韋譯婷，閔曉陽，朱平華，陳丹丹

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201)

近幾年來“醫(yī)療衛(wèi)生資源”一直作為熱門詞匯出現(xiàn)在各大學(xué)者的研究中，對于它的定義，不同學(xué)者有著不同的理解。吳崇其的《衛(wèi)生法學(xué)》中提到，從廣義上，醫(yī)療衛(wèi)生資源是人類開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動所使用的社會資源；從狹義上，它是指社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱[1]。在杜仕林的《醫(yī)療衛(wèi)生資源的重新厘定：基于大資源觀的認(rèn)知視角》一文中，醫(yī)療衛(wèi)生資源的定義為：在一定社會經(jīng)濟條件下，投入到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用于生產(chǎn)或投入給衛(wèi)生服務(wù)需要者用于購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以滿足人們健康需求的一切要素和條件的總稱[2]。楊展等人在《我國基層醫(yī)療衛(wèi)生配置公平性研究》中，將衛(wèi)生資源定義為：在一定時期內(nèi)，社會可用于衛(wèi)生方面各種有用要素的總稱，包括衛(wèi)生人力、物力、財力資源[3]。它具有以下特征：第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源不同于其他商品資源，其主要是分配給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中；第二，從經(jīng)濟學(xué)角度來看，衛(wèi)生資源是一種稀缺產(chǎn)品，因為人類對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求是無限的、不斷提高的，而能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的；第三，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，所以決定了它并不是人人所得的，它是有選擇性的被分配給有需求的人群，而它的選擇性決定著衛(wèi)生資源分配的途徑。本文通過分析城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置現(xiàn)狀，在分析現(xiàn)存問題及其成因的基礎(chǔ)上，為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距、解決我國基層醫(yī)療服務(wù)水平低下、促進我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

文章從各年份的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》以及中國統(tǒng)計局網(wǎng)站中選取城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費用、城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用作為衛(wèi)生財力資源衡量指標(biāo)，選取城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)、城鄉(xiāng)每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備配置等作為衛(wèi)生物力資源指標(biāo)，選取每千人擁有城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為衛(wèi)生人力資源指標(biāo)。

1.2 研究方法和內(nèi)容

文章通過運用對比分析、描述性等研究方法，將近 10 年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的各類指標(biāo)進行縱向趨勢對比，對全國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置現(xiàn)狀進行描述分析；結(jié)合數(shù)據(jù)分析我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源當(dāng)下配置的現(xiàn)狀、問題及原因，并提出針對性建議。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)政府衛(wèi)生投入對比分析

政府衛(wèi)生投入是衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的重要保障，是健康勞動力供給的重要支撐[4]。早在 2009 年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就明確提出“完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入機制”的要求，明確了政府衛(wèi)生投入對于基層衛(wèi)生機構(gòu)的主導(dǎo)地位。目前，政府在衛(wèi)生總費用的投入偏向于大中城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而投入農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的資金較少，使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)水平發(fā)展滯后、基本醫(yī)療保障體系不健全。如表 1 中，城市衛(wèi)生總費用從 2004 年的 4939.21 億元增長到 2014 年的 26,575.6 億元，農(nóng)村衛(wèi)生總費用從 2004 年的 2651.08 億元增長到 2014 年的 8736.8 億元，雖然 2004-2014 年，城鄉(xiāng)的衛(wèi)生總費用整體上呈現(xiàn)上升趨勢，但從兩者在全國總費用的占比來看，城市的衛(wèi)生總費用基本上占全國衛(wèi)生總費用的50%以上，而農(nóng)村衛(wèi)生總費用僅占全國衛(wèi)生總費用的四分之一。在城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用的對比中，2009 年農(nóng)村人均衛(wèi)生費用僅為城市人均費用的 1/4，雖然逐年提高，但到了 2014 年，農(nóng)村人均衛(wèi)生費用還僅是城市人均費用的一半。

表1 我國城市和農(nóng)村2004-2014年衛(wèi)生費用對比

注：資料來源《2017 年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》

2.2 城鄉(xiāng)衛(wèi)生物力資源對比分析

根據(jù)中國統(tǒng)計網(wǎng)站中2017年度數(shù)據(jù)可知，2009-2016 年，城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)雖然在逐年遞增，且農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)一直以來高于城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)，但是農(nóng)村每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)與城市每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)相比卻相差甚遠(yuǎn)(見圖 1)，城市每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)從 2009 年的 55.4 張增加到2016 年的 84.13 張，增加了 28.7 張，農(nóng)村每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)從 2009 年的24.1 張增加到 2016 年的 39.09 張，增加了 14.99 張，僅為城市每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)的二分之一。從2016年、2017年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)分析醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備配置，在 2015 年，全國醫(yī)療機構(gòu)萬元以上醫(yī)療設(shè)備總臺數(shù)為 529.07 萬臺，其中醫(yī)院有 408.18 萬臺，占比為77.15%；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有 39.45 萬臺，僅占 7.46%；2016 年，全國醫(yī)療機構(gòu)萬元以上醫(yī)療設(shè)備總臺數(shù)分別為 592.47 萬臺，其中醫(yī)院有 460.12 萬臺，占比為 77.66%；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有 43.67 萬臺，僅占 7.37%；相比之下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上的醫(yī)療設(shè)備占比在減少，由此可看出鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備配置明顯不足。

2.3 城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源對比分析

衛(wèi)生人力資源主要指衛(wèi)生技術(shù)人員，即受過高等或中等醫(yī)藥衛(wèi)生教育或培訓(xùn)，掌握醫(yī)藥衛(wèi)生知識，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審查合格，從事醫(yī)療、預(yù)防、護理或其他專業(yè)的技術(shù)人員[5]。隨著《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020 年)》《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》等政策的出臺，為解決我國基層衛(wèi)生人力資源匱乏、醫(yī)學(xué)人才流失等問題上提供了政策支持。衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生資源中最重要的因素，對縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的差距、提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平、保障農(nóng)村地區(qū)群眾健康具有現(xiàn)實意義。從當(dāng)前人力資源配置數(shù)量來看，城市衛(wèi)生人員數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)(見表2)，2012-2016 年，每千人口擁有衛(wèi)生人員數(shù)城市分別是農(nóng)村的 2.28 倍、2.29 倍、2.34 倍、2.40 倍、2.35 倍；每千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)城市分別是農(nóng)村的 2.27 倍、2.29 倍、2.34 倍、2.4 倍、2.35 倍；每千人擁有注冊護士數(shù)城市分別是農(nóng)村的 3.98 倍、3.28 倍、3.28 倍、3.29 倍、3.17 倍，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源差距懸殊。而城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)也存在著差異，根據(jù)2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)分析得知，在2016年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成分別是研究生人員比例為 0.1%、大學(xué)本科為 10%、大專為 41.1%、中專 44.5%；醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成分別是研究生人員比例為 7%、大學(xué)本科為 32.2%、大專為 38.7%、中專 20.9%，由此可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員大部分僅有大中專學(xué)歷，高學(xué)歷醫(yī)學(xué)人才嚴(yán)重空缺。

圖1 2009-2016 年城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)每萬人床位數(shù)對比

表2 2012-2016 年城鄉(xiāng)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

注：資料來源《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》

3 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均的原因

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡多年來一直是阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的問題，關(guān)系著我國社會整體的穩(wěn)定發(fā)展。當(dāng)前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配狀況整體上表現(xiàn)為農(nóng)村地區(qū)投入少、水平低、城鄉(xiāng)之間差異過大等問題。而我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不平衡的原因主要是體制和政策慣性的影響，好的體制和政策是促成城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源公平分配的重要因素，反之，不好的體制和政策會制約城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平[6]。

3.1 城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平差距影響衛(wèi)生資源配置

由于長期以來形成的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)和歷史遺留問題，城鄉(xiāng)的經(jīng)濟發(fā)展水平一直存在著巨大的差距，而經(jīng)濟水平發(fā)展失衡也成為了制約衛(wèi)生資源配置的主要原因。由于我國多年來大力推進城鎮(zhèn)化建設(shè)，加快發(fā)展城鎮(zhèn)經(jīng)濟，雖然農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟水平也得到了較大的發(fā)展，但是城鄉(xiāng)之間差距過大，使得有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源高度集中在城鎮(zhèn)地區(qū)；而收入較低的農(nóng)民享受不到平等的待遇，不僅收入水平差距加大，而且所擁有的衛(wèi)生資源也與城鎮(zhèn)居民存在巨大的差距。

3.2 政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入不足且投入落實困難

政府的財政投入是解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距問題的手段之一。雖然醫(yī)改之后，我國對農(nóng)村地區(qū)的投入大幅度提升，但由于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱，長期以來存在著衛(wèi)生投入不足的歷史遺留問題，同時地方政府是主要的衛(wèi)生投入主體，縣、鄉(xiāng)財政直接承擔(dān)投入職責(zé)，是各級財政中最為困難的環(huán)節(jié)[7]，因此導(dǎo)致了農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生財政投入仍舊不足，且投入效果未能得到保障、投入落實困難，使得農(nóng)村居民無法享受到合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 基層衛(wèi)生人員薪酬待遇差且管理體制落后

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員存在配置不合理，尤其是衛(wèi)生人才隊伍數(shù)量少、高學(xué)歷人才匱乏、衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)低等一系列問題，其根本原因是基層衛(wèi)生人員薪酬低、待遇差、福利少、編制有限、社會認(rèn)同感低，且基層人才管理體制落后，管理方法單一刻板，缺乏科學(xué)性與創(chuàng)新性，且人文關(guān)懷不足，不注重醫(yī)療機構(gòu)與員工的共同發(fā)展[8]，忽視職工的內(nèi)在潛力與積極性、能動性，使得基層衛(wèi)生人員流失嚴(yán)重，且無法吸引到高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

4 思考與對策

4.1 加大基層衛(wèi)生財政投入，明確政府主體職責(zé)

衛(wèi)生事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展離不開財政的支持，而政府對衛(wèi)生的投入必須結(jié)合實際，量力而行、量入為出[9]。加大財政投入是解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距問題的重要途徑，但是政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，若只是加大資金投入，并不能從根本上解決問題，還要結(jié)合各方面因素。應(yīng)該在加大財政投入的基礎(chǔ)上優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)和規(guī)模，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理分配，充分體現(xiàn)出衛(wèi)生投入公平性，確保財政投入的高效率。增加財政投入用于改善農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏問題，在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上盡可能增加預(yù)算支出。這些資金支出可以大力發(fā)展農(nóng)村事業(yè)，如購買藥品、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生人員的培訓(xùn)；明確政府主體責(zé)任，明確規(guī)范各層級政府間在籌資機制、監(jiān)管機制上的責(zé)任，同時打破衛(wèi)生資源配置上過度市場化，合理引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源政策投入。

4.2 調(diào)整基層衛(wèi)生人員總量，完善衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制

進一步完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、引進和留住機制，重視人才教育培訓(xùn)、交流指導(dǎo)，提升基層醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平與職業(yè)素養(yǎng)，并通過改善薪酬的分配制度、激勵機制，充分調(diào)動和激發(fā)基層醫(yī)護人員工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性；強化他們?yōu)榛鶎有l(wèi)生事業(yè)服務(wù)的態(tài)度意識，提升他們的職業(yè)認(rèn)同感；同時逐步落實、改善其保障機制，切實解決基層衛(wèi)生人員待遇編制、養(yǎng)老保障等基本問題，推動基層基層衛(wèi)生人力資源可持續(xù)發(fā)展；完善全科人才的培養(yǎng)機制是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體改革、促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然要求，是社會健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求[10]，加快面向全科醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的培養(yǎng)，加強基層醫(yī)護人員的能力建設(shè)，提高全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

4.3 加快發(fā)基層經(jīng)濟，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平

提高基層地區(qū)經(jīng)濟水平是解決基層醫(yī)療服務(wù)水平低下最關(guān)鍵的因素，充足優(yōu)質(zhì)的經(jīng)濟基礎(chǔ)決定基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。雖然我國的經(jīng)濟發(fā)展迅速，但由于歷史和地區(qū)因素，城鄉(xiāng)收入差距在持續(xù)擴大，想要破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，提高基層群眾收入水平，必須快速發(fā)展基層地區(qū)的經(jīng)濟水平，只有基層群眾的生活水平提高，才能從根本上保證其健康水平，減少疾病的發(fā)生，降低“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險。同時，經(jīng)濟水平提高可促使衛(wèi)生醫(yī)療資源更充足、更有效的利用，不僅能充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時的公平與效率，更是提高基層地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進其衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。