程慧琴 石濟(jì)順 陳遠(yuǎn)虹 管佳希 劉輝

摘 要 目的：探索在家庭醫(yī)生簽約管理的基礎(chǔ)上通過預(yù)約積分制吸引糖尿病患者主動(dòng)參與管理的模式。方法：在2015年10月1日至2017年9月30日的3年間對(duì)社區(qū)6個(gè)家庭醫(yī)生工作站所有在冊(cè)管理的糖尿病患者實(shí)行預(yù)約積分制管理，評(píng)估糖尿病患者的服藥依從性和血糖控制情況。結(jié)果：在家庭醫(yī)生預(yù)約積分制管理后1年和2年的預(yù)約積分管理的糖尿病人數(shù)分別為1 043人（23.8%）和2 527人（47.1%）；在家庭醫(yī)生預(yù)約積分制管理前、管理后1年和2年在管糖尿病患者的規(guī)范隨訪率分別為69.92%、83.12%和87.56%，在管糖尿病患者血糖控制率分別為45.4%、59.5%和64.0%，患者的服藥依從性和健康教育參與率都有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以提升患者主動(dòng)參與意識(shí)為手段的預(yù)約積分制管理模式可改善社區(qū)糖尿病患者規(guī)范管理率和控制率，提高社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生責(zé)任制；社區(qū)管理；糖尿病；預(yù)約積分制

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）06-0046-03

Preliminary study of community diabetic appointment points system management mode based on family doctor responsibility system

CHENG Huiqin， SHI Jishun， CHEN Yuanhong， GUAN Jiaxi， LIU Hui（Prevention and Health Care Section of Daqiao Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore the mode of attracting diabetic patients to participate actively in the management through appointment points system management mode on the basis of contract management of family doctors. Methods： During the three-year period from October 1， 2015 to September 30， 2017， all registered diabetic patients in six family doctor workstations in the community were managed by appointment points system management mode， and the medication compliance and blood sugar control of diabetic patients were evaluated. Results： The numbers of diabetes patients managed by the family doctors with appointment points system after one-year and two-year were 1 043 （23.8%） and 2 527 （47.1%）， respectively； the standardized follow-up rates of patients with diabetes mellitus before the family doctors appointment points system management， 1 year and 2 years after management were 69.92%， 83.12% and 87.56%， respectively， the glycemic control rates in patients with diabetes in the management were 45.4%， 59.5% and 64.0%， respectively， medication compliance and health education participation rate of the patients were significantly improved， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The appointment points system management mode， which enhances patients active participation and consciousness as a means， can improve the standard management rate and control rate of community diabetes patients， and improve the quality of diabetes management in the community.

KEY WORDS family doctor responsibility system； community management； diabetes； appointment points system

社區(qū)糖尿病管理包括健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)五個(gè)方面[1-3]。經(jīng)過完善的社區(qū)管理能夠使糖尿病患者對(duì)疾病知識(shí)有更加全面、正確的了解，可提高自我管理水平[4]，有助于將血糖控制在正常范圍內(nèi)，減緩病情進(jìn)一步發(fā)展。本項(xiàng)目旨在探索采用預(yù)約積分制管理機(jī)制管理社區(qū)糖尿病患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2014年10月1日至2017年9月30日所有在上海大橋社區(qū)在冊(cè)管理的糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）大橋社區(qū)常住居民，明確診斷為1型或2型糖尿病患者；（2）行動(dòng)方便，能自行完成相關(guān)問卷者；（3）無嚴(yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病和無精神系統(tǒng)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）流動(dòng)性較大，非長(zhǎng)期居住本轄區(qū)患者；（2）合并有嚴(yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病或有精神障礙者；（3）行動(dòng)不便，不愿參與社區(qū)活動(dòng)者。2015至2017年三年在冊(cè)管理的糖尿病患者數(shù)分別為4 288人、4 378人、5 369人。

1.2 管理方法

從2015年10月開始，社區(qū)6個(gè)家庭醫(yī)生工作站的醫(yī)生對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的在冊(cè)管理糖尿病患者通過門診或社區(qū)隨訪發(fā)放預(yù)約積分制管理的通知，引導(dǎo)患者每季度1次按簽約醫(yī)生預(yù)約日期來門診就診或完成社區(qū)隨訪，記錄患者服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)，糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果和社區(qū)健康宣教參與情況，并給予相應(yīng)的分值，按不同分值給予不同禮品發(fā)放。以累積積分和發(fā)放禮品為手段吸引患者規(guī)范隨訪和參與社區(qū)健康教育。以上一個(gè)年度10月1日至下一個(gè)年度9月30日為一個(gè)考核年度。在每個(gè)年度末評(píng)估參與預(yù)約管理患者1年內(nèi)服藥依從性、血糖檢測(cè)、定期隨訪和健康教育參與等情況。

健康教育講座每季度在家庭醫(yī)生工作站定期舉行，聘請(qǐng)?zhí)悄虿☆I(lǐng)域?qū)＜一蛴杉彝メt(yī)生主講，內(nèi)容主要涉及糖尿病的發(fā)病機(jī)理、發(fā)展過程、糖尿病的癥狀和體征、并發(fā)癥以及如何進(jìn)行自我管理等。凡參加健康教育者計(jì)入1分；根據(jù)患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白的檢測(cè)記錄，每季度檢測(cè)1項(xiàng)按1分計(jì)，不累計(jì)積分。積分兌換原則：2分以下者，無禮品；2～4分者，一階禮品；5～6分者，二階禮品；7～8分者，三階禮品。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在3年的觀察期內(nèi)，每年記錄患者管理年度最后一次血糖檢測(cè)指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等，同時(shí)計(jì)算管理年糖尿病患者的服藥依從性、規(guī)范隨訪率、血糖控制率及健康教育參與率。

1.3.1 服藥依從性

服藥依從性判定采用Morisky 1986年編制的自我服藥依從性問卷（Morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ）[5]，MAQ共有4個(gè)問題：（1）你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）你是否有時(shí)不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺癥狀得到改善時(shí)，是否曾停止服藥？（4）當(dāng)你自覺癥狀變壞時(shí)，是否曾停止服藥？回答“是”記0分，回答“否”記1分，最后累計(jì)總分。得分范圍為0～4分，4分為依從性佳，有一項(xiàng)回答“是”即表示依從性差。

1.3.2 規(guī)范管理率和血糖控制率

每個(gè)年度評(píng)價(jià)糖尿病患者的規(guī)范隨訪率，在管糖尿病患者血糖控制率，空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖的檢測(cè)結(jié)果，患者服藥依從性及年度健康教育參與率。規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/實(shí)際管理人數(shù)×100%（規(guī)范管理人數(shù)是指實(shí)際管理人數(shù)在統(tǒng)計(jì)年段內(nèi)按要求規(guī)范隨訪的人數(shù)）；血糖控制率=血糖控制達(dá)標(biāo)人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)（定期隨訪）×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)約積分制實(shí)施情況

2015至2017年三個(gè)管理年度在冊(cè)管理的糖尿病病人數(shù)分別為4 288人、4 378人及5 369人。2016和2017年納入預(yù)約積分制管理的人數(shù)分別為1 043人和2 527人，分別占當(dāng)年度管理人數(shù)的23.8%和47.1%。

2.2 預(yù)約積分制實(shí)施前后在管糖尿病患者管理情況

經(jīng)過家庭醫(yī)生預(yù)約積分制管理1年和2年，在管糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均比管理前有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。服藥依從性、規(guī)范隨訪率、血糖控制率、健康教育參與率也均有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在經(jīng)過家庭醫(yī)生預(yù)約積分制管理后，每年度在管糖尿病患者的服藥依從性、規(guī)范隨訪率、健康教育參與率都有明顯提高；患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白以及患者血糖控制率均較管理前有明顯改善，管理2年的效果更加明顯。結(jié)果說明，為社區(qū)糖尿病患者提供科學(xué)管理模式能增強(qiáng)糖尿病患者的自我管理能力，提高血糖控制水平，有助于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高糖尿病患者生活質(zhì)量[6]。

本次研究結(jié)果顯示，以提升患者主動(dòng)參與意識(shí)為手段的管理模式對(duì)社區(qū)糖尿病患者的血糖控制是有效的，同時(shí)對(duì)家庭醫(yī)生開展社區(qū)糖尿病患者簽約管理也有一定促進(jìn)作用。但預(yù)約積分制這種以發(fā)放禮品為主的刺激手段需要長(zhǎng)期的經(jīng)費(fèi)支撐，還需進(jìn)一步探索轉(zhuǎn)化激勵(lì)的手段。糖尿病作為慢性疾病在短時(shí)間內(nèi)難以觀察到并發(fā)癥引發(fā)的嚴(yán)重后果，而長(zhǎng)期患病會(huì)使患者產(chǎn)生懈怠、懶惰情緒和服藥依從性下降，導(dǎo)致疾病逐漸加重，因此，實(shí)施合理的社區(qū)糖尿病管理手段，不僅能促進(jìn)患者的血糖有效控制，也將有助于減輕社區(qū)家庭醫(yī)生的管理工作負(fù)荷。

參考文獻(xiàn)

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