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無(wú)癥狀心肌缺血又稱之為隱匿性心肌缺血，是指病人的心肌出現(xiàn)代謝紊亂、心肌灌注顯像異常及心肌缺血等[1]。無(wú)癥狀心肌缺血與心肌缺血的區(qū)別在于病人并無(wú)顯著胸痛，所以在臨床診斷過(guò)程中漏診率較高[2]。而盡早確診對(duì)于病人治療及預(yù)后均具有顯著影響。隨著臨床診斷及相關(guān)器械的不斷發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖已被廣泛應(yīng)用于臨床心血管科的診斷，能夠憑借心電圖長(zhǎng)時(shí)間記錄和編輯機(jī)體心臟的活動(dòng)狀態(tài)，相比于常規(guī)心電圖能夠在24 h內(nèi)連續(xù)記錄大量心電信號(hào)，從而提升各種心肌缺血的檢出率[3-4]。本研究對(duì)我院收治的無(wú)癥狀心肌缺血及心律失常病人采用動(dòng)態(tài)心電圖診斷，探究12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖在老年冠心病病人無(wú)癥狀心肌及心律失常的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取昆山市第四人民醫(yī)院2015年12月—2016年12月收治的老年冠心病病人86例，其中男40例，女46例；年齡60～83(69.23±4.55)歲；所有病人均通過(guò)臨床證實(shí)為冠心病病人，均簽署知情同意書。排除合并有電解質(zhì)紊亂、伴隨肝功能障礙、心肌炎、心包炎、心肌肥厚及拒絕配合此研究者。

1.2 方法 所有病人均首先接受常規(guī)心電圖檢查，病人取平臥位并且完全放松身心，盡可能保持心態(tài)平靜。然后使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進(jìn)行連續(xù)描記，紙速為25 mm/s，增益10 mm/mV，確保記錄紙的基線平穩(wěn)，且保持零干擾和圖像清晰。在常規(guī)心電圖檢查后實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電記錄儀對(duì)病人的24 h心電變化進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。在信息處理、分析回訪和人工判斷校正后，結(jié)合詳細(xì)記錄的24 h生活認(rèn)知及癥狀從而進(jìn)行綜合診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心肌缺血 常規(guī)心電圖診斷心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)：T波小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，ST段水平下移在0.05 mV及以上[5]。動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)：①ST段壓低持續(xù)時(shí)間在1 min以上；②J點(diǎn)后0.08 s的ST段水平型或下斜型壓低在0.1 mV及以上；③再次發(fā)作需在前次ST段壓低恢復(fù)至基線前后間隔時(shí)間至少在1 min及以上[6]。

1.3.2 心律失常 根據(jù)Lown法分析，≥3級(jí)者，即成對(duì)室性早搏、多形性室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速均有病理意義[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選取SPSS20.0作為數(shù)據(jù)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心肌缺血檢出情況 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出心肌缺血陽(yáng)性者70例，檢出率為81.40%(70/86)，其中無(wú)癥狀45例(64.29%)，有癥狀25例(35.71%)。常規(guī)心電圖檢出心肌缺血陽(yáng)性者50例，檢出率為58.14%(50/86)，其中無(wú)癥狀22例(44.00%)，有癥狀28例(56.00%)。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血檢出率顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.867，P<0.05)。

2.2 心肌缺血發(fā)作時(shí)間分布情況 86例病人缺血性ST段改變?yōu)? 048陣，其中無(wú)癥狀心肌缺血為831陣，占79.29%(831/1 048)，有癥狀心肌缺血為217陣，占20.71%(217/1 048)。有癥狀、無(wú)癥狀心肌缺血的發(fā)作頻率最高時(shí)間均為06:00～12:00，其次為12:00～18:00。詳見(jiàn)表1。

表1 心肌缺血發(fā)作時(shí)間分布情況 陣(%)

2.3 心律失常檢測(cè)結(jié)果比較 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的室性心律失常和房性心律失常的期前收縮二、三聯(lián)律及成對(duì)期前收縮、短陣室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯檢出率均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組診斷方式的心律失常檢測(cè)結(jié)果比較 例(%)

3 討 論

冠心病又被稱之為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，主要是因?yàn)椴∪说墓跔顒?dòng)脈血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，從而導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，最終引發(fā)心肌缺氧、缺血[8]。老年人是冠心病的高發(fā)人群，隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的加快使得冠心病發(fā)病率顯著上升[9]。過(guò)往通常對(duì)冠心病病人采用冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)成像進(jìn)行檢查，但這兩種方法均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定損害，所以不適宜應(yīng)用于老年冠心病病人[10]。而常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、診斷費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此目前被廣泛應(yīng)用于老年冠心病病人的診斷。

心律失常指的是機(jī)體心臟沖動(dòng)發(fā)生心搏頻率、起源部位和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常，其產(chǎn)生原因與器質(zhì)性心血管疾病、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等相關(guān)[11]。心律失常是冠心病的主要臨床癥狀，而無(wú)癥狀心肌缺血在老年冠心病病人中的比率較高，并且對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重威脅，病人并無(wú)心絞痛癥狀出現(xiàn)，且目前此類病人癥狀的產(chǎn)生機(jī)制尚未明確[12]。無(wú)癥狀心絞痛作為冠心病中的高發(fā)類型，其與冠狀動(dòng)脈受損數(shù)量具有顯著相關(guān)性，并且此類病人機(jī)體β-內(nèi)咖啡基礎(chǔ)水平較高，疼痛感較輕，進(jìn)而造成無(wú)癥狀心肌缺血[13]。對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血病人實(shí)施常規(guī)心電圖檢測(cè)時(shí)心電圖通常表現(xiàn)正常，而動(dòng)態(tài)心電圖可持續(xù)有效地檢測(cè)出病人ST段波動(dòng)情況，并且可獲得對(duì)無(wú)癥狀的ST段偏移的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)[14]。此外，采用動(dòng)態(tài)心電圖同樣也能夠更好地顯示心律失常情況。

在本研究中，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的無(wú)癥狀心肌缺血檢出率顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明相比于常規(guī)心電圖，實(shí)施12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于無(wú)癥狀心肌缺血的檢出率更高。分析其原因主要為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖具有24 h自動(dòng)監(jiān)測(cè)、全面顯示病人心肌缺血狀況的功能，并且通過(guò)24 h曲線圖、趨勢(shì)圖、全覽圖以及心率變異等進(jìn)行科學(xué)分析，能夠?qū)o(wú)癥狀心肌缺血病人有效定位，因而檢出率較高[15]。本研究中，有癥狀、無(wú)癥狀心肌缺血的發(fā)作頻率最高時(shí)間為06：00～12：00，其原因?yàn)槔夏旯谛牟〔∪嗽谇宄?、上午時(shí)機(jī)體內(nèi)皮質(zhì)醇的產(chǎn)生量較多，增加了血小板聚積量，造成自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，最終導(dǎo)致心肌缺血。此外，機(jī)體靶器官對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的敏感性也存在一定晝夜規(guī)律性，清晨、上午機(jī)體靶器官的敏感性通常為一天中最高的時(shí)間段，因此病情發(fā)作的概率最高[16]。在本研究中12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)出室性心律失常和房性心律失常的期前收縮二、三聯(lián)律、成對(duì)期前收縮以及短陣室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯均高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖相比于常規(guī)心電圖能夠顯著提升冠心病各類型心律失常的檢出率。其原因主要為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖能夠?qū)⑿碾妶D與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，將病人24 h的活動(dòng)狀態(tài)通過(guò)心電圖記錄和存儲(chǔ)，再使用計(jì)算機(jī)回放技術(shù)，從而能夠準(zhǔn)確反映出病人心肌缺血發(fā)作的時(shí)間、發(fā)作頻率等動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，最終提升診斷的準(zhǔn)確率[17]。盡管12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖相比于常規(guī)心電圖在診斷無(wú)癥狀心肌缺血和心律失常病人中具有顯著優(yōu)勢(shì)，但在動(dòng)態(tài)心電圖的記錄過(guò)程中仍然存在以下局限性：①若病人在記錄過(guò)程中變換多種體位可能會(huì)對(duì)ST-T造成影響；②動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀的頻響通常為0.05～60 Hz，相比常規(guī)心電圖儀較低，并且記錄電極片的質(zhì)量、電池能量等均會(huì)對(duì)記錄結(jié)果造成影響；③其他如高血壓、低鉀血癥及過(guò)度換氣等均會(huì)影響ST-T的判斷。所以在進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖分析時(shí)，不僅需要關(guān)注ST-T的變化狀況，并且需要注意持續(xù)時(shí)間，同時(shí)與病人當(dāng)時(shí)癥狀、心率、血壓變化等情況相結(jié)合，從而提升診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖相比于常規(guī)心電圖對(duì)老年冠心病病人無(wú)癥狀心肌缺血及心律失常的檢測(cè)價(jià)值更高，可為診斷和治療提供有效依據(jù)，但也需要避免不同體位、癥狀、心率等對(duì)ST-T變化的影響。