CBL（case-based learning）是以臨床案例為基礎的學習模式[1]，教師選擇有代表性的臨床病例，設計與之相關的問題，引導學員圍繞這些問題，對病例進行思考分析，提出自己的診斷和治療思路?？捎行У恼侠盟鶎W知識，提高學生的臨床思維及臨床診治能力[2]。同時，它也是一種討論式教學法，在互相討論中開拓學員思維，學習彼此長處，提高溝通和處理人際關系的能力。傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）是以教師授課，學生聽課為主的傳統(tǒng)教學模式，主角是教師[3]。佳木斯大學附屬第一醫(yī)院為國家級全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，2015年以來擔任全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務。而心血管疾病居我國死亡率之首[4]，且發(fā)病急，危險高，致死致殘率高，掌握起來難度大，學員普遍對輪轉心血管科有畏難膽怯情緒，學習積極性也受影響，作為全科醫(yī)師培訓的輪轉科室之一，心血管專業(yè)不斷對教學模式及教學方法進行探索及改進，以提高全科規(guī)培醫(yī)師的學習效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2015 年9 月—2018年5月在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院心血管內科接受規(guī)范化培訓的全科住院醫(yī)師作為研究對象，將 50名規(guī)培全科醫(yī)師隨機分為對照組和觀察組，每組 25名學員，對照組采取傳統(tǒng)授課為基礎（lecture-based learning，LBL）的教學法，觀察組采取 CBL 教學法。兩組規(guī)培住院醫(yī)師在心血管內科輪轉時間均為2個月。全科醫(yī)師均為臨床或全科醫(yī)學專業(yè)全日制本科畢業(yè)，畢業(yè)不超過兩年，年齡在23～27歲，觀察組男性10例，女性15例；對照組男性12例，女性13例；既往均無不及格科目。詳見表1。觀察組和對照組教學均由經過國家級或省級全科醫(yī)師師資培訓的骨干教師擔任，有豐富的臨床及教學經驗。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的LBL的教學模式。帶教老師針對心血管內科常見病及多發(fā)病如冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血壓病等進行專業(yè)講座，從病因、誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療等逐一進行詳細講解，全科規(guī)培學員根據(jù)帶教老師提出的重點內容做好記錄，對所學的內容進行歸納總結。

1.2.2 觀察組 采用 CBL 教學法，專業(yè)講座前帶教 老師按照全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求挑選撰 寫典型的教學案例，精心設計思考題，提前發(fā)給學 員，要求學員利用 1～2 天時間查閱資料，然后教師利用簡短的時間講解選取病例的相關知識及背景，然后把時間交給學員，由學員進行病史采集，體格檢查，此后需完善的檢查，診斷意見，需要鑒別的疾病，治療方案等，對此病例進行深入分析討論。學員間互相補充，可提出不同意見，最后教師進行重點點評及總結。

1.3 評價方法

兩組全科規(guī)培醫(yī)師輪轉結束前通過統(tǒng)一考核（百分制）進行教學效果的評估。按照國家統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試考核標準考試[5]。滿意度通過進行匿名滿意問卷調查獲得，結果填寫為滿意、一般與不滿意，并統(tǒng)計人數(shù)，進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

將數(shù)據(jù)錄入 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 理論及實踐技能考核

觀察組全科規(guī)培醫(yī)師理論及實踐技能考核得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.2 教學滿意度問卷調查

與對照組相比，觀察組的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），且滿意人數(shù)也較對照組多，見表3。

表1 一般資料統(tǒng)計

表2 理論及實踐技能考試成績比較（±s）

表2 理論及實踐技能考試成績比較（±s）

觀察組（n=25） 82.11±6.32 81.72±7.10對照組（n=25） 71.75±±9.70 70.32±7.81 t值 5.43 5.03 P值 ＜0.000 1 ＜0.000 1

表3 教學滿意度比較[例（%）]

3 討論

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是為基層診療系統(tǒng)輸送合格的衛(wèi)生人才，完成我們國家進行三級診療的醫(yī)改目標，解決看病難的問題[6]。全科醫(yī)師工作在社區(qū)，面對著廣大社區(qū)居民多方面的健康需求，擔負著疾病的預防、治療、康復一體化的責任[7]，接觸的疾病范圍寬而雜，需要較高的解決實際問題的醫(yī)療能力，并需要較高的溝通技巧。CBL教學法較傳統(tǒng)教學法的優(yōu)勢是快速建立臨床思維能力和專業(yè)技能，提高學生對醫(yī)學的興趣，增加學習的主動性，提高學生學習效率、學習興趣和綜合能力，從而有效的解決問題[8-9]。

心血管內科疾病如心肌梗死、急性心力衰竭等起病兇險，致死率高，對醫(yī)生的急診急救能力要求高，尤其是社區(qū)或基層的首診醫(yī)生及時正確的處理可有效降低疾病致死致殘率；同時高血壓病、冠心病又需要長期的規(guī)范用藥和隨訪，需要全科醫(yī)生有較高的慢性病管理能力。因此，短時間內提高全科醫(yī)師對這些疾病的識別、診斷和處理能力是心血管內科培訓當務之急。如以心肌梗死為例，精心選擇一典型心肌梗死患者，圍繞其各方面設計問題，如該患胸痛2小時，為壓榨樣疼痛，啟發(fā)全科學員認識并思考心肌梗死胸痛的特點、其他可導致胸痛的疾病、幾者之間的異同、鑒別要點等；據(jù)此心肌梗死患者心電圖的表現(xiàn)，認識心肌梗死的心電圖特點；以此病例的心肌酶學檢查，掌握心肌梗死標志物的實驗室檢查及判讀；根據(jù)此病例的急診接診及介入治療，掌握心肌梗死的抗血小板、抗凝及再灌注治療等。以此病例為基礎，啟發(fā)學員發(fā)散式思維，引導其深入思考的同時，整合既往所學知識，并和相關疾病進行鑒別分析，在掌握心肌梗死的診療同時，也掌握了主動脈夾層、肺栓塞等疾病相關知識，并以此病例為基礎，了解非典型病例的診療，舉一反三。經過這樣的過程，學員復習了疾病的基礎知識，拓展了知識面，把所學的各系統(tǒng)各學科的知識整合穿線，掌握了臨床診療思路，對疾病的診治新進展也有了一定的了解，幾輪下來，臨床技能快速提高。再如常見病種高血壓，選擇典型的原發(fā)性高血壓患者，由學員采集病史、進行體格檢查、完善輔助檢查、提出診療意見，教師給與指導、點評及總結，由所選病例頭痛心悸的臨床表現(xiàn)了解高血壓常見臨床癥狀；由病例的心臟彩超報告，指導學員的心臟彩超判讀；由病例的高血壓用藥，指導學員掌握降壓藥的種類、劑量、劑型、適應證及禁忌證等，以后再接診高血壓病例，由學員接診，獨立處理，教師監(jiān)督指導并提出問題由學員解決。經過幾次這樣的鍛煉，大部分學員的臨床診療能力都能得到很快的提升。LBL 教學法以教師授課為基礎[10]，雖然能系統(tǒng)的教授教學內容，但學生處于被動學習狀態(tài)，主動參與度不夠，學習效率不高，知識的應用能力欠佳[11-12]，但可以結合其他教學模式取長補短。經過臨床教學效果比較研究，觀察組的理論考試和實踐技能成績明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），CBL 教學法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學法，更適合全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。

綜上所述，CBL教學更加優(yōu)于傳統(tǒng)的教育方法，能夠更加符合現(xiàn)代教學的要求，能夠做到理論與實踐相結合，推動醫(yī)師規(guī)范化培訓的進程，值得應用于臨床全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。