——譚 晶 胡 丹

申訴制度是指公民在其合法權益受到損害時, 向有關機構提出申訴理由, 請求處理或者重新處理的制度[1]。目前，相關文獻中較多談及公務員申訴[2]、學生申訴[3]、教師申訴[4-5]以及企業(yè)申訴[6]等。醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量考核中引入“申訴”機制，既可保留員工的申訴權，又能增加了解質(zhì)量問題的渠道。本研究介紹了上海某三甲?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核“申訴”實行情況，旨在探索申訴機制對提高考核質(zhì)量的作用。

1 主要做法

2015年4月之前，該院醫(yī)療質(zhì)量考核的做法為：由考核部門(如醫(yī)務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科)獨立考核，考核內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、核心制度落實、抗生素合理使用、護理管理、準時開診等，每月考核結果上報醫(yī)務科初審后直接報績效辦，不進行反饋、申訴和公示。這種方法可能會引起一系列問題，例如，考核部門之間沒有相互監(jiān)督，缺乏第三方監(jiān)管，沒有申訴和糾錯渠道等。

圖1 醫(yī)療質(zhì)量考核申訴原因分類與改進示意圖

表1 2015年4月-2017年12月醫(yī)療質(zhì)量考核申訴受理情況統(tǒng)計

年份(年)考核個案例數(shù)(例)受理申訴(例)申訴率(%)申訴受理率(%)2015674395.7910020161 496432.8710020171 491332.21100合計3 6611153.14100

對此，該院于2015年4月建立績效考核委員會，下設質(zhì)量考核小組。小組由質(zhì)控辦牽頭，除各考核部門外，還包括黨辦、績效辦、人力資源部、信息科、病案室等，建立考核制度，統(tǒng)一考核標準。質(zhì)控辦為執(zhí)行部門，對考核結果進行初審、匯總，組織質(zhì)量考核小組討論形成考核意見并統(tǒng)一反饋，統(tǒng)一受理申訴后再進行公示，并追蹤考核結果整改情況。

申訴作為考核反饋的重要環(huán)節(jié)，為考核小組和考核對象搭建了溝通的橋梁，主要做法是：(1)公示考核結果前先申訴。確?？己艘庖姺答伒絺€人，若員工對考核結果有異議，可在兩天內(nèi)向質(zhì)控辦申訴，質(zhì)控辦在兩天內(nèi)對申訴結果予以回復。申訴處理之后再公示考核結果。(2)專人受理，第三方監(jiān)督。申訴請求提交到質(zhì)控辦后，由質(zhì)控辦作為第三方授權專人統(tǒng)一受理申訴，受理過程中做好書面記錄、標準解釋、處理跟進工作。一是收集員工反映問題；二是向員工解釋考核標準和考核程序；三是與考核部門溝通分析申訴合理性及問題原因，使申訴受理成為質(zhì)量監(jiān)管的抓手。(3)做好原因分析。員工申訴是問題收集的主要渠道,將申訴問題分為個人原因、考核方案、考核差錯、系統(tǒng)支持4類，見圖1。

2 結果分析

截至2017年12月，共考核個案3 661例，受理申訴115例，申訴率為3.14%，申訴受理率為100%。見表1。

對申訴原因進行具體分析：“考核方案”“考核差錯”“系統(tǒng)支持”是由于考核方案、考核部門或者系統(tǒng)問題造成的，與個人無關，理由合理，屬于“合理申訴”?！皞€人原因”主要是由于被考核人對考核標準、考核流程、診療常規(guī)、用藥規(guī)范等掌握不充分造成的，屬于“不合理申訴”。在醫(yī)療質(zhì)量考核申訴中，合理申訴共43例，占37.4%，從多到少依次為，“考核方案”(21例，18.3%)、“系統(tǒng)支持”(16例，13.9%)、“考核差錯”(6例，5.2%)；不合理申訴(“個人原因”)共72例，占62.6%。

3 改進措施

針對“考核方案”問題，從考核標準、考核內(nèi)容和流程方面進行改進。例如，統(tǒng)一考核抽樣方法和考核范圍，確保隨機抽樣效果。建立門診遲到當事人確認程序，統(tǒng)一門診遲到標準，具體問題具體分析。

對于“系統(tǒng)支持”問題，著重從系統(tǒng)改進方面入手。例如，針對輸血申請單打印錯誤案例多發(fā)，進行根因分析發(fā)現(xiàn)，是由于病歷信息系統(tǒng)輸血申請單界面存在設計缺陷導致，對此改進了輸血申請單界面。再如，在信息系統(tǒng)方面，增加了醫(yī)療分組軟件等。

6例“考核差錯”均為考核部門工作不細致導致，對此督促考核部門進行整改，形成糾錯機制。

“個人原因”問題則通過向員工進行政策解釋，通過加強考核標準、考核流程、診療常規(guī)、用藥規(guī)范等培訓進行改進。

4 討論

醫(yī)療質(zhì)量考核需做到程序合理，獎懲有據(jù)。考核的目的是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。而質(zhì)量持續(xù)改進的首要環(huán)節(jié)是“發(fā)現(xiàn)”質(zhì)量問題。目前，醫(yī)院開展申訴實踐較少，僅濟寧市公立醫(yī)院的績效考核[6]提及“規(guī)范績效考核結果反饋和申訴”。績效申訴是完善績效評價系統(tǒng)的重要途徑[7-8]。濟寧市公立醫(yī)院的績效申訴與該院的醫(yī)療質(zhì)量考核申訴有相似之處。

第一，申訴使考核程序更規(guī)范、更公正?？己擞袚?jù)、程序公正體現(xiàn)了對員工的尊重。(1)考核有據(jù)。成立質(zhì)量考核小組，以制度和規(guī)范為依據(jù)進行考核。(2)程序公正。確保意見反饋到個人，公示前有兩天申訴期，向當事人反饋處理結果，有問題必須反饋，提高了考核的公正性、公平性、公信力。

第二，申訴成為考核糾錯和質(zhì)量改進的抓手。通過申訴反映問題，可改善影響質(zhì)量安全的系統(tǒng)問題。同時，以考核依據(jù)、考核方法和內(nèi)容為參考，針對醫(yī)療質(zhì)量突出問題調(diào)整考核內(nèi)容，從而使考核更有針對性。

第三，通過申訴建立了內(nèi)外部監(jiān)督機制。質(zhì)量考核小組對考核結果進行初步審核，是內(nèi)部監(jiān)督；在質(zhì)量考核例會上反饋申訴，為外部監(jiān)督。通過內(nèi)外部監(jiān)督機制，以“申訴率”“合理申訴率”“合理申訴受理率”為指標，監(jiān)測科室考核質(zhì)量，更好地提高了考核水平。

需要注意的是，本研究還需進一步評價質(zhì)量持續(xù)改進效果，除“考核差錯”外，還可以包括 “事件改進后效果評價”“員工滿意率”等指標。