楊云 王繼華 郭群 張穎佳

[摘要]目的：探討應(yīng)用鼻背“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)鼻尖缺損的效果。方法：2016年10月-2018年10月收集鼻尖部缺損病例10例，男7例，女3例，年齡3～54歲，均采用鼻背“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)鼻尖部缺損。結(jié)果：術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有患者均愈合良好， 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍皮膚一致，瘢痕不明顯，鼻部外形較滿意。結(jié)論：應(yīng)用鼻背“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)鼻尖缺損，手術(shù)方法簡(jiǎn)便，供區(qū)可直接縫合，術(shù)后效果滿意。

[關(guān)鍵詞]缺損修復(fù);鼻尖部;“風(fēng)箏”皮瓣;鼻背部;鼻部亞單位

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0020-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of repairing nasal tip defect with nasal dorsal skin flap. Methods? From October 2016 to October 2018， 10 cases of nasal tip defect， 7 males and 3 females， aged from 3 to 54 years， were treated with nasal dorsal kite flap to repair nasal tip defect. Results? All flaps survived well without complications such as necrosis， hematoma and infection. After a follow-up of 3 months， the color and texture of the skin flap were similar to that of the surrounding skin， and the scar was not obvious. Nasal shape was satisfactory. Conclusion? Kite skin flap has good effects on reparing the nasal tip skin defects. It can achieve aesthetic effects， and can be operated easliy with less trauma and fewer complications. Therefore， it is worthy of clinical popularization application.

Key words： defect repair; nasal tip; kite skin flap; nasal dorsum; nasal subunit

鼻部缺損多種多樣，選擇修復(fù)的方法需要根據(jù)鼻部亞單位進(jìn)行選擇[1]，對(duì)于鼻尖鼻翼復(fù)合體的缺損可以選用鼻唇溝皮瓣[1]或者額部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，鼻唇溝窄蒂皮瓣優(yōu)點(diǎn)是血供來(lái)源豐富，轉(zhuǎn)移靈活，瘢痕隱蔽[2]但對(duì)于皮瓣供區(qū)需要增加附加切口，皮瓣長(zhǎng)寬比受到限制。鼻尖、鼻翼缺損主要位于整個(gè)鼻部的下端，使用鼻唇溝皮瓣修復(fù)需要皮瓣較長(zhǎng)并需跨過(guò)正常區(qū)域或者行皮下隧道[2]。而采用額部皮瓣修復(fù)需先行皮瓣擴(kuò)張或者供區(qū)植皮[3-4]，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)較為復(fù)雜，部分患者無(wú)法接受額部手術(shù)瘢痕遺留。另外對(duì)于額部發(fā)跡線較低的患者，額部皮瓣遠(yuǎn)端易帶毛發(fā)，影響術(shù)后外觀。采用鼻背風(fēng)箏皮瓣修復(fù)鼻尖部或者伴有一側(cè)鼻翼組織缺損的病例，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，術(shù)后瘢痕不明顯，皮瓣供區(qū)可直接縫合。鼻尖部修復(fù)后皮瓣不臃腫，術(shù)后效果滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組10例患者，男7例，女3例，年齡3～54歲，均為外傷導(dǎo)致鼻尖及鼻翼缺損。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前測(cè)量鼻尖部及鼻翼缺損的面積。充分評(píng)估鼻背軟組織的松弛程度及風(fēng)箏皮瓣可移動(dòng)的范圍。以缺損區(qū)域的上緣為底邊設(shè)計(jì)三角形皮瓣，皮瓣長(zhǎng)度約為缺損長(zhǎng)度的3倍，皮瓣的頂端位于鼻根部，皮瓣底邊的寬度等于或略大于缺損區(qū)寬度，皮瓣的長(zhǎng)寬比約為3：1。局部注射1/20萬(wàn)腎上腺素鹽水，減少術(shù)區(qū)出血，以皮瓣中央的皮下組織為蒂，沿皮瓣邊緣AB、AC、BC三條線切開皮膚，注意保證在切開三角形皮瓣的邊緣時(shí)在D、F點(diǎn)不要切入過(guò)深，盡量避免損傷鼻外側(cè)動(dòng)脈以及其它穿支血管，以保證皮瓣的血液供應(yīng)[5]，充分游離皮瓣切口下軟組織，至少保留皮瓣正下方2/3面積的軟組織為蒂。0號(hào)絲線穿過(guò)皮瓣的引導(dǎo)邊向?qū)?cè)牽拉觀察縫合的張力，邊牽拉邊游離，盡可能使皮瓣在無(wú)張力或較小張力下閉合缺損，皮瓣邊緣以5-0可吸收線縫合固定。繼發(fā)缺損區(qū)在皮下組織充分游離，減少直接對(duì)邊縫合的張力，皮下組織用5-0可吸收線縫合，皮膚表面6-0普理靈線間斷縫合。

1.3 皮瓣的縫合與術(shù)后包扎：5-0可吸收薇喬線間斷內(nèi)縫合后，皮片引流。切口邊緣用紅霉素軟膏涂擦，凡士林紗布覆蓋。外鼻道用硅膠軟管作為支撐。術(shù)后7～10d拆線。拆線后術(shù)區(qū)使用醫(yī)用免縫合膠布黏貼3個(gè)月，并配合使用硅酮凝膠軟膏。

2? 結(jié)果

本組10例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，皮瓣無(wú)明顯回縮，皮瓣色澤與周邊組織一致，雙側(cè)鼻孔大小一致。鼻尖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，鼻部外形良好。

3? 典型病例

某女，53歲，被他人咬傷致鼻尖部軟組織缺損50h入院。?？茩z查可見：患者鼻尖部及鼻小柱上1/2及右側(cè)鼻翼部分皮膚及軟組織缺損，右側(cè)鼻翼緣少量軟骨缺損。鼻尖部創(chuàng)面面積為1.5cm×2.0cm形狀不規(guī)則，呈問(wèn)號(hào)狀。入院后第2天（即傷后62h）進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)使用鼻背風(fēng)箏皮瓣向下推進(jìn)修復(fù)缺損區(qū)，術(shù)后7d皮瓣血循環(huán)良好，鼻部結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，皮瓣成活良好，無(wú)明顯攣縮，鼻尖、鼻小柱、鼻翼修復(fù)效果好，瘢痕不明顯，外形滿意。

4? 討論

鼻是面部美學(xué)結(jié)構(gòu)中最具特征性的部分，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。鼻部亞單位分為：鼻背、鼻尖、左右鼻翼、鼻小柱[6]，根據(jù)不同亞單位缺損情況需采用不同修復(fù)方法，才可得到理想且穩(wěn)定的修復(fù)效果[1]。修復(fù)最復(fù)雜、最困難、也是最重要的部位在鼻下1/3的鼻尖、鼻翼、鼻小柱[6]，鼻尖區(qū)皮膚較厚， 松動(dòng)性小， 修復(fù)難度大。選擇手術(shù)方法不當(dāng)，術(shù)后易遺留明顯瘢痕，或畸形不能得到有效改善，甚至造成新的畸形。在設(shè)計(jì)手術(shù)方式時(shí)，不僅要考慮局部情況，更要考慮患者面部整體情況，并要兼顧美觀原則[7]。對(duì)于鼻尖缺損大于50%者，或鼻尖缺損并伴有一側(cè)鼻翼缺損的病例，缺損單位往往不能各自修復(fù)，需要進(jìn)行整體修復(fù)[7]。如采用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)，所需皮瓣長(zhǎng)度較長(zhǎng)，且在皮瓣旋轉(zhuǎn)過(guò)程中容易產(chǎn)生貓耳，后期可能需要再次手術(shù)修整。如采用額部皮瓣修復(fù)，皮瓣供區(qū)瘢痕較為明顯，后期需要再次手術(shù)斷蒂，延長(zhǎng)了治療周期。張會(huì)明等[8]認(rèn)為鼻尖及鼻背缺損，利用改良鼻背超長(zhǎng)滑行皮瓣修復(fù)修復(fù)鼻尖部缺損是一種較好的方法。本次采用的鼻背風(fēng)箏皮瓣也是利用鼻背軟組織的彈性及活動(dòng)度滑行推進(jìn)修復(fù)鼻尖部缺損。

“風(fēng)箏”皮瓣是一種局部皮瓣，皮膚的血運(yùn)由皮下組織蒂供應(yīng)。蒂中不含知名動(dòng)脈，皮瓣的移動(dòng)能力取決于皮下組織蒂的牽伸性和松動(dòng)性。皮瓣修復(fù)缺損后，遺留之切口瘢痕線像一個(gè)三角形風(fēng)箏拖著一條尾巴，故名“風(fēng)箏”皮瓣[9]，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)考慮其蒂部供血是否充足，皮瓣長(zhǎng)寬比例是否適中。在術(shù)中應(yīng)考慮鼻背軟組織的松弛程度，以及創(chuàng)面周圍組織血供情況，手術(shù)切口設(shè)計(jì)盡量與皮紋方向一致。對(duì)于急性創(chuàng)傷患者，缺損區(qū)域周邊軟組織無(wú)明顯損傷，缺損區(qū)長(zhǎng)度不超過(guò)1.5cm，缺損寬度不超過(guò)2.0cm者可采用鼻背風(fēng)箏皮瓣修復(fù)，尤其缺損位置居于鼻尖中部者，術(shù)后效果較好對(duì)于缺損長(zhǎng)度超過(guò)1.5cm的病例，由于鼻背風(fēng)箏皮瓣向下推進(jìn)距離有限，術(shù)后容易出現(xiàn)鼻尖上翻，皮瓣邊緣壞死等情況，最好選擇額部帶蒂皮瓣修復(fù)。對(duì)于鼻尖及一側(cè)鼻翼部分缺損者，鼻翼邊緣軟骨無(wú)缺損者術(shù)后效果較好，如伴有軟骨缺損，術(shù)后易出現(xiàn)鼻翼塌陷，后期需要軟骨移植修復(fù)。在設(shè)計(jì)鼻背皮瓣時(shí)注意，為了保證皮瓣充分移動(dòng)度，皮瓣長(zhǎng)度至少應(yīng)該大于缺損區(qū)長(zhǎng)度的3倍。皮瓣尖端定位點(diǎn)位于鼻根最低處，不要超過(guò)眉間連線，否則供區(qū)縫合后易出現(xiàn)眉頭聚攏現(xiàn)象。風(fēng)箏瓣皮下組織蒂有3種[9]，一種是以皮瓣中央的皮下組織為蒂，另一種是以皮瓣兩側(cè)的皮下組織為蒂，最后一種是以皮瓣一側(cè)的皮下組織為蒂，兩側(cè)皮下組織雙蒂可以防止單一組織蒂因供血不足致皮瓣壞死[10]，但活動(dòng)度受限，為了皮瓣具有較大的移動(dòng)度，本文術(shù)中一般采用第一種。對(duì)于較大的風(fēng)箏皮瓣在手術(shù)操作切開皮瓣邊緣時(shí)避免過(guò)深，避免使用電刀盡量減少血管的損傷[11]。老年人皮下組織較薄弱，應(yīng)盡量多保留皮下組織或?qū)⑸罱钅ひ约凹∪饨M織攜帶其內(nèi)，以防皮下組織蒂撕脫[5]。在修復(fù)較大面積的鼻尖缺損時(shí)需要皮瓣的移動(dòng)范圍較大，此時(shí)在對(duì)皮瓣邊緣的皮下組織剝離時(shí)需要注意剝離深度厚薄一致，防止皮下組織與皮膚之間脫離開，在手術(shù)操作時(shí)切口線盡量與皮紋方向一致[5，12-13]，可以在皮瓣邊緣進(jìn)行縫線線固定，并且注意要保留皮下蒂的面積不少于皮瓣總面積的1/2。術(shù)后24h內(nèi)觀察皮瓣血供情況[14]，當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)青，出血顏色較深，考慮血液回流受阻可以拆除皮瓣尖端部分的縫線增加血液回流。若出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)白，出血少或者不出血的情況應(yīng)該考慮皮瓣拉伸過(guò)度血管攣縮，應(yīng)該拆除皮瓣遠(yuǎn)端縫線，待血供恢復(fù)正常再進(jìn)行縫合。術(shù)后使用地塞米松15～20mg靜脈滴注可以減少皮瓣的缺血再灌注損傷損傷，減少炎性反應(yīng)，對(duì)皮瓣有良好的保護(hù)作用[15]。術(shù)后使用鼻孔支撐物，可以最大程度地保持鼻孔的外形，防止塌陷。鼻背“風(fēng)箏”皮瓣是通過(guò)直接推進(jìn)的方式覆蓋創(chuàng)面，沒(méi)有旋轉(zhuǎn)和變形，因此轉(zhuǎn)移后局部平整，無(wú)“貓耳”等畸形產(chǎn)生[5，16]。對(duì)于皮瓣邊緣手術(shù)切口，后期可以通過(guò)黏貼醫(yī)用免縫拉力膠布減少局部張力及局部壓力作用減少瘢痕增生，并可持續(xù)使用3個(gè)月能取得較好的效果。對(duì)于年輕患者或者較容易產(chǎn)生瘢痕增生的患者，術(shù)后也可以采用點(diǎn)陣激光結(jié)合施可復(fù)外用減少瘢痕遺留。

鼻部是面部的重要器官，修復(fù)鼻部缺損時(shí)要求盡量恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)，在修復(fù)的同時(shí)減少周邊組織的損耗，對(duì)于不同亞單位組織缺損的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)缺損部位、范圍、深度及缺損周圍情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，在尊重患者意愿的情況下，設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單的皮瓣力求達(dá)到良好的修復(fù)效果，同時(shí)避免新畸形的產(chǎn)生[1]。避免二期手術(shù)修整。在手術(shù)時(shí)間的選擇上，如創(chuàng)面污染較輕的情況下可進(jìn)行急診手術(shù)修復(fù)，減少創(chuàng)面暴露對(duì)組織的損傷，減少患者痛苦，并且減少周圍組織的攣縮。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下選擇鼻背風(fēng)箏皮瓣修復(fù)鼻尖部缺損，皮瓣色澤及質(zhì)地均與缺損部位接近，術(shù)后美學(xué)效果好，不失為一種較好的手術(shù)方法。

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[收稿日期]2019-02-21