——歸純漪 孫 梅

醫(yī)療風(fēng)險[1]指存在于各類診療環(huán)節(jié)中，可能導(dǎo)致?lián)p害或傷殘的不確定性，包括可能發(fā)生的一切不安全事件。在現(xiàn)實中，醫(yī)療風(fēng)險往往以醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件呈現(xiàn)，即可能帶來損失的不確定性事件。既往的許多研究[2-4]通過統(tǒng)計醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的數(shù)量來反映醫(yī)療風(fēng)險。以美國、加拿大等為代表的發(fā)達國家重視醫(yī)療風(fēng)險管理的系統(tǒng)化研究[5-6]，多由第三方機構(gòu)利用公共數(shù)據(jù)平臺資料作出統(tǒng)計分析。而我國在該領(lǐng)域的研究總體起步較晚，采集的數(shù)據(jù)多來自于衛(wèi)生監(jiān)督部門[7]，或是各醫(yī)療機構(gòu)公開上報的大數(shù)據(jù)[8]，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險管理現(xiàn)狀評估尚顯不足[9]。

由于醫(yī)療風(fēng)險本身的不確定性和不可避免性，及其發(fā)生后對醫(yī)患雙方可能造成的巨大負面影響，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，進行科學(xué)有效的風(fēng)險管理非常重要。本研究以上海市某三甲?？漆t(yī)院建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)前后(2012年-2014年)的醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，進行風(fēng)險特征分析，為醫(yī)療風(fēng)險科學(xué)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與分析方法

收集該院2012年—2014年醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件。來源主要有兩個方面，一是醫(yī)院風(fēng)險管理行政部門的直接記錄，包括門辦、糾紛辦、醫(yī)務(wù)科、護理部等；二是醫(yī)院信息系統(tǒng)中所涉及的風(fēng)險相關(guān)事件信息。通過對院內(nèi)資料系統(tǒng)檢索，去除各類無效、重復(fù)及缺失重要項目的記錄后，共得到726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件。將事件進行錄入，對照分類標(biāo)準(zhǔn)進行編碼。

使用描述性分析法分析事件分類特征及管理現(xiàn)狀。數(shù)據(jù)資料用Excel 2013表格建庫錄入，用SPSS 16.0軟件進行整理和統(tǒng)計分析。使用卡方檢驗等統(tǒng)計學(xué)分析法對醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件科室分布、后果等做差異性分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件分類方法

采用兩種分類方法對事件分類。一是按照醫(yī)療風(fēng)險基本特征分類，從造成風(fēng)險發(fā)生的原因出發(fā)，將醫(yī)療風(fēng)險分為“醫(yī)療差錯”“溝通類風(fēng)險”“安全性風(fēng)險”及“程序性風(fēng)險”[10]。二是按照醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生結(jié)果的嚴(yán)重性分類，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》[11]將醫(yī)療安全(不良)事件由重至輕分為“警告事件”“不良后果事件”“未造成后果事件”及“隱患事件”。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的基本類型分析

726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件按照事件基本特征分類的發(fā)生比例見圖1。

圖1 726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的基本類型

在“醫(yī)療差錯”中，“醫(yī)生醫(yī)囑有誤”共277例，包含了醫(yī)生醫(yī)囑中常見的劑量錯誤、用法錯誤、用藥部位錯誤等。其他各類“醫(yī)療差錯”發(fā)生數(shù)量不多，分散在醫(yī)、技、護各類責(zé)任人中，其中，藥房醫(yī)技人員的相關(guān)事件相對較多；“藥房發(fā)錯藥物”為45例，多數(shù)為各類包裝相近或藥名相近的藥物錯發(fā)，住院、門診發(fā)藥環(huán)節(jié)均有涉及；其余為由于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中“未按規(guī)定流程執(zhí)行診療操作”造成的風(fēng)險事件。另外，值得一提的是，本分類下有13例因患者跌倒造成的風(fēng)險事件，其原因可能與醫(yī)護人員未按醫(yī)院制度要求做好各類防范措施有關(guān)。

在“溝通類風(fēng)險”中，患者對治療效果存在異議，明確指出醫(yī)生告知不足或溝通不暢的事件有36例，這是醫(yī)患溝通類事件中最常見的風(fēng)險。針對性提出醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前談話和治療方式上溝通不足的分別為20例和6例，本組數(shù)據(jù)中針對醫(yī)務(wù)人員態(tài)度的投訴為2例。

在“安全性風(fēng)險”中，“意外傷害類事件”和“用物、器具等造成的風(fēng)險”均為4例，患者就醫(yī)過程中，環(huán)境、用具等功能缺失造成患者傷害或者患者與患者之間造成的意外傷害均在此類。本組數(shù)據(jù)中，因“消防安全管理存在疏漏”造成的患者風(fēng)險有2例，提示隨著就診人數(shù)上升，就診場所的消防安全管理直接影響醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理質(zhì)量。

在“程序性風(fēng)險”中，與醫(yī)療文書書寫相關(guān)的事件較多見，有104例為“病史記錄有誤或者不全”；有25例為“醫(yī)院硬件環(huán)境造成的風(fēng)險”，存在特征性隱患，如“急診樓轉(zhuǎn)運電梯過小，不能同時容納推床和急救儀器”“病房衛(wèi)生間門鎖不能用通用鑰匙打開”“病區(qū)連廊中窗戶為推開式”等；有14例為“患者認為現(xiàn)有流程中有錯誤或?qū)ΜF(xiàn)有流程不滿”，多數(shù)為患者對該院就診流程設(shè)置不合理提出的意見。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的發(fā)生結(jié)果分析

726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件按照事件發(fā)生結(jié)果嚴(yán)重性分類的發(fā)生比例見圖2。

圖2 726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的發(fā)生結(jié)果

表1不同類型醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的后果分析(例)

類型警告事件不良后果事件未造成后果事件隱患事件總計醫(yī)療差錯212581366493溝通類風(fēng)險914242067安全性風(fēng)險0001111程序性風(fēng)險1118135155合計3140123532726

表2不同類型醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件造成后果對比(例)

造成后果事件無后果事件合計χ2P醫(yī)療差錯46447 493 0.0680.843溝通類風(fēng)險2344 67 36.1940.000安全類風(fēng)險011 11 —b0.612b程序類風(fēng)險2153 155 11.886a0.000a

注：a總樣本量n≥40但有1≤T<5時，采用連續(xù)性校正χ2檢驗；b總樣本量<40或T<1，采用Fisher’s 精確概率χ2檢驗。

“警告事件”包括患者對治療結(jié)果不滿意提出投訴，或醫(yī)方記錄的患者治療結(jié)果與預(yù)期嚴(yán)重不相符的事件。其中，“治療不當(dāng)造成患者失明或失聰”最多(15例)，其次為“患者就醫(yī)后發(fā)生非預(yù)期死亡”(10例)，“其他殘疾”為6例。

“不良后果事件”中，由于醫(yī)務(wù)人員診療不當(dāng)造成的為27例，如各類眼科術(shù)后造成視力下降，術(shù)中操作不慎損傷面神經(jīng)，全麻插管造成氣道損傷等?！耙馔庠斐苫颊呱眢w傷害”為5例，包括“患者未看護好探視幼兒而造成損傷”“患者與患者之間造成的互相傷害”“醫(yī)院硬件環(huán)境等造成的患者身體傷害”等。

“未造成后果事件”多為錯誤發(fā)生，但未在患者身上造成后果，或錯誤未引起可以察覺的改變和傷害。其中，由于藥房發(fā)藥錯誤導(dǎo)致患者拿錯藥甚至誤服的最多，為37例。

“隱患事件”多由醫(yī)務(wù)人員主動上報?！搬t(yī)生醫(yī)囑錯誤”最多，有341例，大部分為內(nèi)容有誤，執(zhí)行者在流程中核出并未實際執(zhí)行的。其他由醫(yī)院流程欠缺造成的隱患有79例；環(huán)境、用具等造成的隱患有29例，占比在隱患類事件中居第三，如“急救器具維護與備用狀態(tài)存在安全隱患”“病區(qū)廁所防濺地擋存在隱患”等。

2.3 不同類型醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的后果分析

將事件按照基本特征分類，對發(fā)生結(jié)果的嚴(yán)重性進行對比，見表1。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，“警告事件”和“不良后果事件”屬于強制性報告范疇[12]，合并記為“造成后果事件”，“未造成后果事件”和“隱患事件”合并記為“無后果事件”。分別統(tǒng)計不同特征分類下醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件造成后果的情況，見表2。

由表2可見，“溝通類風(fēng)險”和“程序類風(fēng)險”造成后果具有差異(P<0.01)。由表1可見，67例“溝通類風(fēng)險”中，就有9例“警告事件”，“不良后果事件”達到了14例。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件在門診部與住院部分布情況

從醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生的部門來看，523例發(fā)生在住院部(72%)，203例發(fā)生在門診部(28%)。分析原因可能是住院部各類工作環(huán)節(jié)較多，流程復(fù)雜，且疾病多樣。住院部按照科室統(tǒng)計發(fā)生次數(shù)，居第1位和第2位的是床位周轉(zhuǎn)較快、醫(yī)護工作量較大的特需診療科室的兩個病區(qū)，第3位的是收治患者病情較重的疑難病學(xué)科組。因此，提示醫(yī)院風(fēng)險管理的重點應(yīng)該放在住院部。

按照事件分類的兩種方法，分別統(tǒng)計門診和住院部各類事件的發(fā)生例數(shù)，見表3。

按事件基本特征分類來看，在門診部發(fā)生的“醫(yī)療差錯”“溝通類風(fēng)險”以及“程序類風(fēng)險”與住院部相比存在差異。首先，發(fā)生在門診部的152例“醫(yī)療差錯”中，136例發(fā)生原因為醫(yī)生違反診療常規(guī)；22例“程序類風(fēng)險”中，21例為醫(yī)生病史文書書寫錯誤導(dǎo)致，這提示門診部風(fēng)險管控重點為醫(yī)生。其次，在門診部發(fā)生的“溝通類風(fēng)險”事件雖低于住院部，但門診部占比高于住院部，這與門診診療過程快，醫(yī)患溝通時間少的現(xiàn)狀相符。

按事件結(jié)果嚴(yán)重性分類來看，在門診部發(fā)生的“未造成后果類事件”和“隱患事件”與住院部相比存在差異。首先，在住院部發(fā)生的“未造成后果事件”占比高于門診部，與發(fā)錯藥物、醫(yī)囑錯誤相關(guān)的事件占70%以上，這與住院部各類診療流程詳細、環(huán)節(jié)多有關(guān)，即使沒有對患者造成影響，也是風(fēng)險控制的范疇之一。其次，在門診部發(fā)生的“隱患事件”總數(shù)雖低于住院部，但在門診部所有事件中占比卻最高，163例中，有98例與門診治療時醫(yī)生各類醫(yī)囑的書寫錯誤有關(guān)，這可能是由于門診醫(yī)生出診時節(jié)奏快、患者數(shù)量多，發(fā)生明顯錯誤機率高。提示門診部需加強醫(yī)生出診時醫(yī)囑書寫質(zhì)量的督查，利用信息系統(tǒng)設(shè)置成套醫(yī)囑，降低錯誤發(fā)生率，警惕風(fēng)險再發(fā)生。

表3兩種分類方法下門診部和住院部醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生情況比較

分類方法事件門診部例數(shù)(n=203)住院部例數(shù)(n=523)χ2P按事件基本特征醫(yī)療差錯152 3416.2820.012溝通類風(fēng)險28397.0080.008安全類風(fēng)險1101.138a0.286a程序類風(fēng)險2213318.5460.000按事件結(jié)果嚴(yán)重性警告事件9220.0180.892不良后果事件13270.4330.511未造成后果事件1810513.0580.000隱患事件1633697.0870.008

注：a總樣本量n≥40但有1≤T<5時，采用連續(xù)性校正χ2檢驗。

圖3 726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生時間分布

表4 726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生科室的風(fēng)險管理現(xiàn)狀

發(fā)生科室發(fā)生例數(shù)主動上報例數(shù)占比(%)科室1473063.83科室2543666.67科室3584679.31科室4463780.43科室5979597.94科室6555498.18科室7433274.42科室82727100.00科室92121100.00科室103939100.00科室11292793.10科室12484287.50科室13474085.11科室14867789.53科室15222195.45科室1677100.00合計72663186.91

2.5 醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的時間分布

本次收集的醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件，按月統(tǒng)計各類事件發(fā)生總數(shù)，結(jié)果見圖3?？梢钥闯?，該院3年間醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生數(shù)量呈逐年上升趨勢，尤其是自2013年3月起，每月基本維持在20例以上。從事件發(fā)生的時間趨勢來看，每年間均有波動，7月—8月，11月—12月呈現(xiàn)高峰，這與該院暑期和年底工作量高峰吻合。

2.6 醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生科室的風(fēng)險管理現(xiàn)狀

將該院726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件，按照來源分為各部門“主動上報”和“非主動上報”兩類?！爸鲃由蠄蟆睘楦髫?zé)任科室人員主動通過口頭、書面或信息系統(tǒng)等方式向上級主管部門層層反饋，最終匯總至醫(yī)院，記錄在冊；“非主動上報”多為患方提出投訴等，醫(yī)院管理部門追溯責(zé)任科室，將獲得的各類信息記錄在冊。按照發(fā)生科室，統(tǒng)計各科室是否主動上報情況，見表4。

由表4可見，726例醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件涉及的16個科室，有4個科室(科室8、9、10、16)所有醫(yī)療風(fēng)險事件均為主動上報；5個科室(科室5、6、11、14、15)醫(yī)療風(fēng)險主動上報比例較高，均達90%以上；4個科室(科室1、2、3、7)主動上報比例不足80%。按照科室發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件的數(shù)量排序發(fā)現(xiàn)，發(fā)生較少的前幾個科室主動上報比例均較高。

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件發(fā)生年份統(tǒng)計各年度“主動上報”情況發(fā)現(xiàn)，2013年起，該院醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件“主動上報”數(shù)顯著增多。按照該院信息系統(tǒng)建成時間(2013年4月)劃分，分別統(tǒng)計系統(tǒng)建成前后醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件主動上報的比例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)建成后，主動上報事件例數(shù)(480例)較系統(tǒng)建成前(151例)顯著增多(P<0.01)。

3 討論

作為全國眼耳鼻喉?？祁I(lǐng)域唯一一家三甲專科醫(yī)院，規(guī)模較大，接診人次較多，該院2014年醫(yī)生日均

擔(dān)負診療人次為14.04(同年我國公立醫(yī)院醫(yī)生日均擔(dān)負診療人次為7.8[13])，可見醫(yī)生工作負荷遠高于同期全國水平。對該院3年間醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀分析證明，實際工作中相關(guān)事件高發(fā)的情況的確存在，這與國內(nèi)大部分針對醫(yī)療機構(gòu)的類似實證研究[14-16]共同提示醫(yī)療機構(gòu)亟需重視醫(yī)療風(fēng)險安全管理。

本研究發(fā)現(xiàn)，首先，該院發(fā)生“醫(yī)療差錯”事件的比例最高，可能是由于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險集中體現(xiàn)為醫(yī)護人員的專業(yè)服務(wù)行為對患者造成的影響。國內(nèi)針對醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)患雙方的調(diào)查[17]也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生及患者都認為“醫(yī)療差錯”是醫(yī)療機構(gòu)各類醫(yī)療風(fēng)險的代名詞，提示應(yīng)重點防范由于醫(yī)務(wù)人員違反工作流程而導(dǎo)致的各類風(fēng)險。其次，該院發(fā)生的“警告事件”高于預(yù)期，與“眼耳鼻喉?？漆t(yī)院患者病情較輕，風(fēng)險比綜合性醫(yī)院小”的傳統(tǒng)觀念不太一致。這可能是由于該?？漆t(yī)院專業(yè)涉及人體重要感官系統(tǒng)，一旦診治出現(xiàn)失誤，即可造成永久性殘疾，因此提示不可輕視專科醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險管控。最后，從各類型事件造成的事件后果分析來看，并非只有違反常規(guī)操作可能引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險，無效溝通往往也變?yōu)榱嘶颊咄对V的重要原因。提示醫(yī)患溝通管理及醫(yī)療服務(wù)程序管理也要重視醫(yī)療風(fēng)險的管控。

該院建成醫(yī)院信息系統(tǒng)，各部門可直接通過網(wǎng)絡(luò)直報，醫(yī)院采取“主動上報無懲罰”的政策，使主動上報事件總體比系統(tǒng)建成前顯著增多。這與目前國內(nèi)大部分研究[16,18]通過建立醫(yī)療風(fēng)險主動管理制度及上報流程進行有效風(fēng)險管理的論點一致。該院醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件管理現(xiàn)狀大體良好，但各科室還需加強自身風(fēng)險管控的專門培訓(xùn)及管理。

4 局限性與進一步研究方向

首先，本研究主要基于一家醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)事件記錄的數(shù)據(jù)進行分析，雖然該院規(guī)模、接診數(shù)量、各類軟硬件配置均達到一定標(biāo)準(zhǔn)，具有一定代表性，但鑒于各家醫(yī)療機構(gòu)均有各自的獨特性，使結(jié)果的代表性存在一定局限。其次，數(shù)據(jù)來源為醫(yī)院風(fēng)險管理行政部門的直接記錄，雖已覆蓋該院所有部門，但由于醫(yī)療風(fēng)險定義內(nèi)涵廣泛，記錄的各類事件僅為風(fēng)險外顯的一部分，因此目前收集的數(shù)據(jù)缺乏全面性。后續(xù)應(yīng)嘗試建立醫(yī)療風(fēng)險專門數(shù)據(jù)庫，調(diào)取相關(guān)資料進行分析，開展醫(yī)療風(fēng)險影響因素的定量分析研究。