陳莽勸

顱內(nèi)動脈瘤按照癥狀表現(xiàn)可分為動脈瘤漏血型、血管型、缺血型，其中以缺血型最為常見。一項研究資料顯示，30%的顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病者可因動脈瘤破裂出血致死，且再次出血死亡風(fēng)險高達(dá)80%以上，足見顱內(nèi)動脈瘤的高危性。近年來，臨床針對這一危害程度最為嚴(yán)重的腦卒中疾病開發(fā)了血管內(nèi)治療技術(shù)，盡管伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)動脈瘤臨床療效有所提升，但患者仍面臨較高的殘疾風(fēng)險，而如何促使患者神經(jīng)功能廣泛康復(fù)、改善患者預(yù)后便成為護(hù)理研究的重點(diǎn)?？上驳氖牵?dāng)前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已意識到神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后患者的積極意義，紛紛開展院內(nèi)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，但往往會忽略神經(jīng)功能康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理。而部分護(hù)理理念超前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在積極進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后患者神經(jīng)功能康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理的同時深入研究顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時機(jī)，旨在為醫(yī)療界及時開展延續(xù)性康復(fù)護(hù)理提供參考資料，共同提升患者的康復(fù)效果，本院便是代表之一?，F(xiàn)結(jié)合臨床研究將本院研究成果作如下總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本組病例均為2014年3月—2017年1月于本院行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)治療后存活患者，125例入選者中男性患者78例，女性患者47例，年齡為28～78歲，中位數(shù)為63歲，合并高血壓者52例。所有患者病情診斷明確，動脈瘤破裂與未破裂者分別有82例、43例。

1.2 方法

待患者提出出院申請后，應(yīng)用改良式rankin量表測定患者M(jìn)RS評分，評估其神經(jīng)功能；所有患者均接受隨訪調(diào)查，隨訪形式包括電話隨訪、家庭訪問、返院復(fù)診等。出院后不同時段均開展延續(xù)性護(hù)理[1-2]，且護(hù)理人員于患者出院后3個月、6個月和12個月再次測定存活者M(jìn)RS評分，并對患者生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，總結(jié)神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理的干預(yù)時機(jī)。其中，出院后3個月內(nèi)側(cè)重健康宣教、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)和神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練；出院3～6個月內(nèi)重點(diǎn)進(jìn)行健康教育，出院6～12個月內(nèi)強(qiáng)化患者自我防范意識。具體護(hù)理內(nèi)容如下：（1）健康宣教。囑患者遵醫(yī)用藥，監(jiān)測自我血壓水平的變化，嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)血壓管理條目，警惕出血風(fēng)險[3]；告知患者疾病常見并發(fā)癥如偏癱、顱內(nèi)感染、肺部感染、腦部神經(jīng)麻痹等及其對機(jī)體的影響，強(qiáng)化患者自我保護(hù)意識[4]；就不同藥品致不良反應(yīng)作詳細(xì)說明，教育患者如何識別風(fēng)險，對于嚴(yán)重不良反應(yīng)需及時就醫(yī)，癥狀輕微者可予其不適癥緩解方法；囑家屬留意患者精神狀態(tài)，若患者躁動不安應(yīng)及時應(yīng)用約束帶固定肢體以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，謹(jǐn)防墜床、跌倒。（2）心理疏導(dǎo)。神經(jīng)功能的缺損往往會加重患者自我否定意識，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過護(hù)理干預(yù)以及患者的積極配合可加以糾正、改善，增強(qiáng)其康復(fù)信心；囑家屬避免事事替代患者，在日常生活中為患者提供鍛煉的機(jī)會如偏癱者練習(xí)用患肢擇菜等；強(qiáng)調(diào)情緒自我管理能力的重要性以及應(yīng)激反應(yīng)的損害，避免精神刺激，主動調(diào)節(jié)不良心態(tài)。（3）飲食干預(yù)。合理搭配飲食，保障營養(yǎng)成分的均衡攝入，同時適當(dāng)增加纖維素、維生素的攝入量，避免大便干燥；告知患者和家屬，康復(fù)期飲食應(yīng)保證清淡、營養(yǎng)、易消化。（4）康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)合患者殘疾表現(xiàn)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如偏癱者應(yīng)適當(dāng)增加活動量，堅持鍛煉患肢，通過扶杠行走，平伸平舉肢體增加肌肉力量，認(rèn)知功能障礙者通過反復(fù)識圖辨認(rèn)強(qiáng)化記憶力，失語者通過口型模仿練習(xí)發(fā)音等[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者出院時、出院3個月、出院6個月和出院12個月時的病情傷殘等級以及存活、失訪情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

病情傷殘等級的測評使用modified rankin scale（MRS）評分量表，MRS評分等級包括死亡（6分）、超重殘疾（5分）、重度殘疾（4分）、中度殘疾（3分）、輕度殘疾（2分）、存在癥狀但未有殘疾（1分）、未有癥狀（0分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪125例患者存活情況

出院時，125例均存活，出院后3個月尚有117例存活（93.60%），6例死亡，2例失訪；出院后6個月存活116例（92.80%），6例死亡，3例失訪；出院后12個月存活112例（89.60%），7例死亡（5.60%），6例失訪（4.80%）。

2.2 統(tǒng)計患者不同時段MRS評分

出院3個月時MRS評分為（1.62±0.15）分，與出院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.33，P＞0.05）；出院3個月時MRS評分明顯高于出院6個月時MRS評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.69，P＜0.05） ；出院3個月時MRS評分明顯高于出院12個月時MRS評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.28，P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

眾所周知，顱內(nèi)動脈瘤致死率較高，且治療后患者多存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，在術(shù)后短時間內(nèi)生活難以自理。本組患者出院時MRS評分為（1.63±0.09）分，與出院3個月時的（1.62±0.15）分水平相當(dāng)，提示患者出院時及出院3個月的MRS評分未有明顯變化，仍存在輕度殘疾，日常生活無疑會受到影響，生活質(zhì)量難免會下降。另外，患者自院內(nèi)回歸家庭后，往往在短時內(nèi)難以完成角色轉(zhuǎn)變或擺脫對專業(yè)護(hù)理人員的依賴，加之身體、生活存在的諸多不便，患者應(yīng)激反應(yīng)較大，需要予以重視，亦應(yīng)成為顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理的重要內(nèi)容。本組125例入選者出院時至出院3個月期間，死亡6例，提示顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后普遍較差，有必要把握時機(jī)進(jìn)行健康教育和康復(fù)干預(yù)，通過護(hù)理干預(yù)幫助患者轉(zhuǎn)變思想觀念，適應(yīng)患者角色，掌握平復(fù)情緒的能力，提升生活自理能力，減輕對家人的依賴和家庭負(fù)擔(dān)，從而幫助患者重建生活信念。有學(xué)者在研究中明確表示，“顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后復(fù)診屬顱內(nèi)動脈瘤的三級預(yù)防，對患者預(yù)后改善的作用重大”，而筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，出院后3個月2例失訪，出院后6個月3例失訪，而出院后12個月6例失訪，失訪者均未如期復(fù)診，提示顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后患者復(fù)診意識不強(qiáng)，護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)后患者復(fù)診依從性的提升，以便提高治療效果。

大量醫(yī)學(xué)研究證實[7-8]，術(shù)后早期開展康復(fù)護(hù)理，能夠降低疾病致殘率、提高患者生活質(zhì)量。但是，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未意識到出院患者延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)的必要性，部分觀念超前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管已開始重視延續(xù)性護(hù)理，但亦因護(hù)理時機(jī)不妥或方式欠佳而導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理流于形式[9]。由此可知，臨床探究顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的實現(xiàn)途徑以及護(hù)理干預(yù)時機(jī)具有迫切的現(xiàn)實意義[10-11]。有研究資料提示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在接受手術(shù)治療后的3個月和1年時，其生活質(zhì)量評分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人群，但術(shù)后1年時的生活質(zhì)量評分較術(shù)后3個月時的評分高，提示隨著時間的推移，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者生活質(zhì)量會有所轉(zhuǎn)歸。既然，術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理對顱內(nèi)動脈瘤患者生活質(zhì)量的改善作用已被證實，那么，是否可以通過抓住延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時機(jī)加快患者康復(fù)進(jìn)展，促使其生活質(zhì)量評分在短期內(nèi)達(dá)到理想高值？以在何時開展顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后神經(jīng)功能延續(xù)性康復(fù)護(hù)理能夠確保護(hù)理效果最佳化為研究目的，筆者對2014年3月—2017年1月本院收治顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后患者進(jìn)行了隨訪研究。通過研究筆者發(fā)現(xiàn)，在出院3個月內(nèi)，125例患者存活率為93.60%，其中6例死亡，2例失訪，而出院后12個月，存活率降至89.60%，死亡人數(shù)增加1例，失訪人數(shù)增加了4例，MRS評分由（1.62±0.15）分降至（0.93±0.09）分，提示相較于出院后12個月，出院3個月內(nèi)實施神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理條件更佳（P＜0.05）。與出院后6個月相比，盡管死亡例數(shù)未增加，但失訪人員增加1例，MRS評分由（1.62±0.15）降為（1.12±0.08）分（P＜0.05）。相關(guān)研究提示動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后3個月與術(shù)后1年的生活質(zhì)量與正常人群相比均大大降低，隨后會逐漸改善，但本組患者術(shù)后3個月神經(jīng)功能恢復(fù)無顯著性改善，神經(jīng)功能障礙影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)，但術(shù)后6，12個月 MRS評分逐漸降低，神經(jīng)功能逐步改善，說明顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后3個月為神經(jīng)功能恢復(fù)早期，早期開始正確的神經(jīng)功能鍛煉，有助于促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)，盡早回歸社會。生活質(zhì)量逐漸提高。術(shù)后總之，出院后3個月內(nèi)是神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)的最佳時機(jī)，與張丹芬等人[12]的觀點(diǎn)一致。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤患者行栓塞術(shù)治療后仍存在神經(jīng)功能障礙，術(shù)后3個月內(nèi)是神經(jīng)功能延續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)的最佳時機(jī)，也是解除殘疾困擾、改善預(yù)后、降低死亡風(fēng)險的必要措施。

表1 不同時段MRS評分（分， ±s）

表1 不同時段MRS評分（分， ±s）

時間段 例數(shù) MRS評分出院時出院3個月出院6個月出院12個月1251171161121．63±0．091．62±0．151．12±0．080．93±0．09