——盧武紅 張文倩 杜志成 姚 華

“分級診療”就是不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)疾病的輕重緩急、治療的難易程度所進行的分級，相應承擔治療不同疾病的任務，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[1]，其目的在于調(diào)整醫(yī)療服務體系布局，合理配置與利用醫(yī)療資源，最終緩解“看病難、看病貴”難題[2-3]。新疆維吾爾自治區(qū)人民政府于2016年2月14日發(fā)布了《關于自治區(qū)分級診療工作的實施意見》，明確指出2017年自治區(qū)初步完善分級診療政策體系，到2020年全面提升分級診療服務能力[4]。本研究通過問卷調(diào)查的形式對患者進行摸底，了解他們對分級診療的知曉情況，為政府及不同級別醫(yī)療機構(gòu)完善分級診療提供依據(jù)。

表1調(diào)查對象的人口學資料

類別人數(shù)(名)構(gòu)成比(%)性別男21843.9女27956.1文化程度大學本科及以上18637.4大專13326.8高中/技校11823.7中專102初中及以下2010.1月收入(元)≤15007314.71501～300010721.53001～450015130.44501～600010120.3> 60006513.1醫(yī)保狀況有36473.2無13326.8

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用簡單隨機的抽樣方法，于2017年3月-6月抽取在新疆烏魯木齊市3家三級甲等醫(yī)院前來就診的510名患者作為調(diào)查對象，無年齡、性別、族別等要求。共發(fā)放510份問卷，剔除填寫不足80%的問卷，有效問卷497份，有效回收率為96.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般人口學資料 調(diào)查患者的一般情況，包括：性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)保等。

1.2.2 烏魯木齊市開展分級診療制度的現(xiàn)狀調(diào)查研究情況 采用自行設計的“烏魯木齊市開展分級診療制度的現(xiàn)狀調(diào)查問卷”，研究患者對分級診療知曉情況，對選擇在三級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院就診的態(tài)度及存在的問題。

1.3 問卷填寫和回收

由調(diào)查員在門診現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，所有參與調(diào)查的人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓并且考核合格，發(fā)放問卷前均給予統(tǒng)一的調(diào)查用語。所有問卷均在半小時后當場回收。為保證回收率，所有患者通過匿名方式參與調(diào)查問卷的填寫。

1.4 質(zhì)量控制

收回問卷后，當日組織調(diào)查人員對資料進行復核，統(tǒng)一編號，作相應的記錄，彌補不足項目。不合格的調(diào)查問卷直接剔除。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用 Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，由兩名受過培訓的編碼員對所有資料數(shù)據(jù)進行錄入。錄入完畢后，需要隨機抽取其中的20%問卷進行復核，檢查數(shù)據(jù)輸入的一致性，最后運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析。計數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的人口學資料

對研究對象的人口學特征進行描述性分析，結(jié)果顯示：497名調(diào)查對象中，男性為218人(43.9%)，女性為279人(56.1%)；文化程度：本科及以上有186人(37.4%)，大專有133人(26.8%)，中專有10人(2.0%)，高中、技校有118人(23.7%)，初中及以下有20人(10.1%)；月收入以4500元以下為主，占了66.6%；醫(yī)?；颊?64人，占73.2%。具體情況見表1。

2.2 患者對分級診療的認知狀況分析

對497名患者進行分級診療制度知曉情況描述性分析，結(jié)果顯示：有231名患者知曉分級診療制度，占總體的46.5%，而不知曉的患者有266名，占53.5%；針對常見疾病的醫(yī)療機構(gòu)的首選中，有42.3%的患者選擇去三級醫(yī)院，只有15.3%患者選擇先去社區(qū)醫(yī)院，也有35.4%人表示根據(jù)病情選擇。

本次調(diào)查的患者中，沒有經(jīng)歷過轉(zhuǎn)診的有440人，占88.5%；患者進行轉(zhuǎn)診時，大多數(shù)(占63.2%)是由醫(yī)生提出；患者轉(zhuǎn)診流程中，有29.8%的人認為是不順利的；而由于醫(yī)保問題導致轉(zhuǎn)診不太順暢的占到了23.75%。具體情況見表2。

表2患者對分級診療的知曉情況(n=497)

項目人數(shù)(名)構(gòu)成比(%)是否知曉分級診療制度知曉23146.5不知曉26653.5患者對常見病首選就醫(yī)方式社區(qū)醫(yī)院7615.3二級醫(yī)院275.4三級醫(yī)院21042.3民營醫(yī)院11.4藥房71.4根據(jù)病情選擇醫(yī)院17635.4患者是否經(jīng)歷過轉(zhuǎn)診有5711.5沒有44088.5患者轉(zhuǎn)診的提出者醫(yī)生3663.2患者和家屬2136.8患者轉(zhuǎn)診流程是否順利順利4070.2不順利1729.8患者轉(zhuǎn)診流程遇到的問題醫(yī)保問題1933.3轉(zhuǎn)診費用高1526.3轉(zhuǎn)診流程不合理1628.1對上/下轉(zhuǎn)診治療結(jié)果不滿意712.3

2.3 患者對三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院首診選擇的態(tài)度及存在的問題

本調(diào)查結(jié)果顯示：在患者選擇三級醫(yī)院首診的原因中，有313名(63%)患者認為醫(yī)療服務水平高，有198名(55.1%)患者認為軟硬件技術好，有274名(39.8%)患者認為醫(yī)療環(huán)境好；但在三級甲等醫(yī)院就診仍然存在一些問題，被調(diào)查的患者中絕大多數(shù)人認為排隊掛號人較多，候診時長，占85.1%；有169人(34%)認為住院病床緊張；有126人(25.4%)認為就診費用高；有98人(19.7%)認為自己難以選擇到自己中意的醫(yī)生；而有66人(13.3%)認為醫(yī)保報銷手續(xù)復雜。

在患者如果選擇去社區(qū)醫(yī)院就診的原因中，就近方便占39.6%，服務流程較合理占16.1%，社保定點醫(yī)院占13.9%，收費合理占12.3%，服務態(tài)度好10.9%。患者到社區(qū)醫(yī)院就診主要目的，結(jié)果顯示：絕大部分患者進行配藥打針，占37.0%，有93名(21.5%)患者體檢，90名(20.8%)患者診斷病情，47名(10.9%)患者預防保健，24名(5.6%)患者進行健康咨詢，只有19名(4.4%)患者進行康復治療。在社區(qū)醫(yī)院應該加強的建設中，結(jié)果顯示：有130名(26.2%)患者希望加強社區(qū)治療水平，有118名(23.7%)患者希望提高醫(yī)生技術，有110名(22.1%)患者希望更新醫(yī)療設備。認為應提高服務質(zhì)量、增強醫(yī)務人員隊伍建設和改善就診環(huán)境的患者分別占總體的12.5%、11.7%和7.4%。

3 討論

我國于2015年發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，但仍然還有相當一部分的患者對分級診療制度不了解，這種情況在一定程度上阻礙了我國分級診療政策的順利實施。為推動新疆地區(qū)分級診療制度的有效開展，我們提出了以下的建議。

3.1 提高基層衛(wèi)生服務能力

本次調(diào)查的結(jié)果顯示，有22.1%的患者認為應當加強社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設備，26.2%的患者認為應當提升治療水平，認為應當提高醫(yī)生技術的患者占23.7%，認為應當提高服務質(zhì)量的患者占12.5%，認為應當改善就診環(huán)境的患者占7.4%，11.7%的患者的患者認為應當加強醫(yī)務人員隊伍建設。由此可見，落后的基層醫(yī)療設備、較低的醫(yī)療技術水平及薄弱的醫(yī)務人員隊伍建設等一系列問題導致患者的需求不能滿足，使患者失去了對基層醫(yī)療機構(gòu)的信賴。因為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源在大醫(yī)院集中，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療設施、醫(yī)療水平、機構(gòu)規(guī)模等方面都相對薄弱，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)甚至不具備基層首診的能力。正是由于社區(qū)醫(yī)院的基礎能力不強，不能合理地為三甲醫(yī)院分擔醫(yī)療任務,以致出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象”[5]，從而造成醫(yī)療資源的過度浪費。

所以，在硬件方面，必須進一步提高政府的財政投入，建立對基層的長效補償機制，改善基礎設施[6].在軟件方面，需要加強基層醫(yī)療機構(gòu)的人才隊伍建設，從薪酬、職稱等多個方面給予政策支持，把優(yōu)秀的醫(yī)療人才引進到基層[7]。決定患者選擇基層首診的重要因素是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，這也是一項長期而又艱巨的任務[8]。

3.2 加強醫(yī)療聯(lián)動，建立科學合理的轉(zhuǎn)診流程

本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者在轉(zhuǎn)診的過程中經(jīng)常會碰到醫(yī)保結(jié)算流程繁瑣、流程不合理等問題，而構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、提升基層醫(yī)療服務能力的重要舉措，是讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的重要途徑[9]?？山柚鷧^(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設，保證雙向轉(zhuǎn)診制度得以有效推動與實施，在不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間進行雙向轉(zhuǎn)診[10-11]。

雙向轉(zhuǎn)診通道不暢導致患者上轉(zhuǎn)不順。上轉(zhuǎn)患者沒有優(yōu)先就診、優(yōu)先住院的綠色通道；下轉(zhuǎn)困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生部門的藥品難以滿足患者的需要，導致患者不愿到基層就診。因此，分級診療的建立離不開合理科學的轉(zhuǎn)診流程。只有建立完善的轉(zhuǎn)診流程，才有可能做到“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”，合理分配醫(yī)療資源[12]。

3.3 大力支持并加強宣傳力度

本次調(diào)查顯示，只有53.5 %的患者知曉分級診療制度。分級診療制度的認知度和支持度與宣傳力度密切相關。首先需要政府的支持，政府應當出臺有關政策，明確并強化各級各類機構(gòu)的功能定位[13]，并且在必要的情況下提供資金支持[14]。其次需要社區(qū)加大對分級診療制度的宣傳，同時，利用新聞媒介加強宣傳和引導，提高群眾對分級診療、基層醫(yī)療服務的認知度，樹立正確的就診觀念，漸漸成“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的就醫(yī)新格局[15]。

3.4 完善醫(yī)保政策

新加坡和我國臺灣地區(qū)的醫(yī)改，經(jīng)驗表明，醫(yī)保政策是推進分級診療制度的杠桿，是構(gòu)建有序就醫(yī)的重要配套措施[16-17]。本次調(diào)查中有73.2%的患者有醫(yī)保，可以看出醫(yī)保政策在當今社會中的地位，但仍然存在缺陷。目前，醫(yī)保制度難以完全約束患者的就診行為，現(xiàn)行醫(yī)保政策在各級醫(yī)療機構(gòu)間沒有太大的差異，大醫(yī)院與基層醫(yī)院的報銷差額相差甚少。

建議，首先建立合理的醫(yī)保差異支付政策，提高基層醫(yī)保的報銷比例，拉大各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的報銷差距，從而糾正群眾的無序就醫(yī)行為，引導更多的患者到基層首診。其次應該積極改革醫(yī)保付費制度，改變醫(yī)院住院天數(shù)與醫(yī)院和醫(yī)生收入之間的關系。最后，醫(yī)保支付的費用要合理分配，鼓勵各參與方按勞取酬。

綜上所述，門診患者對分級診療制度的認知度較低，應盡快提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，擴大宣傳，加強患者對分級診療制度的了解。通過醫(yī)療聯(lián)動，建立科學合理的轉(zhuǎn)診流程；完善醫(yī)保政策，倡導常見病首先到基層社區(qū)診治。