韓志琰，溫 楠，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，孫經(jīng)杰

(1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟南 250062；2. 山東省衛(wèi)生和計劃生育信息中心，山東 濟南 250000)

衛(wèi)生資源配置是醫(yī)療保健制度安排的核心問題之一，衛(wèi)生資源公平且有效的在不同區(qū)域、人群中分配，將直接影響衛(wèi)生資源的社會和經(jīng)濟效益最大化。本研究選取山東省17個地市衛(wèi)生資源配置數(shù)據(jù)，客觀描述新醫(yī)改實施前后山東省各地市衛(wèi)生資源配置水平的差異與變化，運用經(jīng)濟學(xué)理論、數(shù)理統(tǒng)計分析方法，分析省內(nèi)各個地市衛(wèi)生資源配置發(fā)展狀況和公平性，為地方政府制定和調(diào)整衛(wèi)生資源區(qū)域規(guī)劃提供決策參考，推動山東省地方衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省統(tǒng)計年鑒及山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，抽取了2008年與2016年山東省各地級市衛(wèi)生資源配置數(shù)據(jù)，選取年末總?cè)丝?、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、實際開放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)等統(tǒng)計指標。

1.2 研究方法

本研究采用基尼系數(shù)、層次分析法分析山東省17個地市人均衛(wèi)生資源配置。

1.2.1 基尼系數(shù)

本研究采用基尼系數(shù)分析山東省17個地市衛(wèi)生資源配置的公平性。基尼系數(shù)是一個根據(jù)洛倫茲曲線判斷分配平等程度的經(jīng)濟學(xué)指標[1]。將衛(wèi)生領(lǐng)域中的衛(wèi)生資源按照人均衛(wèi)生資源配置升序排列，以衛(wèi)生資源累計百分比表示縱軸，以對應(yīng)的人口累計百分比表示橫軸，連接各點即得衛(wèi)生資源的洛倫茲曲線?；嵯禂?shù)的計算方法為：

洛倫茲曲線與資源分配的絕對公平線所圍面積/絕對公平線下直角三角形的面積

在實踐中，本研究采用以下公式計算基尼系數(shù)：

其中，Xi表示各地區(qū)的人口累計百分比，Yi表示各地區(qū)的衛(wèi)生資源累計百分比。在實際應(yīng)用中，基尼系數(shù)在說明相同區(qū)域不同發(fā)展時期的公平程度時間序列分析中最為有效[2]。

1.2.2 層次分析法

層次分析法是將與決策有關(guān)的元素分解為多個指標的若干層次，通過定性指標模糊量化方法算出各個指標的權(quán)重，在此基礎(chǔ)上進行定性和定量分析的方法[3]。本研究用層次分析法從物力資源和人力資源兩個方面對各地區(qū)綜合衛(wèi)生資源進行分析。相關(guān)衛(wèi)生物力資源包括衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)(J)、床位數(shù)(C)，相關(guān)衛(wèi)生人力資源包括注冊醫(yī)師數(shù)(Y)、注冊護士數(shù)(H)和其他衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(R)。用德爾菲法確定各成分對總量的影響程度，利用層次分析法，可以得到以下計算公式：

某地區(qū)年度人均衛(wèi)生資源當量=該地區(qū)年度綜合衛(wèi)生資源當量/該地區(qū)年度人口總量

2 結(jié)果及分析

2.1 各地區(qū)衛(wèi)生資源配置整體水平較新醫(yī)改前大幅提升

抽取2008年與2016年山東省17個地市衛(wèi)生資源配置數(shù)據(jù)可以看出，新醫(yī)改后山東省衛(wèi)生資源配置較新醫(yī)改前有較大提升，具體表現(xiàn)在每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、每千人口床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)師數(shù)和每千人口護士數(shù)分別提高了0.63個、1.96張、3.41人、1.14人和1.65人(見表1、表2)。

表1 新醫(yī)改前后山東省各地市衛(wèi)生機構(gòu)、床位配置情況

表2 新醫(yī)改前后山東省各地市衛(wèi)生人力資源配置情況

從每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)來看，2008年山東省17個地市平均每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)為0.17個，2016年增加到0.80個，增長了0.63個。從17個地市具體情況來看，2008年位列首位的是東營市，每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)0.30個，位居末位的是聊城市，每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)0.05個，兩者相差6倍；2016年位列首位的是淄博市，每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)1.05個，位列末位的是菏澤市，每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)0.50個，兩者相差2.10倍。對比新醫(yī)改前后，山東省17個地市每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)均表現(xiàn)出一定程度的增長，平均增幅0.63個；但17個地市增幅程度差異較大，具體來看，聊城、淄博、德州和威海4個地市增幅最大，均在0.70個及以上，濟南、青島和東營等10個地市增幅居中，介于0.50～0.69個，棗莊、東營、菏澤3個地市增幅最小，均在0.49個及以下；區(qū)域間最大差異由2008年的0.23個增加到2016年的0.55個，區(qū)域間差異擴大(見圖1)。

從每千人口床位數(shù)量來看，2008年山東省17個地市平均每千人口床位數(shù)為3.49張，2016年增加到5.45張，增長了1.96張。從17個地市具體情況來看，2008年位列首位的是威海市，每千人口床位數(shù)5.53張，位居末位的是德州和菏澤市，每千人口床位數(shù)均為2.44張，兩者相差2.27倍；2016年位列首位的是濟南市，每千人口床位數(shù)7.22張，位居末位的是德州市，每千人口床位數(shù)均為4.01張，兩者相差1.80倍。對比新醫(yī)改前后，山東省17個地市每千人口床位數(shù)均表現(xiàn)出較大增長，平均增幅1.96張，但17個地市增幅程度差異較大。具體來看，濟南和濱州兩個地市增幅最大，均在2.50張及以上；菏澤、淄博和泰安等12個地市增幅居中，介于1.50～2.49張；萊蕪、東營和威海3地市增幅最小，均在1.49張及以下；區(qū)域間最大差異由2008年的3.09張減小到2016年的2.86張，區(qū)域差異輕微縮小(見圖2)。

圖1 2008年和2016年山東省各市每千人口衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量

圖2 2008年和2016年山東省各市每千人口床位數(shù)量

從每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，2008年山東省17個地市平均每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.07人，2016年增加到6.48人，增長了3.41人。從17個地市具體情況來看，2008年位列首位的是威海市，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)5.45人，位居末位的是菏澤市，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員0.71人，兩者相差7.68倍；2016年位列首位的是濟南市，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員9.84人，位居末位的是德州，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員4.95人，兩者相差1.99倍。對比新醫(yī)改前后，山東省17個地市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均表現(xiàn)出較大程度的增長，平均增幅3.41人，但17個地市增幅程度差異較大。具體來看，濱州和菏澤兩地市增幅最大，均在5.00人及以上，濟南、濟寧和東營等11個地市增幅居中，介于2.00～4.99人，棗莊、威海和萊蕪3地市增幅程度最小，均在1.99人及以下；區(qū)域間最大差異由2008年的4.74人減小到2016年的4.89人，區(qū)域差異輕微擴大(見圖3)。

從每千人口醫(yī)師數(shù)量來看，2008年山東省17個地市平均每千人口醫(yī)師數(shù)為1.33人，2016年增加到2.47人，增長了1.14人。從17個地市具體情況來看，2008年位列首位的是威海市，每千人口醫(yī)師數(shù)為2.64人，位居末位的是菏澤市，每千人口醫(yī)師數(shù)為0.27人，兩者相差9.78倍；2016年位列首位的是濟南市，每千人口醫(yī)師數(shù)為3.77人，位居末位的是臨沂，每千人口醫(yī)師數(shù)為1.70人，兩者相差2.22倍。對比新醫(yī)改前后，山東省17個地市每千人口醫(yī)師數(shù)均表現(xiàn)出不同程度增長，具體來看，菏澤、濱州、濟南、德州和濟寧5個地市增幅最大，均在1.50人及以上，東營、聊城和日照等9個地市增幅居中，介于0.50～1.49人，棗莊、萊蕪和威海3地市增幅最小，均在0.49人及以下；區(qū)域間最大差異由2008年的2.37人減小到2016年的1.95人，區(qū)域差異輕微縮小(見圖4)。

圖3 2008年和2016年山東省各市每千人口衛(wèi)技人員數(shù)量

圖4 2008年和2016年山東省各市每千人口醫(yī)師數(shù)量

從每千人口護士數(shù)來看，2008年山東省17個地市平均每千人口護士數(shù)為1.06人，2016年增加到2.71人，增長了1.65人。從17個地市具體情況來看，2008年位列首位的是濟南市，每千人口護士數(shù)為1.75人，位居末位的是菏澤，每千人口護士數(shù)0.25人，兩者相差7倍；2016年位列首位的依然是濟南，每千人口護士數(shù)為4.36人，位居末位的是德州，每千人口護士數(shù)為1.88人，兩者相差2.32倍。對比新醫(yī)改前后，山東省17個地市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均表現(xiàn)出一定程度的增長，平均增幅1.66人；但17個地市增幅程表現(xiàn)出較大波動，具體來看，濟南、濱州和菏澤3個地市增幅最大，均在2.00人以上，東營、濟寧和青島等10個地市增幅居中，介于1.50～1.99人，棗莊、濰坊、煙臺和萊蕪4個地市增幅最小，均小于1.49人及以下；區(qū)域間最大差異由2008年的1.50人增加到2016年的2.48人，區(qū)域差異擴大(見圖5)。

圖5 2008年和2016年山東省各市每千人口護士數(shù)量

2.2 促進了山東省17個地市人均衛(wèi)生資源配置的公平性——基于Gini系數(shù)

本研究采用Gini系數(shù)來分析山東省17個地市人均衛(wèi)生資源配置公平性。將2008年與2016年山東省17個地市人均衛(wèi)生資源配置狀況按從小到大順序排列，分別計算累計人口數(shù)、累計衛(wèi)生資源數(shù)、累計人口百分比及累計衛(wèi)生資源百分比。以樣本地區(qū)累計人口百分比為橫坐標，累計衛(wèi)生資源百分比為縱坐標，分別計算出2008年、2016年山東省17個地市衛(wèi)生機構(gòu)、實際開放床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士按人口分布的Gini系數(shù)。(詳見表3)采用Gini系數(shù)評價資源配置公平性。Gini系數(shù)介于0～1，越接近于0表示公平性越好，越接近于1表示公平性越差?？傮w來看，0.30以下為最佳的平均狀態(tài)，0.3～0.4為正常狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)。

本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：2008年山東省各類人均衛(wèi)生資源配置區(qū)域公平性總體已達到了較好水平，尤其在人均衛(wèi)生機構(gòu)、人均實際開放床位、人均衛(wèi)生技術(shù)人員的配置方面均已達到最佳公平狀態(tài)，在人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的配置方面均處于正常公平狀態(tài)；經(jīng)過新醫(yī)改對各地市區(qū)域衛(wèi)生資源配置建設(shè)，2016年山東省各類人均衛(wèi)生資源配置公平性均得到較大提升，人均衛(wèi)生機構(gòu)、人均實際開放床位、人均衛(wèi)生技術(shù)人員、人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和人均注冊護士的Gini系數(shù)均出現(xiàn)了下降，分別下降了0.16、0.05、0.19、0.20和0.18，人均衛(wèi)生資源區(qū)域配置的各項指標均已達到最佳公平狀態(tài)。

表3 新醫(yī)改前后山東省17個地市人均衛(wèi)生資源區(qū)域配置的Gini系數(shù)

2.3 促進了山東省17個地市人均衛(wèi)生資源配置的公平性——基于層次分析法

利用層次分析法，將不能直接加總的衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(助理)醫(yī)師和護士數(shù)量，轉(zhuǎn)換計算山東省各地區(qū)綜合衛(wèi)生資源當量值，得出各地區(qū)人均綜合衛(wèi)生資源當量值(見表4、表5)，從而進行地區(qū)間的對比。

本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：新醫(yī)改前后，山東省17個地市的人均衛(wèi)生資源當量排序均表現(xiàn)出明顯的經(jīng)濟相關(guān)性。2008年，威海、濟南等6個經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的人均衛(wèi)生資源當量處于全省第一梯隊，其中威海居第一位，人均衛(wèi)生資源當量為1.47，青島位居最后一位，人均衛(wèi)生資源當量為1.15，第一位為最后一位的1.28倍。煙臺、濰坊等6個經(jīng)濟中等水平地區(qū)的人均衛(wèi)生資源當量處于全省第二梯隊，其中煙臺居于第一位，人均衛(wèi)生資源當量為1.11，日照居于最后一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.54，第一位是最后一位的2.06倍。臨沂、德州等5個經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的人均衛(wèi)生資源當量處于全省第三梯隊，其中臨沂位居第一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.52，菏澤居于最后一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.34，第一位為最后一位的1.59倍?？傮w來看，居于山東省17個地市人均衛(wèi)生資源當量第一位的威海市是居于最后一位的菏澤市的4.32倍。

2016年，濟南、淄博等6個經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的人均衛(wèi)生資源當量仍然處于全省第一梯隊，其中濟南居于第一位，人均衛(wèi)生資源當量為1.32，濰坊居于最后一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.96，第一位為最后一位的1.38倍。煙臺、濟寧等6個經(jīng)濟中等水平的人均資源當量處于全省第二梯隊，其中居于第一位是煙臺市，人均衛(wèi)生資源當量為0.95，棗莊居于最后一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.87，第一位是最后一位的1.09倍。聊城、日照等5個經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的人均衛(wèi)生資源當量處于全省第三梯隊，其中聊城位居第一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.83，臨沂居于最后一位，人均衛(wèi)生資源當量為0.75，第一位是最后一位的1.11倍?？傮w來看，居于山東省17個地市人均衛(wèi)生資源當量第一位的濟南市是居于最后一位的臨沂市的1.76倍。

3 討論與建議

新醫(yī)改后，山東省區(qū)域衛(wèi)生資源配置整體水平得到較大提升。從區(qū)域衛(wèi)生資源的絕對數(shù)量、人均數(shù)量、基尼系數(shù)及人均綜合衛(wèi)生資源當量值分析來看，均顯示出山東省區(qū)域衛(wèi)生資源配置的整體水平得到了較大的提升，這與國內(nèi)其他相關(guān)研究的結(jié)果基本一致[4-6]。山東省人均衛(wèi)生資源配置的公平性也有了較大改善，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的差距由醫(yī)改前4.32倍逐漸縮小至1.76倍，但人口公平性優(yōu)于地理公平性，此研究結(jié)論與我國其他省市的相關(guān)研究結(jié)論基本一致[4-6]，和我國按人口配置衛(wèi)生人力資源的政策相吻合。

表4 新醫(yī)改前后山東省各地市人均綜合衛(wèi)生資源分布及排序

表5 新醫(yī)改前后山東省各地市人均綜合衛(wèi)生資源區(qū)域分布的統(tǒng)計描述

衛(wèi)生資源配置的基本理論就是根據(jù)不同人群的疾病經(jīng)濟負擔，以需求為基礎(chǔ)合理配置衛(wèi)生資源[7]。由于山東省各地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展、人口分布、人群健康狀況等方面均存在較大差異，如要達到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”“推動健康山東建設(shè)”等重大戰(zhàn)略性目標，本研究提出如下建議：

3.1 實施差異性區(qū)域衛(wèi)生資源配置策略

政府財政投入的非均等直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置的非均等。從2016年山東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助收入可以看出，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)與經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生投入水平差距較大。以經(jīng)濟發(fā)達的濟南與經(jīng)濟欠發(fā)達的菏澤為例，濟南衛(wèi)生計生機構(gòu)財政補助收入及上級補助收入為419,967.6萬元，人均580.6元，而菏澤為142,612萬元，人均僅為165.4元。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對衛(wèi)生事業(yè)宏觀調(diào)控的重要手段，鑒于山東區(qū)域經(jīng)濟及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不平衡現(xiàn)狀，建議實施差異性的衛(wèi)生資源配置政策[8]。針對經(jīng)濟發(fā)達的濟南、淄博、青島等地區(qū)，優(yōu)化現(xiàn)有衛(wèi)生資源配置，提升現(xiàn)有衛(wèi)生資源利用效率；針對經(jīng)濟欠發(fā)達的臨沂、菏澤、德州等地區(qū)，應(yīng)充分考慮到地方政府財政壓力較大而缺乏衛(wèi)生資源配置的調(diào)控能力及市場力量失靈的雙重困境，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的轉(zhuǎn)移支付制度，加大中央及省級財政對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的轉(zhuǎn)移支付力度，規(guī)范專項撥款和補助的使用[9]。

3.2 因地制宜制定衛(wèi)生人力資源發(fā)展策略

我國衛(wèi)生人力資源傳統(tǒng)配置方式是以供方為導(dǎo)向的資源配置方式，即以每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)師數(shù)、每千人口護士數(shù)等指標進行分配，衛(wèi)生政策的制定也是以人均擁有量為依據(jù)，而忽視了地理因素和空間分布對衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響，導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源大多集中在人口密集的地區(qū)，形成區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源短缺與浪費并存的現(xiàn)象[10]。建議山東省今后的衛(wèi)生人力資源配置，應(yīng)當根據(jù)不同區(qū)域的實際情況，綜合考量經(jīng)濟發(fā)展、人口數(shù)量、地理分布等因素，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)以優(yōu)化城鄉(xiāng)公平性為主，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)以提高投入水平，增加配置量為主，真正做到因地制宜、有的放矢。