李建苗，姚進(jìn)文，路 杰，王志靈，白煥莉，劉紅亮，閆宣辰，高 歆

(1.甘肅省衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

縣級公立醫(yī)院是我國三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[1]的重要組成部分，是保障人民群眾健康，滿足基本就醫(yī)需求的首道防線。目前我國各級公立醫(yī)院發(fā)展不平衡，省市級醫(yī)療機構(gòu)不斷擴張，吸納了近90%的病人；而縣級醫(yī)院的發(fā)展策略卻不明朗，其醫(yī)療服務(wù)市場在不斷萎縮。身處尷尬境地的縣級醫(yī)院，如何結(jié)合自身特點，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源使用效率，已成為其生存發(fā)展的關(guān)鍵[2]。在當(dāng)前公立醫(yī)院改革的大背景下，為保證醫(yī)院長足發(fā)展，切實解決人民群眾“就醫(yī)難，看病貴”的問題，最大限度提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率，提升醫(yī)院服務(wù)能力勢在必行。但部分縣級公立醫(yī)院目前仍存在政府投入不足、人才隊伍不健全、人才大量流失等衛(wèi)生資源或缺乏或過剩的問題，嚴(yán)重制約了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的提高。目前學(xué)者們對于醫(yī)療服務(wù)效率的研究主要集中在：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)效率評價和綜合醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)效率評價兩大類[2-12]，但是對于縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的研究相對較少。因此本文將從橫向和縱向兩種視角對甘肅省152家縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率展開分析。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

通過國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)抽取縣屬、區(qū)屬和縣級市屬公立醫(yī)院的衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)；甘肅省衛(wèi)生計生統(tǒng)計資料和甘肅省衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報。

1.2 數(shù)據(jù)清理

本文中的縣級公立醫(yī)院包含了縣屬、區(qū)屬、縣級市屬醫(yī)院。在選擇醫(yī)院時，剔除了國有企業(yè)主辦的職工醫(yī)院和學(xué)校附屬醫(yī)院后，剩余172家醫(yī)院，同時又由于數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)錯誤等原因剔除20家醫(yī)院，最終有152家醫(yī)院進(jìn)入分析。

1.3 研究方法

1.3.1 描述統(tǒng)計法

簡要描述2012-2017年甘肅省縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢。

1.3.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)的基本思想是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃建立評價模型，不需要建立生產(chǎn)函數(shù)，不需要考慮指標(biāo)單位，直接可以評價具有多項投入、多項產(chǎn)出的決策單元之間的相對有效性[3]。原理是通過保持決策單元(Decision Making Units，DMU)的輸入或者輸出不變，借助于線性規(guī)劃方法確定相對有效的生產(chǎn)前沿面，將各個決策單元投影到 DEA 的生產(chǎn)前沿面上，并通過比較決策單元偏離 DEA 前沿面的程度來評價它們的相對有效性[1]。該方法可計算得到各DMU的綜合效率、規(guī)模效率、技術(shù)效率，分析截面數(shù)據(jù)的效率；對于動態(tài)面板數(shù)據(jù)[1]可通過計算曼奎斯特指數(shù)，進(jìn)行各決策單元的全要素生產(chǎn)率比較，動向評價生產(chǎn)效率變動情況，同時給出引起效率變動的原因。對非DEA有效的單元通過計算松弛量來給出改進(jìn)方向和大小。

本文將運用DEAP 2.1軟件計算得出甘肅省縣級公立醫(yī)院在2017年的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率，測算非DEA有效醫(yī)院投入和產(chǎn)出的目標(biāo)值，為醫(yī)院下一步提高服務(wù)效率提供方向。同時計算2012-2017年全省縣級公立醫(yī)院曼奎斯特指數(shù)，找出全要素生產(chǎn)率變動軌跡及變動原因。

1.4 指標(biāo)選擇

根據(jù)對已有文獻(xiàn)資料的整理與總結(jié)，本文選取的投入指標(biāo)主要包括床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、總支出、萬元以上設(shè)備價值數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)包括總診療人次、出院人次、病床使用率、總收入。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)基本情況

如表1所示，2012-2017年，甘肅省縣級公立醫(yī)院的衛(wèi)生資源配置量和醫(yī)療服務(wù)量都呈現(xiàn)大幅度增長，但資源配置量還是相對不足且不均衡，與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出不相匹配。在衛(wèi)生資源配置上，2012年、2017年縣級公立醫(yī)院除了床位數(shù)占全省公立醫(yī)院比例大于45%以外，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、總支出、萬元以上設(shè)備價值數(shù)占全省公立醫(yī)院比例均低于45%，說明醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中于省市級大醫(yī)院，分布相對不均衡，與金字塔式的衛(wèi)生資源配置規(guī)劃相違背；在醫(yī)療服務(wù)上，2012年、2017年，縣級公立醫(yī)院總診療人次與總出院人數(shù)占全省公立醫(yī)院的比例均在45%以上，反映出縣級公立醫(yī)院在資源配置相對緊張的情況下，還能保證較高的服務(wù)量，衛(wèi)生資源利用相對充分。

表1 全省縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)情況表

2.2 甘肅省縣級公立醫(yī)院2017年醫(yī)療服務(wù)效率橫向評價

為方便統(tǒng)計，將152家醫(yī)院進(jìn)行編號，同時將各醫(yī)院投入產(chǎn)出值輸入DEAP 2.1軟件運算，得到各縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率情況。

如表2所示，全省平均綜合效率0.844，總體醫(yī)療服務(wù)非DEA有效。有41家(占26.97%)醫(yī)院DEA有效，其綜合效率為1，同時達(dá)到技術(shù)有效和規(guī)模有效，表明在現(xiàn)有投入下實現(xiàn)了最大產(chǎn)出值；有57家(占37.5%)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)弱有效；54家(35.53%)醫(yī)院處于非DEA有效狀態(tài)；而服務(wù)效率相對較好的醫(yī)院(有效和弱有效)占比達(dá)64.47%。

由此可看出，甘肅省縣級公立醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)效率雖然未達(dá)到最佳狀態(tài)，但全省服務(wù)效率相對較高。另外，從醫(yī)院隸屬關(guān)系上可以看出，區(qū)屬、縣級市屬醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無效率為34.38%，縣屬醫(yī)院無效率為35.83%，區(qū)屬、縣級市屬醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率略高于縣屬醫(yī)院。

對于醫(yī)療服務(wù)未達(dá)最優(yōu)狀態(tài)的醫(yī)院，要么存在資源浪費或產(chǎn)出不足，要么存在規(guī)模過大或規(guī)模過小問題。其中編號為Y002醫(yī)院效率0.493(全省最低)，Y015效率0.551，Y149效率0.552，僅發(fā)揮了不到60%的效率水平，技術(shù)效率和規(guī)模效率都小于1，且規(guī)模效率均遠(yuǎn)大于純技術(shù)效率，因此這幾家醫(yī)院應(yīng)在積極調(diào)整資源配置的同時，主要還是要進(jìn)一步提升管理水平和技術(shù)水平，從而有效提升醫(yī)療服務(wù)量。

2.2.1 純技術(shù)效率

根據(jù)DEA輸出結(jié)果，有45家(占29.60%)醫(yī)院純技術(shù)效率等于1，其余醫(yī)院純技術(shù)效率均小于1。說明在現(xiàn)有技術(shù)水平下，僅有29.60%的醫(yī)院管理較好，能夠?qū)崿F(xiàn)衛(wèi)生資源的有效利用。

如表2所示，編號為Y005、Y006、Y008、Y009、Y010、Y011、Y148、Y150、Y152等9家醫(yī)院綜合效率小于1，但純技術(shù)效率為1，說明這幾家醫(yī)院就本身的技術(shù)效率來說，投入產(chǎn)出已達(dá)最優(yōu)狀態(tài)，無需改進(jìn)管理和技術(shù)水平。未達(dá)到綜合效率有效的原因在于其規(guī)模無效，應(yīng)在保持在現(xiàn)有管理和技術(shù)水平下，適當(dāng)調(diào)控衛(wèi)生資源投入，來提升醫(yī)療服務(wù)水平。

表2 甘肅省縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率DEA輸出結(jié)果表

注：限于篇幅問題，本表只列出以上30家醫(yī)院數(shù)據(jù)，其余數(shù)據(jù)不再一一列出

2.2.2 規(guī)模效率

根據(jù)DEA輸出結(jié)果，有66家(規(guī)模效率為0.998、0.999的醫(yī)院近似等于1)醫(yī)院規(guī)模效率等于1，占被評價醫(yī)院的43.42%，其規(guī)模已達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)，其余醫(yī)院均小于1?？傮w上，全省規(guī)模有效率水平較低。而在規(guī)模效率相對無效的醫(yī)院中，有47家處于規(guī)模報酬遞減(drs)區(qū)域，即隨著投入規(guī)模的增大，其醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出也會隨之減少。表明由于資源投入過量，并未充分利用，使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出量未達(dá)最優(yōu)狀態(tài)，這部分醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)減少衛(wèi)生資源投入。有38家處于規(guī)模報酬遞增(irs)區(qū)域，即隨著投入規(guī)模的增大，其醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出也會隨之增加。表明由于衛(wèi)生資源配置不足，制約了產(chǎn)出，才出現(xiàn)了低效率狀況，針對這些醫(yī)院，應(yīng)適當(dāng)增加衛(wèi)生資源投入量。

2.2.3 非DEA有效醫(yī)院松弛量與目標(biāo)值分析

通過DEAP 2.1軟件分析結(jié)果得到全省共有54家醫(yī)院非DEA有效，各醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)的目標(biāo)值與松弛量見表3。

表3 非DEA有效醫(yī)院產(chǎn)出松弛量與目標(biāo)值

注：限于篇幅問題，本表只列出以上15家醫(yī)院數(shù)據(jù)，其余數(shù)據(jù)不再一一列出

如表3所示，非DEA有效醫(yī)院在各產(chǎn)出指標(biāo)目標(biāo)值的實現(xiàn)程度上各不一樣，因本文關(guān)注的是醫(yī)療服務(wù)效率，且資源配置短期難以改變，所以重點分析產(chǎn)出指標(biāo)目標(biāo)值實現(xiàn)途徑。如編號為Y001的醫(yī)院，在現(xiàn)有投入下，表現(xiàn)出產(chǎn)出不足，而要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率有效，總診療人次還需增加31,735.83人，病床使用率需增加6.43%。所以該醫(yī)院應(yīng)該重點加強醫(yī)務(wù)人員和管理人員培訓(xùn)，來提升業(yè)務(wù)水平以期提高診療人次和病床使用率。編號為Y013的醫(yī)院，在現(xiàn)有投入下，診療人次、出院人數(shù)、病床使用率分別實現(xiàn)了目標(biāo)值的91.97%、40.28%和22.87%，而要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率有效，診療人次還需增加2774.39人，出院人數(shù)還需增加1155.09人，病床使用率還需增加72.27%，要改進(jìn)程度較大。像這類醫(yī)院應(yīng)該是衛(wèi)生行政部門關(guān)注和支持的重點。

2.3 2012-2017年甘肅省縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率縱向分析

通過計算全省縣級公立醫(yī)院在最近6年的曼奎斯特指數(shù)(Malmquist Index)，來衡量全要素生產(chǎn)率變動狀況，同時度量甘肅省縣級公立醫(yī)院生產(chǎn)效率變動是由于技術(shù)改進(jìn)還是效率提高所導(dǎo)致。

如表4所示，甘肅省縣級公立醫(yī)院近6年全要素生產(chǎn)效率平均為0.936，小于1，綜合效率變動為1，技術(shù)進(jìn)步變動為0.936。說明全省近6年全要素生產(chǎn)效率平均呈現(xiàn)倒退現(xiàn)象，且這種變動主要來自技術(shù)改進(jìn)不足。其中，全省縣級公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率只有2013年大于1，全要素生產(chǎn)效率表現(xiàn)為效率進(jìn)步，且這種進(jìn)步主要來自于技術(shù)改進(jìn)，其余年份均小于1，全要素生產(chǎn)效率均表現(xiàn)為退步。從6年間全要素生產(chǎn)效率變動趨勢來看，2013-2016年全要素生產(chǎn)率一直處于逐年下降趨勢，且在2015-2016年下降幅度最大，為20.98%，在2016-2017年又以30.12%的增長率迅速提升。這也與“十三五”規(guī)劃以來，實施了《甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》有很大關(guān)系，衛(wèi)生資源配置更加合理化，在一定程度上提高了各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率。

表4 2012-2017年全省縣級公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率

3 討論

3.1 以健康需求為導(dǎo)向，提高縣級公立醫(yī)院衛(wèi)生資源投入

從絕對數(shù)來看，甘肅省縣級公立醫(yī)院總體衛(wèi)生資源配置量和醫(yī)療服務(wù)量都呈現(xiàn)大幅度增長，但是資源配置總量與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出量不相匹配，存在資源不足或者利用不充分的情況。同時資源配置在全省公立醫(yī)院中分布不均，表現(xiàn)出衛(wèi)生資源更多的集中于省市級大醫(yī)院，而縣級相對較少，這不符合金字塔狀的衛(wèi)生資源配置規(guī)劃，同時也與老百姓日益增長的縣級醫(yī)療服務(wù)需求相矛盾。

政府部門應(yīng)以新的社會發(fā)展形勢下的百姓看病需求為導(dǎo)向，更進(jìn)一步加大對縣級公立醫(yī)院的衛(wèi)生資源投入，科學(xué)合理布局，提高資源配置在縣級醫(yī)院和省市級大醫(yī)院的公平性。在保持衛(wèi)生資源配置量不斷增長的同時，逐步優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)。

3.2 綜合治理，進(jìn)一步提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平和管理水平

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，甘肅省縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有效率不高，僅為26.97%，但是整體服務(wù)效率水平較好，DEA有效和弱有效醫(yī)院占比達(dá)64.47%。從6年曼奎斯特指數(shù)可以看出，由于技術(shù)改進(jìn)不足，全省全要素生產(chǎn)率總體呈下降趨勢。這與甘肅省實際省情有關(guān)。甘肅地處偏遠(yuǎn)的西北地區(qū)，經(jīng)濟較為落后，政府財政投入不足，縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)；同時縣級醫(yī)院中高級專業(yè)技術(shù)人員短缺，相關(guān)專業(yè)科室建設(shè)不全，醫(yī)療水平不高；加之醫(yī)院地理位置和周邊服務(wù)人口密度的問題，使醫(yī)院所能提供的服務(wù)與當(dāng)?shù)匕傩站歪t(yī)需求不相適應(yīng)，制約了醫(yī)療服務(wù)效率的提高。如地處偏遠(yuǎn)的少數(shù)民族地區(qū)的Y016迭部縣人民醫(yī)院、Y012碌曲縣人民醫(yī)院、Y013碌曲縣藏醫(yī)醫(yī)院、Y014夏河縣藏醫(yī)院等，是由于資源相對短缺，技術(shù)水平不高，造成其醫(yī)療服務(wù)效率較低。而Y151玉門市第一人民醫(yī)院、Y144敦煌市人民醫(yī)院、Y145天水市秦州區(qū)人民醫(yī)院、Y148蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院等，雖然地處發(fā)展較好的市區(qū)，服務(wù)人口密度大，資源配置量高，但同時也因為地理優(yōu)勢，離市級、省級醫(yī)院近，病人更愿意去更高一級醫(yī)院看病，一定程度上造成了這些醫(yī)院資源浪費，而降低了醫(yī)療服務(wù)效率。

因此，對于甘肅省縣級公立醫(yī)院服務(wù)效率的提高，需要綜合治理。在宏觀上，需要結(jié)合經(jīng)濟、地理位置、人口密度等多種因素統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源配置，增進(jìn)縣級醫(yī)院資源配置公平性及可及性，特別是針對落后地區(qū)，加強人才隊伍建設(shè)，提高先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的投入，同時制定利好的福利薪酬制度，引導(dǎo)高水平高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員到縣級工作，建立符合縣級公立醫(yī)院需要的各類人才培養(yǎng)機制，制定適當(dāng)?shù)娜瞬排囵B(yǎng)優(yōu)惠政策，疏通人才雙向培養(yǎng)渠道。如通過開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使大醫(yī)院醫(yī)生主動對口支援縣級醫(yī)院，積極推廣適宜醫(yī)療技術(shù)，鼓勵縣級醫(yī)院通過選派醫(yī)療團隊到上級醫(yī)院進(jìn)行修，培養(yǎng)骨干人才。在微觀上，醫(yī)院自身應(yīng)加強人員績效考核，完善人才引進(jìn)機制，同時加強重點?？平ㄔO(shè)，與時俱進(jìn)的提升醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量。如建設(shè)一些符合需求的重點專業(yè)科室，提供一些人性化的管理，開通一些便捷的就診渠道，同時進(jìn)一步落實分級診療政策，避免因病人集中于大醫(yī)院，而浪費縣級醫(yī)院資源，降低醫(yī)療服務(wù)效率。