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腦出血在中老年人群中發(fā)生率較高，且具有較高的殘疾率和死亡率，因此，發(fā)病早期實施行之有效的干預(yù)方法顯得十分重要。腦出血后血腫穿刺鉆孔引流術(shù)是最常用的外科治療手段之一，首先由Claude-Nicholas Le Cat于1744年報道[1]。血腫穿刺鉆孔引流相關(guān)感染是常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的增加。據(jù)報道，血腫穿刺鉆孔引流相關(guān)感染的發(fā)生率在1%～45%[2]。本研究分析本院602例腦出血病人在鉆孔引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的病原體分布及主要危險因素，為減少術(shù)后顱內(nèi)感染提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月—2016年12月收治的符合血腫穿刺鉆孔引流術(shù)指證的腦出血病人602例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實的腦出血住院病人；②幕上性腦出血，出血部位位于基底節(jié)、丘腦、額葉、頂葉、顳葉，伴或不伴出血破入腦室；③根據(jù)多田公式計算出血量≥30 mL；④無嚴(yán)重的凝血功能障礙及嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；⑤發(fā)病前不存在顱內(nèi)感染的證據(jù)；⑥同意本手術(shù)，并簽署知情同意書。收集病人人口統(tǒng)計學(xué)資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、出血部位、血腫大小、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及手術(shù)記錄等。主要觀察結(jié)果為30 d內(nèi)顱內(nèi)感染發(fā)生情況。顱內(nèi)感染的診斷通過腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多及培養(yǎng)陽性、血清炎癥標(biāo)志物升高和臨床癥狀改變(包括發(fā)熱、腦膜炎和意識改變)而證實。

1.2 血腫穿刺鉆孔引流術(shù)及術(shù)后處理 在頭顱CT掃描的基礎(chǔ)上，為病人實施局部麻醉，根據(jù)CT定位穿刺點的位置和方向，盡可能規(guī)避重要血管，顱錐錐通顱骨后，硬腦膜針穿破硬腦膜，置入硅膠管，實現(xiàn)對血腫的引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，經(jīng)引流管向血腫腔注入5×104U尿激酶，促進血腫引流。術(shù)后常規(guī)護理，檢查包扎紗布有無滲漏，定期換藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。在單變量分析中，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較感染和非感染病例的臨床變量。在多變量分析中，使用Cox回歸模型計算顱內(nèi)感染的風(fēng)險比(HR)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病人人口統(tǒng)計學(xué)資料 602例腦出血鉆孔引流術(shù)病人中，男347例，女255例，年齡30～82(62.36±12.07)歲；收縮壓(173±27)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(103±19)mmHg；血腫量(45.0±20.4)mL，GCS評分(9.4±3.4)分。其余資料見表1。

2.2 顱內(nèi)感染病原體分布情況 602例接受腦出血后血腫穿刺鉆孔引流術(shù)病人中，發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染93例(15.4%)。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌30例(32.3%)，金黃色葡萄球菌21例(22.6%)，腸球菌屬11例(11.8%)，腸桿菌屬8例(8.6%)，其余為肺炎克雷伯氏菌、克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、棒狀桿菌屬、鏈球菌屬等。

表1 602例腦出血鉆孔引流術(shù)病人的人口學(xué)特征

2.3 顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析 93例發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的病人中，年齡大于60歲的病人顱內(nèi)感染發(fā)生率為69.89%，拔管時間>3 d顱內(nèi)感染發(fā)生率為81.72%，輸注尿激酶次數(shù)>2次顱內(nèi)感染發(fā)生率為67.74%，出現(xiàn)局部切口滲漏的病人顱內(nèi)感染發(fā)生率為91.40%，置管與腦室相通病人顱內(nèi)感染發(fā)生率為65.59%，穿刺部位為腦實質(zhì)的病人顱內(nèi)感染發(fā)生率為63.44%。詳見表2。

表2 腦出血鉆孔引流術(shù)病人術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素比較 例(%)

多變量分析中，使用Cox回歸模型計算顱內(nèi)感染的HR，結(jié)果顯示，與顱內(nèi)感染風(fēng)險增加獨立相關(guān)的因素包括：引流管放置時間>3 d[HR=4.57(3.12～6.45)，P=0.01]；病人年齡>60歲[HR=2.17(1.62～4.33)，P=0.03]；腦脊液切口局部滲漏[HR=3.07(2.11～5.27)，P=0.02]；尿激酶輸注次數(shù)>2次[HR=1.57(1.02～2.15)，P=0.04]；糖尿病、血腫大小、GCS評分、置管與腦室不相通以及穿刺部位與顱內(nèi)感染無明顯關(guān)聯(lián)。

3 討 論

據(jù)報道，多種因素與腦出血后血腫穿刺鉆孔引流術(shù)相關(guān)顱內(nèi)感染風(fēng)險的增加有關(guān)，包括引流時間、腦脊液滲漏、潛在病因等[3-7]。降低顱內(nèi)感染風(fēng)險的因素包括加強護理，圍術(shù)期使用預(yù)防性抗生素及應(yīng)用抗菌藥物包被導(dǎo)管等。目前，血腫穿刺鉆孔引流術(shù)相關(guān)顱內(nèi)感染的觀察性研究主要是回顧性分析，前瞻性研究很少[2]。本研究使用前瞻性隊列研究，有助于確定感染率，評估文獻結(jié)果與臨床實踐的一致性，并確定與感染率增加相關(guān)的危險因素，為未來的臨床研究提供依據(jù)并有利于預(yù)防性措施的開發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管放置時間越長，感染率越高，原位導(dǎo)管>3 d的病人顱內(nèi)感染發(fā)生率為81.72%，而原位導(dǎo)管≤3 d的病人僅為18.28%，Cox回歸模型中評估結(jié)果顯示，原位導(dǎo)管>3 d的病人發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險較≤3 d病人升高。文獻研究顯示，導(dǎo)管放置時間越長，感染率越高[4-7]，與本研究結(jié)果一致。因此，在手術(shù)后留置導(dǎo)管的病人，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早切除導(dǎo)管，這可能有助于降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險。另外，高齡也是重要的危險因素之一。由于腦出血病人大多年齡較大，自身免疫力和抵抗力水平出現(xiàn)了明顯下降，對各種細(xì)菌病毒的侵入抵抗能力低下，極容易引起術(shù)后感染。顱內(nèi)感染后隨著腦脊液在病人顱內(nèi)的循環(huán)擴散，也導(dǎo)致了顱內(nèi)感染現(xiàn)象的進一步加劇，增加了病人的痛苦[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、血腫大小、GCS評分等因素均與顱內(nèi)感染無明顯關(guān)聯(lián)，結(jié)果與文獻報道[8-10]基本一致。

針對顱內(nèi)感染的治療，醫(yī)護人員應(yīng)細(xì)致觀察病人術(shù)后的病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)頭痛和發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)注意排查腦脊液切口局部滲漏，必要時局部消毒并加縫切口。在誘發(fā)顱內(nèi)感染的病原菌尚不明確的情況下，應(yīng)選擇腦膜屏障通透性較好的抗菌藥物，在實施藥敏試驗后為病人用藥，確保病人的臨床癥狀能夠迅速消退，若病人用藥2周后臨床癥狀未得到明顯改善，應(yīng)及時調(diào)整藥物類型和用量。近幾年，臨床上一般將靜脈輸注抗生素、腦室沖洗、靶內(nèi)注射等作為防控鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)感染的主要方法，這些方法能夠?qū)崿F(xiàn)對病人手術(shù)切口部位的徹底清潔，且不會對病人神經(jīng)組織造成創(chuàng)傷。趙修敏等[5]在研究中指出，在行鉆孔引流術(shù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，減少引流管與頭皮的接觸概率，盡早為病人拔除導(dǎo)管，采用加壓包扎方法對頭皮進行縫合，適當(dāng)為病人靜脈輸注尿激酶，能夠有效預(yù)顱內(nèi)感染的發(fā)生，提升治療效果。該研究與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，病人的年齡、拔管時間、尿激酶輸注次數(shù)、置管與腦室不相通、腦脊液切口局部滲漏以及穿刺部位與鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)感染具有較強的相關(guān)性。因此，為了降低感染的發(fā)生率，應(yīng)從以上幾方面入手，采取行之有效的防范策略。