3。

7例會診超時病例原因分別為患者外出2例、無指征會診2例、未按時書寫會診意見2例、檢查未完善1例。干預(yù)前主要超時原因節(jié)假日會診、跨院區(qū)會診造成的會診超時現(xiàn)象已完全杜絕。同時也因無錯過會診通知及會診太多所造成超時的情況。干預(yù)后科間普通會診超時項目構(gòu)成情況見表4。

3 討論

六西格瑪管理通過改進流程，實現(xiàn)無缺陷的過程設(shè)計。運用六西格瑪方法可以有效提高醫(yī)院普通會診運作效率[6-8]，通過項目改進，我們進一步優(yōu)化了院內(nèi)科間普通會診的流程，同時，在目前醫(yī)院各科人力資源相對緊缺的情況下，提高科間會診的效率，保證了醫(yī)療安全和質(zhì)量，減少糾紛隱患，同時，對提高我院其他診療流程效率有提示和促進作用，體現(xiàn)了六西格瑪流程再造的改善作業(yè)質(zhì)量、提高作業(yè)效率和降低作業(yè)成本的三大目的。

六西格瑪管理強調(diào)顧客驅(qū)動，流程改進都體現(xiàn)以客戶為中心[9-10]。科間普通會診超時不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的問題，同時影響患者對醫(yī)院整體滿意度?？崎g普通會診超時率的降低，在患者和家屬面前體現(xiàn)了醫(yī)院制度的執(zhí)行，增強患者對醫(yī)生的信任，進一步提高醫(yī)患溝通的效果。這對提高患者及家屬的滿意度有重要的現(xiàn)實意義[11]。

在將六西格瑪管理方法應(yīng)用于會診管理的過程中，做好“以患者為中心”和“以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)”的持續(xù)改進的理念，堅持流程全過程的優(yōu)化和制度的執(zhí)行，讓六西格瑪管理產(chǎn)生的效果更加顯著。同時本研究注意到不同部門之間的溝通和互助對提高會診效率有重要作用[12-13]。我們在上述研究的基礎(chǔ)上，針對院內(nèi)平臺會診各環(huán)節(jié)中存在的問題與不足，提出有針對性的改進和完善策略，在現(xiàn)有的六西格瑪研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合本院會診制度及醫(yī)院HIS系統(tǒng)的實際情況，歸納出具有三級醫(yī)院特色的科間普通會診流程管理模式，為三級醫(yī)院各種流程管理進一步學(xué)習(xí)更多、更好地應(yīng)用質(zhì)量管理工具提供實踐依據(jù)。