柯曉瓊 胡 莉 明 艷 夏小文 張祖艷

湖北省陽新縣婦幼保健院，湖北陽新 435200

隨著我國二胎政策的開放，妊娠和產(chǎn)后并發(fā)癥日益成為產(chǎn)科面臨的重要問題。產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence， PSUI）是產(chǎn)后重要的并發(fā)癥之一，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是指在逼尿肌松弛的情況下，由于腹壓增加所導(dǎo)致的尿液溢出[1-3]。近年來有流行病學(xué)研究顯示約30%的女性產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)SUI癥狀[2-4]。由肛提肌和尾骨肌等組成的盆底肌群對維持盆腔臟器的正常位置及功能起重要作用， 當(dāng)分娩損傷、衰老等原因?qū)е屡璧准∪饧×档?、支撐或懸吊力量不足時(shí)，可導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器無法維持正常位置，在腹壓突然增加時(shí)出現(xiàn)不自主尿液流出，這主要是由于陰道分娩過程中盆底結(jié)締組織、肛提肌受損導(dǎo)致盆底肌肉松弛等引起[5-8]。研究證實(shí)，維生素D缺乏參與包括骨質(zhì)疏松、肌力下降在內(nèi)的多種疾病密切相關(guān)[9-12]，且血清維生素D水平與產(chǎn)后盆底肌力下降存在一定相關(guān)性[13]，因此，本研究推測維生素D缺乏也與產(chǎn)后SUI的發(fā)病相關(guān)。本研究通過對比分析血清25（OH）D水平正常組和血清25（OH）D水平不足或缺乏組產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI問卷評分及其一般臨床資料，探討血清25（OH）D水平與產(chǎn)后SUI發(fā)病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年3月在我院產(chǎn)檢并行陰道分娩的產(chǎn)婦215例為研究對象，根據(jù)分娩前血清25（OH）D水平分為兩組：血清維生素D水平正常組和不足或缺乏組。本研究中215例產(chǎn)婦產(chǎn)前血清25羥維生素水平為（23.08±14.35）ng/mL，其中血清25羥維生素D水平正常者54例占25.1%，不足或缺乏者161例（不足者118例占54.9%，缺乏者43例占20.0%）。兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較，年齡、孕前BMI、分娩孕周及新生兒體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而正常組第二產(chǎn)程時(shí)間（53.87±12.13）min短于25（OH）D水平不足/缺乏組（61.36±14.33）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.45，P=0.001）。納入者應(yīng)滿足不吸煙、不喝酒、采血前1個(gè)月不曾口服維生素D的單胎初次分娩產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)為：影響維生素D水平及鈣代謝的疾病，如炎癥性腸道綜合征及胃腸外科疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺及甲狀旁腺疾病及其他慢性疾病。研究通過醫(yī)院倫理學(xué)審批，患者同意參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

于孕35～36周時(shí)單次采集孕婦外周靜脈血，離心后收集血清，采用羅氏化學(xué)發(fā)光法檢測產(chǎn)前25（OH）D水平。查閱病歷，收集產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、分娩孕周、新生兒體重及第二產(chǎn)程時(shí)間等一般臨床資料。于產(chǎn)后3月行1h尿墊試驗(yàn)。采用調(diào)查問卷形式收集產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后1、3、6月排尿困擾量表（UDI-6）[1]及尿失禁影響問卷（IIQ-7）評分[1]以獲得每位研究對象產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生情況。對比分析兩組產(chǎn)婦一般臨床資料、尿墊實(shí)驗(yàn)陽性率及尿失禁問卷評分差異，并評估產(chǎn)后3月尿失禁問卷評分的相關(guān)影響因素。

1.3 觀測指標(biāo)

血 清 25（OH）D水 平 ≥ 30ng/mL為 正 常，≥15ng/mL但＜30ng/mL為不足，＜15ng/mL為缺乏[13]。尿墊重量增加大于2g即為陽性，即表明有尿失禁癥狀。排尿困擾量表（UDI-6）[1]及尿失禁影響問卷（IIQ-7）評分[1]為壓力性尿失禁診斷的常用量表，患者根據(jù)自身癥狀的嚴(yán)重程度選擇不同評分，0分為無相關(guān)癥狀、1分為癥狀輕微、2分為中度癥狀、3分為癥狀嚴(yán)重，總分越高說明壓力性尿失禁癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理各組數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用線性回歸分析可能影響產(chǎn)后尿失禁癥狀發(fā)生的因素，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯著性檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后3月尿墊試驗(yàn)陽性率

產(chǎn)后3月尿墊試驗(yàn)結(jié)果顯示，正常組產(chǎn)婦陽性率為37.04%（20/54），低于不足/缺乏組產(chǎn)婦的67.08%（108/161）陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.150，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1、3、6月UDI-6和IIQ-7問卷評分比較

采用UDI-6和IIQ-7問卷對兩組產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪調(diào)查，收集產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生情況。如表1所示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前UDI-6評分及IIQ-7評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。產(chǎn)后UDI-6評分及IIQ-7評分均較產(chǎn)前明顯降低。產(chǎn)后1月及3月時(shí)，25羥維生素D水平正常組產(chǎn)婦UDI-6評分及IIQ-7評分均較25（OH）D水平不足或缺乏組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；到產(chǎn)后第6月時(shí)，不足或缺乏組UDI-6評分仍高于正常組產(chǎn)婦，而IIQ-7問卷評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 產(chǎn)后3月UDI-6及IIQ-7量表評分各因素的相關(guān)性分析

采用產(chǎn)后第3月UDI-6及IIQ-7量表評分分析各因素對產(chǎn)后壓力性尿失禁影響的相關(guān)性。表2所示：血清25（OH）D水平與產(chǎn)后UDI-6及IIQ-7量表評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.73，P=0.000；r=-0.62，P=0.000）。而第二產(chǎn)程時(shí)間與UDI-6及IIQ-7量表 評 分 呈 正 相 關(guān)（r=-0.43，P=0.038；r= -0.37，P=0.040），此外，新生兒體重也與UDI-6及IIQ-7量表評分呈正相關(guān)（r=-0.31，P=0.047；r= -0.28，P=0.043）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后UDI-6及IIQ-7量表評分比較（±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后UDI-6及IIQ-7量表評分比較（±s，分）

組別 產(chǎn)前 產(chǎn)后1月 產(chǎn)后3月 產(chǎn)后6月UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7 UDI-6 IIQ-7正常 13.43±4.31 5.92±7.64 5.12±2.33 1.05±0.68 2.03±1.87 0.98±1.61 0.44±0.94 0.34±0.92不足/缺乏 12.63±5.82 5.77±6.95 9.37±5.72 4.08±1.66 7.34±2.23 2.35±1.37 2.73±1.04 0.65±0.92 t 0.930 0.130 5.210 12.800 15.200 5.890 7.530 1.680 P 0.355 0.894 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.095

表2 各因素與產(chǎn)后3月UDI-6及IIQ-7評分的相關(guān)性分析

3 討論

美國的一項(xiàng)大樣本流行病學(xué)研究表明，約69%的妊娠期婦女存在維生素D不足[14]。有研究表明，維生素D與肌肉強(qiáng)度、神經(jīng)肌肉功能和姿態(tài)穩(wěn)定性密切相關(guān)[15]。維生素D既可通過與肌肉細(xì)胞上的受體結(jié)合，直接引起肌纖維的增殖分化蛋白合成，又能通過激第二信使或蛋白激酶 C等增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存從而促進(jìn)肌肉收縮[15-17]。25（OH）D是體內(nèi)維生素D最主要的存在形式和循環(huán)形式，具有易于測定，半衰期長，其濃度與疾病相關(guān)性好等特點(diǎn)，常作為反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的檢測指標(biāo)被用于相關(guān)臨床研究[15-17]。尿墊試驗(yàn)及尿失禁量表評分是評估產(chǎn)后壓力性尿失禁的重要方法[1]，本研究通過產(chǎn)前血清維生素D水平將研究對象分為正常及不足/缺乏兩組，并通過尿墊試驗(yàn)及尿失禁量表評分比較分析血清維生素D水平與產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生之間的關(guān)系，結(jié)果表明，與正常組相比，維生素D水平不足或缺乏組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間明顯延長，這可能與維生素D水平不足導(dǎo)致肌力降低，而盆底肌群的收縮在陰道分娩時(shí)時(shí)起重要作用。盆底整體理論認(rèn)為，尿道及膀胱頸依附于陰道前壁組織，并通過盆筋膜腱弓連接于盆底肛提肌群，與盆底器官形成有機(jī)整體以維持其正常解剖位置及功能，當(dāng)陰道分娩或長期腹壓增加時(shí)可導(dǎo)致盆底肌群損傷，肌力減弱，難以維持膀胱頸部及尿道的正常解剖位置及功能，進(jìn)而發(fā)生壓力性尿失禁[1-3]。因此維生素D水平不足所導(dǎo)致的盆底肌力不足一方面可直接導(dǎo)致盆底組織機(jī)械損傷加大，另一反面第二產(chǎn)程時(shí)間延長也進(jìn)一步加重盆底支持組織的機(jī)械損傷。同時(shí)，還有要就表明，維生素D水可促進(jìn)肌肉損傷后的肌肉合成與分化，并可調(diào)節(jié)急性肌肉損傷后的炎癥反應(yīng)，從而參與肌肉損傷后的再生修復(fù)[18-19]。此外，尿墊試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，產(chǎn)后維生素D不足或缺乏組產(chǎn)婦尿墊試驗(yàn)陽性率明顯高于正常組，且通過采用UDI-6和IIQ-7尿失禁量表調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后維生素D水平不足或缺乏組產(chǎn)婦UDI-6和IIQ-7量表評分均較正常組高。相關(guān)性分析也表明，血清維生素D水平與產(chǎn)后UDI-6和IIQ-7量表評分呈負(fù)相關(guān)，第二產(chǎn)程時(shí)間和新生兒體重與產(chǎn)后UDI-6和IIQ-7量表評分呈正相關(guān)。說明產(chǎn)前血清維生素不足與產(chǎn)后SUI發(fā)生有關(guān)。同時(shí)，國外一項(xiàng)臨床研究表明，60名女性壓力性尿失禁患者中只有20%維生素D水平正常，且給予維生素D治療后，可有效緩解壓力性尿失禁癥狀[20]；此外，另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，對56名壓力性表示將患者給予12周維生素D3治療，可有效減患者的尿失禁癥狀，提供患者生活質(zhì)量[21]。

綜上，維生素D水平對維持女性產(chǎn)后盆底肌肉強(qiáng)度及盆腔控尿能力具有重要作用，加強(qiáng)維生素D相關(guān)分子機(jī)制研究對產(chǎn)后SUI的預(yù)防和治療具有重要意義，外源性維生素D治療可能是產(chǎn)后壓力性尿失禁的有效預(yù)防和治療手段之一。但本研究存在受試群體種族單一、地域局限和樣本量有限等不足，需要大樣本多途徑研究加以驗(yàn)證。