——楊麗靜 陳育慶 唐 俊

作為醫(yī)院直接對外提供服務(wù)的窗口，門診服務(wù)質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)模式下，患者常規(guī)就診流程為：排隊掛號→排隊診療→醫(yī)生開檢查單→排隊付費→排隊檢查→醫(yī)生開處方→再次排隊付費→排隊拿藥。傳統(tǒng)門診就診模式具有被動、封閉、能力剛性和過程割裂等缺陷[2]，導(dǎo)致患者就診時出現(xiàn)掛號時間長、排隊時間長、候診時間長、看病時間短的“三長一短”現(xiàn)象，影響患者診療滿意度[3]。為了切實緩解“三長一短”和“看病難”問題，2012年起，杭州市衛(wèi)生計生委陸續(xù)推出智慧醫(yī)療系列舉措對就診模式進行改造，改造后該市就診模式以市民卡為依托，適用于杭州市內(nèi)所有市屬醫(yī)療機構(gòu)，是一種區(qū)域性就診模式。

圖1 智慧醫(yī)療門診就診流程

1 杭州市智慧醫(yī)療就診流程改造重點

智慧醫(yī)療就診流程在以下幾個方面進行了重點改造：

(1) 市民卡功能加載。傳統(tǒng)門診服務(wù)流程中市民卡僅是患者醫(yī)?？ǖ妮d體，而改造后市民卡同時也是患者電子錢包載體，可實現(xiàn)掛號、就診、付費、充值、取藥、發(fā)票打印、退費等業(yè)務(wù)?；颊呔驮\前，只需充值，確?？▋?nèi)余額充足即可使用。

(2)掛號、檢查化驗現(xiàn)場登記改為全預(yù)約分時段診療。全預(yù)約分時段診療包括分時段預(yù)約掛號、分時段預(yù)約檢查化驗等，可通過浙江省級網(wǎng)絡(luò)預(yù)約平臺、電話114、12580及醫(yī)院服務(wù)熱線、現(xiàn)場自助預(yù)約掛號和診室復(fù)診預(yù)約等多種途徑進行預(yù)約診療?；颊哳A(yù)約掛號后，進入醫(yī)院在自助終端完成取號；未預(yù)約掛號者進入醫(yī)院后在自助終端進行掛號、取號，實時扣取掛號費。

(3)診間實時結(jié)算。即“邊診療、邊付費”，是在原衛(wèi)生部所推行的“先診療、后付費”的基礎(chǔ)上進行改進，把付費環(huán)節(jié)前移至醫(yī)生工作站?；颊咴谠\間即可實時結(jié)算，“一次刷卡、兩次結(jié)算”，醫(yī)保費用從醫(yī)保賬戶中扣款，自費部分由個人資金支付[4-5]。就診過程中，如需檢查化驗，醫(yī)生則在醫(yī)生工作站上開具檢查單、化驗單，并且完成實時結(jié)算。

(4)自助機服務(wù)代替人工服務(wù)。傳統(tǒng)人工服務(wù)窗口因占地面積大、開設(shè)窗口有限等原因，患者掛號、付費等環(huán)節(jié)需多次排隊，且易出現(xiàn)找零錯誤等問題。為了縮短患者排隊等候時間，全市統(tǒng)一配置智慧醫(yī)療自助終端，統(tǒng)一外觀，統(tǒng)一標識，方便患者在任何一家醫(yī)院操作。就診流程中的掛號、付費、充值、發(fā)票打印等均可通過自助終端完成。

智慧醫(yī)療門診就診流程見圖1。

2 實踐及評價

2.1 實踐過程

智慧醫(yī)療門診系列舉措先后覆蓋全部市屬公立醫(yī)院(包括6家綜合醫(yī)院，4家?？漆t(yī)院)，于2014年底全部完成智慧醫(yī)療門診就診流程改造工作。經(jīng)實踐后，得到患者高度認可。為探索其應(yīng)用成效，2016年7月-12月，構(gòu)建了智慧醫(yī)療門診就診模式現(xiàn)狀評價指標體系，并通過問卷調(diào)查對醫(yī)院門診患者調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)進行評價。

2.2 評價方法

2.2.1 評價指標體系確定 以醫(yī)療衛(wèi)生改革、健康醫(yī)療信息化發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診管理等為理論基礎(chǔ)，結(jié)合工作實際，通過文獻研究和征求專家意見，構(gòu)建了智慧醫(yī)療門診就診模式現(xiàn)狀評價指標體系。專家來自醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、高等院校和研究院等，共計15名。初稿設(shè)置了3個一級指標，9個二級指標和73個三級指標，經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終確定了包含流程性能、流程運行環(huán)境、流程執(zhí)行效果等3個一級指標，高效性、便捷性、硬環(huán)境等9個二級指標和68個三級指標。專家積極系數(shù)為100%，權(quán)威系數(shù)0.808 6，兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.23和0.41，X2分別為163.26和195.95，P值均小于0.01，指標體系可信。

2.2.2 評價數(shù)據(jù)采集 本評價體系中對應(yīng)的指標結(jié)果獲取方式包含門診患者問卷調(diào)查和醫(yī)院信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集。從10家醫(yī)院的信息化系統(tǒng)主要采集了流程性能和流程執(zhí)行效果一級指標下的數(shù)據(jù)。問卷調(diào)查主要收集流程設(shè)計的便捷性、流程運行中的硬環(huán)境和軟環(huán)境等二級指標數(shù)據(jù)。問卷中門診流程設(shè)計的便捷性全部指標及流程運行中的硬環(huán)境和軟環(huán)境中部分指標采用“非常好、較好、一般、較差、非常差”5級進行評價，流程運行中的硬環(huán)境和軟環(huán)境等其余指標采用“是、否”兩級進行評價。每家醫(yī)院從門診隨機抽取90名患者，共計900名。共發(fā)放問卷900份，回收有效問卷883份，有效回收率為98.11%。本次問卷用探索性因素分析確定量表結(jié)構(gòu)，其效度KMO值為0.749，表明該問卷具有良好的效度；本次問卷采用內(nèi)部一致性信度系數(shù)作為本研究的信度指標，總量表的信度為0.847,內(nèi)部一致性良好。

2.2.3 評價指標權(quán)重確定 采用層次分析法判斷評價體系中各指標的權(quán)重。采用yaahp軟件進行建模，將杭州市智慧醫(yī)療門診流程現(xiàn)狀評價作為目標層；將流程性能、流程運行環(huán)境、流程執(zhí)行效果3個一級指標作為準則層；將高效性、便捷性、硬環(huán)境等9個二級指標作為子準則層；將就診平均時長、掛號環(huán)節(jié)完成平均時長占比、醫(yī)生接診等待平均時長占比等68個三級指標作為方案層，構(gòu)建了評價層次結(jié)構(gòu)模型。然后按9位標度法對各級指標的判斷矩陣進行評價，并做一致性檢驗，最終確定流程性能權(quán)重系數(shù)為0.559 1，流程運行環(huán)境權(quán)重系數(shù)為0.088 7，流程執(zhí)行效果權(quán)重系數(shù)為0.352 2。

2.2.4 綜合評價 采用方根法將評價指標體系中的所有數(shù)據(jù)進行標準化處理，標準化數(shù)值乘以各指標權(quán)重即得到各影響因素的最終隸屬度，各元素最終隸屬度相加即可得到綜合隸屬度。綜合隸屬度越高，說明門診流程現(xiàn)狀越好，反之越差。具體標準如下：綜合隸屬度0.81～1.00，評價為優(yōu)秀；綜合隸屬度0.61～0.80，評價為良好；綜合隸屬度0.41～0.60，評價為一般；綜合隸屬度0.21～0.40，評價為較低；綜合隸屬度0.00～0.20，評價為較差。

2.3 評價結(jié)果

分析發(fā)現(xiàn)，10家市屬醫(yī)院門診流程現(xiàn)狀較好，專科醫(yī)院門診流程現(xiàn)狀優(yōu)于綜合醫(yī)院。4家專科醫(yī)院最終得分分別為0.846 0、0.810 8、0.792 0和0.780 2，平均得分0.807 3；而6家綜合醫(yī)院最終得分分別為0.777 4、0.773 0、0.769 9、0.768 4、0.756 2和0.748 0，平均得分0.765 5。從二級指標看，各指標的平均得分依次為軟環(huán)境(0.964 7)、便捷性(0.907 1)、服務(wù)質(zhì)量(0.902 5)、其他效果(0.863 7)、硬環(huán)境(0.827 2)、服務(wù)效率(0.736 7)、服務(wù)能力(0.734 6)、服務(wù)范圍(0.725 0)、高效性(0.630 2)。由此可見，流程運行的軟硬環(huán)境、流程設(shè)計便捷性和流程執(zhí)行服務(wù)質(zhì)量、其他效果總體情況較優(yōu)；流程執(zhí)行的服務(wù)效率、服務(wù)能力、服務(wù)范圍總體情況良好；但是流程設(shè)計的高效性情況一般，表明有一定的提升空間。

從三級指標的綜合隸屬度平均得分情況看，就診總時長(0.685 8)、醫(yī)生接診等待平均時長占比(0.622 9)、檢查等待平均時長占比(0.180 7)、復(fù)診等待平均時長占(0.634 8)、退費便捷性(0.699 2)、醫(yī)療標識、標志清晰(0.691 3)、候診區(qū)秩序(0.698 5)、自助設(shè)備操作出錯提示(0.691 0)、自助設(shè)備出錯應(yīng)急方案(0.699 6)、醫(yī)生滿意率(0.699 7)等9個指標平均分低于0.7，有待進一步改善。

3 討論

3.1 流程優(yōu)化效果明顯

3.1.1 門診就醫(yī)環(huán)境顯著改善 將門診大廳以人工窗口服務(wù)為主轉(zhuǎn)換為以自助機服務(wù)為主，自助機界面操作簡單并配有相關(guān)人員輔助，及時解決患者操作不暢問題，自助機可完成辦卡、充值、掛號、結(jié)算等系列服務(wù)，減少了窗口現(xiàn)金支付、找零等易出錯又耗時長等環(huán)節(jié)。自助機門診各樓層均有分布，一定程度上也減少了門診大廳患者擁擠現(xiàn)象。因此有效改善了門診就醫(yī)環(huán)境，也消除了患者排隊等候所產(chǎn)生的焦慮情緒，提供了科學(xué)和人性化服務(wù)。

3.1.2 流程服務(wù)便捷性提高 所有市屬醫(yī)院門診醫(yī)生普通號和專家號納入號源池進行統(tǒng)一管理，患者可通過多種途徑預(yù)約掛號，有效緩解了“掛號難、專家號更難”的現(xiàn)象。同時流程中付費，打印發(fā)票、檢查化驗報告等均可通過自助機服務(wù)解決，24小時不間斷，且診間實時結(jié)算和一站式預(yù)約等措施也大大提高了各流程服務(wù)的便捷性和高效性。

3.1.3 門診服務(wù)質(zhì)量改善 通過對門診就診高峰有序分流后，門診醫(yī)生因“時間緊、患者多”等造成的心理壓力有所降低，對患者服務(wù)態(tài)度有明顯改善，主動服務(wù)意識加強，有效提升了患者滿意率和再次就診意愿，顯著減少了醫(yī)療投訴發(fā)生率，也從一定程度降低了醫(yī)療賠償發(fā)生率。

3.2 存在不足及改進建議

3.2.1 醫(yī)院導(dǎo)航作用未發(fā)揮 由于醫(yī)院門診設(shè)有多個臨床科室和檢查化驗等醫(yī)技科室，患者在院內(nèi)就診時多數(shù)按醫(yī)療標識指示尋找對應(yīng)科室。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療標識較多，使患者尋找需要耗費一定時間。因此建議醫(yī)院提供就診流程和院內(nèi)導(dǎo)航相結(jié)合的服務(wù)功能，如每家醫(yī)院根據(jù)院內(nèi)各科室結(jié)構(gòu)，開發(fā)相應(yīng)導(dǎo)航功能，患者可根據(jù)導(dǎo)航軟件輕松找到指定位置。

3.2.2 患者非必要候診時間長 雖然醫(yī)院提供分時段預(yù)約服務(wù)，患者也根據(jù)預(yù)約時間段來就診，但多數(shù)患者會比約定時間段提早到，調(diào)查患者告知，怕錯過叫號而選擇提早到。分析原因可能為：醫(yī)生給患者看診時，每位患者因病情輕重不同，醫(yī)生看診時間不一，導(dǎo)致預(yù)約時間段相同而號輪到的時間可能存在差異，不同工作日內(nèi)同號源時間也有差異。由于患者獲取信息不對稱，造成提早候診的問題。因此建議將患者所預(yù)約的科室叫號情況以預(yù)約時間段為基點提前一定時間發(fā)送給患者，免去患者擔(dān)憂和提早候診，同時減少患者在醫(yī)院內(nèi)的逗留時間。

3.2.3 醫(yī)生滿意率不高 在現(xiàn)有就診流程中，患者就診時，醫(yī)生承擔(dān)了收費和檢查預(yù)約服務(wù)，增加了工作量，導(dǎo)致醫(yī)生滿意率不高。因此建議在醫(yī)生診間多配1臺電腦，兩臺電腦系統(tǒng)同步，當(dāng)需要進行檢查預(yù)約和付費時，由患者在另一臺電腦上自行完成。這種方法既可讓患者當(dāng)場完成付費和檢查預(yù)約環(huán)節(jié)，減少路程，又可讓患者充分考慮，選擇合適檢查時間。在患者自助操作時，醫(yī)生可對下一位患者進行問診，提高工作效率。

3.2.4 流程執(zhí)行服務(wù)效率提升不明顯 通過對比分析醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，新模式下辦卡、掛號、付費、化驗等人次均有一定幅度提升，但就診人次和檢查人次卻有所減少。究其原因可能有兩方面：一是杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮了“居民健康守門人”的積極作用。隨著國務(wù)院醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計生委等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》以來，全國各地家庭醫(yī)生簽約工作不斷推進，基層首診逐漸落地。同時居民健康素質(zhì)提高，重大疾病發(fā)病率降低，導(dǎo)致門診人次和檢查人次減少。二是可能與醫(yī)院診療水平和影響力有關(guān)，部分患者流失。

4 結(jié)語

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源供求矛盾突出[6]，優(yōu)秀醫(yī)療技術(shù)力量集中在大城市，使得省市級三甲醫(yī)院人滿為患，嚴重影響了患者就診體驗。已有研究表明，患者對醫(yī)院的不滿主要集中在掛號、候診、取片和取報告排隊時間長等方面[7]。人工窗口數(shù)量不足，不能完全滿足患者需要[8]。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進，部分需要患者排隊的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)可通過信息化手段進行優(yōu)化或取代[9]。通過全預(yù)約分時段診療平臺，可有效控制就診高峰。門診自助機與人工窗口相比，擺放位置靈活，數(shù)量不受人員編制限制，可24 小時在線工作[10]。同時通過市民卡加載電子錢包功能，實現(xiàn)診間實時結(jié)算，減少患者排隊時長，提升就診體驗，真正實現(xiàn)“以醫(yī)療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變。