陳少飛，朱春沁，汪 瑛，江六順，盛紅梅

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病二科，安徽 合肥 230061)

腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指因腦卒中而導(dǎo)致的程度不同的類型各異的認(rèn)知功能損害，是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。PSCI是腦血管疾病的常見并發(fā)癥，以計(jì)算力、記憶力、定向力、執(zhí)行力、判斷力及視空間功能下降為主要臨床癥狀，臨床中分為腦卒中后非癡呆認(rèn)知障礙和腦卒中后癡呆[1]。對(duì)于PSCI的治療，西醫(yī)多首選抗焦慮、抗抑郁類藥物，但這類藥物具有較大的依賴性；而中醫(yī)頭針和耳穴壓籽具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢。筆者結(jié)合院內(nèi)專家指導(dǎo)，以頭皮埋針聯(lián)合耳穴壓籽治療PSCI，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南》[2]。②認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Petersen的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:記憶力、注意力、定向力降低，或精力降低、易疲乏等；③病程18～180 d；④年齡50～85歲；⑤意識(shí)清楚，可以配合相應(yīng)的視、聽覺分辨，能完成相關(guān)評(píng)定；⑥對(duì)研究方案知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腫瘤、外傷、阿爾茨海默病、癲癇及帕金森病者；②年齡50周歲以下或85周歲以上者；③伴有嚴(yán)重的心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④妊娠或哺乳期婦女患者；⑤不能配合隨訪、完成記錄者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療及隨訪過程中患者腦卒中再發(fā)；②治療及隨訪過程中因其他疾病導(dǎo)致死亡或病情加重等導(dǎo)致不能完成相關(guān)指標(biāo)采集者。

1.4 一般資料 選取2016年1月至2018年1月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科的住院患者80例，其中男36例，女44例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組(藥物治療)和治療組(針刺組)，每組40例。對(duì)照組：男17例，女23例；年齡56～84歲，平均年齡(62.70±7.18)歲；病程18～160 d，平均病程(70.13±29.20)d。治療組：男19例，女21例；年齡50～85歲，平均年齡(63.23±7.15)歲；病程20～152 d，平均病程(68.53±27.63)d。兩組年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.202，P=0.653；年齡：Z=-0.569，P=0.569；病程：t=0.252，P=0.802)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均維持基礎(chǔ)用藥，穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病。

2.1.1 對(duì)照組 參考2007年版《中國腦血管疾病防治指南》[2]用藥，予尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健股份公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號(hào)為H20003010，每片20 mg)口服，每次40 mg，每日3次；吡拉西坦片(商品名為腦復(fù)康，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字號(hào)為H33021967，每片0.4 g)，每次1.6 g，每日3次。均連續(xù)服用兩種藥物4周。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上，加用頭皮埋針聯(lián)合耳穴壓籽治療。①頭皮埋針：選取百會(huì)、四神聰、智三針(神庭穴1個(gè)、本神穴左右各1個(gè))；采用掀釘型皮內(nèi)針，埋入后留針5 d，并囑患者每日用手按壓埋針部位3次，休息2 d，每周1次，療程4周。②耳穴壓籽：取耳穴對(duì)應(yīng)區(qū)心、腦點(diǎn)、肝、腎、神門、腎上腺、枕點(diǎn)，貼敷王不留行籽刺激穴點(diǎn)，囑患者每日用手按壓埋穴處3次，每日選一邊耳穴，隔日換另一邊。每周治療5次，療程4周。

治療結(jié)束3個(gè)月后，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄其病情穩(wěn)定、復(fù)發(fā)、加重等情況。

2.2 認(rèn)知功能測評(píng) 采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state evaluation, MMSE)[4]60-70、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)[4]80-88和Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[5]對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測評(píng)。MMSE量表共含30個(gè)條目，總分0～30分。正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲者M(jìn)MSE評(píng)分>17分，小學(xué)文化程度者M(jìn)MSE評(píng)分>20分，初中及以上文化程度者M(jìn)MSE評(píng)分>24分。MoCA主要包括“注意與集中”“執(zhí)行功能”“記憶”“語言”“視結(jié)構(gòu)技能”“抽象思維”“計(jì)算”“定向力”共8個(gè)認(rèn)知方面，共11個(gè)項(xiàng)目，總分≥26分為正常。BI是對(duì)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定，內(nèi)容包括“大便”“小便”“用廁”“穿衣”“修飾”“進(jìn)食”“轉(zhuǎn)移”“活動(dòng)(步行)”“上下樓梯”“洗澡”共10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分。BI總分為100分，BI評(píng)分越低，則生活活動(dòng)能力越差。

3 結(jié)果

兩組患者治療前MMSE、MoCA、BI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后4周時(shí)兩組患者M(jìn)MSE、MoCA、BI評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；至隨訪時(shí)，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA、BI評(píng)分均顯著高于治療后4周時(shí)(P<0.05)。治療后4周和隨訪時(shí)，治療組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組患者BI評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者M(jìn)MSE、MOCA、BI評(píng)分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后4周比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

PSCI發(fā)病率目前呈上升趨勢，其嚴(yán)重程度和認(rèn)知損害程度明顯相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，臨床中約64%的腦卒中患者會(huì)伴發(fā)認(rèn)知障礙[6]。本病多因臟腑陰陽失調(diào)、經(jīng)脈痹阻，復(fù)因情志內(nèi)傷致病，既有腦卒中的臨床特點(diǎn)，又有情志病(郁證)的特殊表現(xiàn)。

臨床上一般依據(jù)《中國腦血管疾病防治指南》，采用尼莫地平、腦復(fù)康治療PSCI，但臨床總體療效仍不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心為五臟六腑之大主，主神明、血脈，而“腦為髓海”，故從心、腦論治PSCI。而通過針灸干預(yù)治療，確切的臨床效應(yīng)已得到廣泛認(rèn)證和肯定[7]。有研究證實(shí)，頭皮針治療可顯著促進(jìn)腦壞死區(qū)域(梗死灶)的側(cè)支循環(huán)建立，增加腦卒中患者腦血流量，挽救缺血半暗帶，喚醒神經(jīng)細(xì)胞的功能，改善腦卒中后各項(xiàng)神經(jīng)功能缺損體征[8-9]。頭皮埋針可以持續(xù)緩慢刺激穴位，長久留滯皮內(nèi)針的療法符合“髓海失養(yǎng)”系久病多虛、瘀血痰濁互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)。另外，對(duì)頭皮埋針?biāo)x穴位，從西醫(yī)解剖學(xué)角度也證實(shí)：百會(huì)、四神聰穴恰好位于與人類記憶、認(rèn)知、高級(jí)思維密切相關(guān)的額、顳、頂葉的投射區(qū)，因此，通過選取百會(huì)、四神聰、智三針穴位引起神經(jīng)及骨膜效應(yīng)，直接興奮中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)、激發(fā)細(xì)胞活化，增加大腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性、復(fù)蘇受損后處于半休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞[9-10]。

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！苯Y(jié)合經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論，耳與全身臟腑通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切。臨床觀察提示，貼壓耳穴可以有序化喚醒、調(diào)控大腦的網(wǎng)狀系統(tǒng)，使大腦皮質(zhì)的興奮和抑制狀態(tài)得到適度調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善患者的情志、認(rèn)知功能[11-12]。同時(shí)，通過耳穴貼壓小強(qiáng)度、長刺激，可以增強(qiáng)穴位-經(jīng)絡(luò)累積刺激效應(yīng)，發(fā)揮更好的臨床效應(yīng)。

筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道、本院(針灸專科醫(yī)院)特色、專家指導(dǎo)、現(xiàn)代臨床治療指南等，綜合運(yùn)用目前3個(gè)公認(rèn)的精神神經(jīng)量表評(píng)定療效。百會(huì)穴為足三陽經(jīng)、督脈等“諸陽之會(huì)穴”，并且督脈為元神之府，通太陽經(jīng)而絡(luò)腦，而神智精神多與腦病相關(guān)，選用該穴具有升陽益氣、填髓充腦、熄風(fēng)開竅、安神益智等功效；四神聰穴圍繞百會(huì)穴分布，刺之可調(diào)節(jié)陰陽、壯陽氣充腦髓，使人神志聰慧；針刺智三針穴位(神庭、本神)具有安神醒腦、清利頭目之功效。筆者選取心、腦點(diǎn)、肝、腎、神門、腎上腺、枕點(diǎn)諸耳穴治療PSCI。因心穴對(duì)應(yīng)心臟，“心主神明”，刺激心穴可寧心安神；腦點(diǎn)對(duì)應(yīng)大腦、百會(huì)、四神聰諸穴，刺激腦點(diǎn)可醒腦開竅；刺激肝穴可疏肝理氣，刺激神門可通絡(luò)安神，刺激枕點(diǎn)穴可調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能，刺激腎上腺穴可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能等[13]。以上綜合選穴處方，為調(diào)神通督、醒腦開竅、陰陽協(xié)調(diào)之良方。

本研究采用MMSE、MoCA和BI綜合評(píng)價(jià)PSCI患者的認(rèn)知功能，是因3個(gè)量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，MMSE對(duì)文化程度低的患者靈敏度高于文化程度高的患者，MoCA則相反，而BI適合所有年齡層患者。結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的認(rèn)知功能均明顯改善，并且治療組患者治療后4周和隨訪時(shí)MMSE、MoCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示頭皮埋針聯(lián)合耳穴壓籽可改善PSCI患者的注意力、執(zhí)行能力、學(xué)習(xí)能力、記憶力和精神運(yùn)動(dòng)能力。治療后4周和隨訪時(shí)，兩組患者BI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究選擇的針刺方法主要針對(duì)認(rèn)知障礙為切入點(diǎn)有關(guān)。

綜上，本研究提示，頭皮埋針聯(lián)合耳穴壓籽治療PSCI具有較好的臨床療效。