文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 費(fèi) 菲

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)、風(fēng)濕免疫科主任張志毅教授在風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域很有聲望，目前兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫專委會(huì)副主任委員。在日前召開的第六屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫病學(xué)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上，張志毅教授詳細(xì)解讀了歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（ESCEO）關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，對(duì)我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎如何早期識(shí)別，應(yīng)該如何進(jìn)行疾病的管理提出了新穎獨(dú)到的見解。

張志毅教授介紹，骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA） 是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，預(yù)計(jì)到2020年將成為第四大致殘性疾病，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京協(xié)和醫(yī)院曾小峰教授曾指出，我國(guó)40歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎總體患病率高達(dá)46.3%，我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)約為2.56億。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)55歲以上人群1/4有膝關(guān)節(jié)疾病，其中1/2以上患有骨關(guān)節(jié)炎，1/10致殘。即每個(gè)人如果有機(jī)會(huì)活到85歲以上，一半的人都會(huì)患上骨關(guān)節(jié)炎。 40歲以上人群膝關(guān)節(jié)疾病的年發(fā)病率為3%。

□ 張志毅：骨關(guān)節(jié)炎的早期識(shí)別和管理至關(guān)重要

骨關(guān)節(jié)炎治療作為大病和慢病，是當(dāng)前最熱門的一個(gè)研究領(lǐng)域。眼下骨關(guān)節(jié)炎的治療還缺乏有效的方法，原因是診斷延遲。主要臨床診斷方式是X線檢查（骨關(guān)節(jié)炎明確臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”），診斷標(biāo)準(zhǔn)由Kellgren JH、Lawrence JS提出，按照國(guó)際KL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)KL≥2級(jí)時(shí)可診斷為影像學(xué)骨關(guān)節(jié)炎。但按照這一標(biāo)準(zhǔn)確診，骨關(guān)節(jié)診斷都會(huì)發(fā)生延遲，治療效果自然就不佳。按照臨床上的說(shuō)法，目前骨關(guān)節(jié)炎處于無(wú)藥可醫(yī)的地步，因此對(duì)其的防治和管理顯然要重于治療。

三種觀點(diǎn)亟待更新

以往有三種觀點(diǎn)亟待更新，一是認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是普通病或甚至不是病，而是自然老化過(guò)程。其實(shí)骨關(guān)節(jié)炎堪稱骨骼肌肉系統(tǒng)疾病中的“大象”，目前是患者數(shù)量最多的疾病之一。同時(shí)，骨關(guān)節(jié)炎也是最常見的風(fēng)濕病。但由于較多人認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎似病非病且缺乏有效的治療方法，骨關(guān)節(jié)炎在風(fēng)濕病學(xué)界被嚴(yán)重的忽視，缺乏更多的藥品研發(fā)參與疾病治療，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的研究多集中在骨外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、代謝學(xué)等學(xué)科。二是認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是軟骨甚至關(guān)節(jié)的病變，目前新的觀點(diǎn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎屬于全身性疾病——骨關(guān)節(jié)炎往往合并疾病、疼痛進(jìn)展、抑郁、焦慮、疼痛敏化。3年前，國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)（OARSI）總結(jié)了骨關(guān)節(jié)炎研究領(lǐng)域的十大進(jìn)展，其中排在第一位的進(jìn)展是骨關(guān)節(jié)炎被定義為全關(guān)節(jié)乃至全身性的疾病，既包括全身性的一些因素，如年齡、性別、肥胖、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、遺傳等；也包括一些局部的機(jī)械因素，如關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)異常，關(guān)節(jié)內(nèi)、外對(duì)線不良，關(guān)節(jié)負(fù)重，肌肉無(wú)力和創(chuàng)傷；還有合并疾病，包括疼痛進(jìn)展、抑郁、焦慮和疼痛中樞敏化等。比如，臨床上常見的度洛西汀以往是抗抑郁和焦慮的藥物，最近又獲批了用于治療骨關(guān)節(jié)慢性疼痛的新適應(yīng)癥。骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛既來(lái)源于關(guān)節(jié)局部，也來(lái)源于中樞敏化。這意味著臨床上用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療骨關(guān)節(jié)炎治療效果時(shí)好時(shí)差，主要原因就是骨關(guān)節(jié)疼痛有一部分由中樞敏化所導(dǎo)致，因此在NSAIDs療效差的情況下，使用抗抑郁藥物治療疼痛可以產(chǎn)生很好的效果。這從另一方面說(shuō)明骨關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾病。 三是認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎屬于比較簡(jiǎn)單的疾病，而紅斑狼瘡（LE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）則是發(fā)病機(jī)制尚未明晰的復(fù)雜疾病。目前的觀點(diǎn)則認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎是比紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎更為復(fù)雜的疾病。骨關(guān)節(jié)炎具有高度的異質(zhì)性，包括代謝型、滑膜炎癥型、軟骨下骨型、軟骨受累為主型、老化相關(guān)型及創(chuàng)傷為主型等骨關(guān)節(jié)炎。在臨床中可以把骨關(guān)節(jié)理解成不是一種疾病，而是類似于紅斑狼瘡的一組疾病，因此用一種方法或藥物去治療顯然達(dá)不到很好的效果。

2019年全球最突出的一項(xiàng)研究進(jìn)展是把骨關(guān)節(jié)炎定義為一種嚴(yán)重疾病。骨關(guān)節(jié)炎不僅在全球范圍內(nèi)普遍存在，而且患病率和危險(xiǎn)因素隨著生活方式的改變也在逐漸增加，骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者傷殘及過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，勞動(dòng)力下降導(dǎo)致提前退休，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最重要的是骨關(guān)節(jié)炎尚無(wú)可靠的干預(yù)措施阻止疾病進(jìn)展，無(wú)法治愈；目前的療法治療效果甚微，治療成本高且可發(fā)生危及生命的不良反應(yīng)。此外，很多國(guó)家和地區(qū)把骨關(guān)節(jié)炎定義為大病并納入了慢病管理。我國(guó)不同地區(qū)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的定義仍存在一些差異，有些地區(qū)把骨關(guān)節(jié)炎定義為慢病，比如北京；也有些地區(qū)未將骨關(guān)節(jié)炎納入慢病管理，比如黑龍江省。因此呼吁全國(guó)的風(fēng)濕病同道應(yīng)與骨關(guān)節(jié)學(xué)組共同努力，讓骨關(guān)節(jié)炎能得到更多的重視，被確定為大病、慢病，爭(zhēng)取更多的資金和資源來(lái)共同研究這一疾病。

從骨關(guān)節(jié)的演變歷史來(lái)看，以往用拉丁語(yǔ)命名痛風(fēng)使用（gutta）這個(gè)詞，后來(lái)演變?yōu)橥达L(fēng)（gout）。痛風(fēng)目前被認(rèn)為是可治愈的一個(gè)嚴(yán)重性的疾病，經(jīng)過(guò)治療、健康教育、慢病管理可以終身不發(fā)作就是治愈。隨著生物制劑的應(yīng)用，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、強(qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了達(dá)標(biāo)治療，目前疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)可控，唯獨(dú)骨關(guān)節(jié)炎在2.5億年前的恐龍時(shí)代就已經(jīng)出現(xiàn)（在恐龍化石當(dāng)中發(fā)現(xiàn)其存在），經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)歲月的進(jìn)化，這一疾病不但未退化，發(fā)病人數(shù)反而越來(lái)越多，且缺乏有效的治療方法。因此，強(qiáng)調(diào)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防永遠(yuǎn)大于治療，對(duì)疾病的管理永遠(yuǎn)優(yōu)于治療。

中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃16字方針（2017～2025）：政府主導(dǎo)（高危人群）、部門協(xié)作（技術(shù)支持）、動(dòng)員社會(huì)（一般人群）和全民參與（第一責(zé)任人），“四位一體”開展大病防治和干預(yù)。全民參與，就是習(xí)總書記提出的“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”。你我的健康，是對(duì)家庭和社會(huì)最大的貢獻(xiàn)，如果不注意維護(hù)好自己的健康導(dǎo)致患病，就是自私的行為，既浪費(fèi)家庭和社會(huì)的金錢，也浪費(fèi)周圍最親近的人的時(shí)間，因此骨關(guān)節(jié)炎的管理是從每個(gè)人做起，從現(xiàn)在做起。

對(duì)于高血壓、骨質(zhì)疏松、糖尿病等疾病，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）已建立了慢病管理的措施和體系。2018年，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會(huì)骨關(guān)節(jié)炎學(xué)組與CDC的專家交流過(guò)，認(rèn)為以骨關(guān)節(jié)炎為首的風(fēng)濕病領(lǐng)域的多種疾病，目前相關(guān)慢病管理的法規(guī)法條是支離破碎甚至是空白的。

骨關(guān)節(jié)炎學(xué)組最近開展了兩項(xiàng)工作，一是建立骨關(guān)節(jié)的健康指數(shù)，同時(shí)與CDC聯(lián)手開展骨關(guān)節(jié)的慢病管理。骨關(guān)節(jié)炎的防治和管理是貫穿全程的，重在早期干預(yù)。早期干預(yù)，就是要求做好骨關(guān)節(jié)的早期診斷。張志毅教授表示：“疾病的演變有個(gè)過(guò)程，從健康到發(fā)生疾病是個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程，這一過(guò)程可稱為第三狀態(tài)。在第三狀態(tài)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)了、進(jìn)行了干預(yù)可能就恢復(fù)了健康，如果任由其發(fā)展就可能變成一種疾病。骨關(guān)節(jié)是慢性病，從發(fā)生發(fā)展到最后結(jié)局并不是一蹴而就的過(guò)程，這就提示骨關(guān)節(jié)炎的早期識(shí)別對(duì)風(fēng)濕病醫(yī)生來(lái)說(shuō)，既非常重要，同時(shí)也是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?！?/p>

對(duì)早期的骨關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，目前尚無(wú)廣泛認(rèn)可的定義。國(guó)內(nèi)外包括來(lái)自國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)（OARSI）、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）等，眼下都在緊鑼密鼓地開展制定骨關(guān)節(jié)炎的定義工作。所謂骨關(guān)節(jié)炎就是具有典型的骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，對(duì)于普通X線檢查缺乏發(fā)現(xiàn)或伴有輕微的典型骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，但具有骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，比如職業(yè)因素、肥胖、易受外傷、膝外傷史/高負(fù)重、遺傳因素等，即早期骨關(guān)節(jié)炎。目前國(guó)際上針對(duì)早期骨關(guān)節(jié)炎制定了3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一、最近的一年里至少出現(xiàn)兩次10天以上的關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作；第二、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：K-L分級(jí)0級(jí)、Ⅱ級(jí)或達(dá)到Ⅱ級(jí)，但病變相對(duì)局限，只在骨贅，缺乏其他或關(guān)節(jié)間隙的改變；第三、至少符合兩條之一即可診斷早期骨關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡檢查：至少兩個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（ICRS分級(jí)）Ⅰ～Ⅳ級(jí)并伴有周圍組織的軟化和腫脹的病理改變；核磁共振（MRI）要求至少符合兩項(xiàng)病理改變：軟骨形態(tài)WORMS評(píng)分3～6分，軟骨BLOKS分級(jí)2～3級(jí)；半月板BLOKS分級(jí)3～4級(jí)；BMLs（骨髓病變）WORMS評(píng)分2～3分。但知易行難，即使已出臺(tái)了這些診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)眾多骨關(guān)節(jié)炎患者的診斷為何還是發(fā)生了延遲？這是因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎的診斷工具中比如有些分子標(biāo)志物目前缺乏一致性的結(jié)果，影像學(xué)檢查難以普及，如關(guān)節(jié)鏡或核磁共振費(fèi)用高，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中很難推行。

骨關(guān)節(jié)炎如何早期識(shí)別？

國(guó)際上最近推出的骨關(guān)節(jié)炎早期分類標(biāo)準(zhǔn)草案，正在逐步進(jìn)行驗(yàn)證。這一草案分為ABC三部分：A、進(jìn)行患者問(wèn)卷調(diào)查，讓患者填一些問(wèn)卷，描述有哪些癥狀，患者給自己進(jìn)行膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評(píng)分：4個(gè)KOOS評(píng)分量表中有2項(xiàng)需要評(píng)分為“陽(yáng)性”（≤85%）。B、臨床檢查至少需要符合一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)線的壓痛、有骨擦音；最重要就是X線檢查：KL分級(jí)在0～1級(jí)（脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)）X線缺乏診斷意義，但患者表現(xiàn)為壓痛、骨擦感，結(jié)合患者問(wèn)卷調(diào)查，有助于患者骨關(guān)節(jié)炎早期篩查，適合于初級(jí)衛(wèi)生保健部門應(yīng)用。骨關(guān)節(jié)炎的一些臨床癥狀，比如使用關(guān)節(jié)時(shí)疼痛、短暫的晨僵、骨擦感、運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)肥大等，這些癥狀與X線影像學(xué)缺乏關(guān)聯(lián)，但這些癥狀給診斷骨關(guān)節(jié)炎提供了有用的幫助。C、臨床檢查。X線檢查適用于晚期的骨關(guān)節(jié)炎診斷。早期識(shí)別骨關(guān)節(jié)炎最重要的是臨床檢查及危險(xiǎn)因素篩查、仔細(xì)詢問(wèn)病史等。

在X線檢查外，風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎開展了更多檢查，包括超聲、核磁共振等。其中核磁共振對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的早期診斷發(fā)揮了重要的作用。X線正常的情況下，核磁共振能發(fā)現(xiàn)哪些骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)？美國(guó)組織了缺乏任何骨關(guān)節(jié)炎癥狀表現(xiàn)的患者到醫(yī)院接受核磁共振檢查。年齡50～90歲的志愿者，X線正常（KL 0級(jí)）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了很多骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)：軟骨損傷69%、骨贅74%、骨髓水腫52%、半月板損傷24%。病例：核磁共振膝部骨關(guān)節(jié)炎后角基線二級(jí)信號(hào)，到24周三級(jí)信號(hào)（僅一層），到48周時(shí)半月板撕裂（二層），導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨生物力學(xué)功能改變，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

在關(guān)注骨關(guān)節(jié)炎的同時(shí)應(yīng)注意到，在正常人衰老的過(guò)程中也有同樣表現(xiàn)，因此目前臨床上最大的挑戰(zhàn)是骨關(guān)節(jié)炎解剖學(xué)的特征與正常老化怎么區(qū)別？一個(gè)老年人早上起來(lái)照鏡子，發(fā)現(xiàn)自己已不是20年以前的年輕人，這只是表面現(xiàn)象，他的骨關(guān)節(jié)實(shí)際上已悄悄地發(fā)生了一些病理變化，是疾病嗎？不一定是。對(duì)于骨關(guān)節(jié)目前的治療手段很多，對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶-2抑制劑、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素……多達(dá)幾十種，但選擇越多越證明這一疾病還缺乏有效的治療方法。2015年，歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎臨床和藥物經(jīng)濟(jì)協(xié)會(huì)（ESCEO）的工作組報(bào)告中，關(guān)于歐洲及全球腰骨關(guān)節(jié)炎治療流程的推薦意見提出，國(guó)際上關(guān)于控制骨關(guān)節(jié)炎的循證指南依然缺少不同治療方案之間的共識(shí)協(xié)議。硫酸氨基葡萄糖對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的療效目前意見不一，但臨床證據(jù)表明，獲得專利的結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖在止痛和功能上更為有效，優(yōu)于其它氨基葡萄糖，可以幫助延緩骨關(guān)節(jié)炎病情發(fā)展。

對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的早期干預(yù)，目前缺乏有效的改善病情的藥物和方法，需要醫(yī)生向患者進(jìn)行更多預(yù)防和慢性管理的健康教育，歐美國(guó)家有很多相關(guān)教程，比如更多積極、專業(yè)和充分的交流、患者的整體評(píng)估、找出并解決患者的擔(dān)憂、個(gè)體化教育（病情、治療等）、讓患者參與疾病管理決策、對(duì)治療效果保持客觀但樂觀的態(tài)度、表達(dá)想再次見到患者的意愿等。

骨關(guān)節(jié)炎的疾病管理為何更重要？目前安慰劑與其他藥物治療對(duì)比有時(shí)缺乏太大差別，其鎮(zhèn)痛作用與內(nèi)源性阿片類物質(zhì)是一致的。另外，體重管理（如果需要）、運(yùn)動(dòng)（神經(jīng)肌肉訓(xùn)練/強(qiáng)化）對(duì)骨關(guān)節(jié)炎治療有效。怎么運(yùn)動(dòng)才有效？2017年6月，美國(guó)《骨科與運(yùn)動(dòng)物理治療雜志》發(fā)表的文章指出，健身跑步者的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為3.5%，而久坐不動(dòng)人群的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為10.2%，進(jìn)行競(jìng)技運(yùn)動(dòng)的這一數(shù)字是13.3%。

運(yùn)動(dòng)到什么程度是科學(xué)的？太空人不能動(dòng)、失重的情況下，以及體力勞動(dòng)使關(guān)節(jié)負(fù)重較大的情況下，骨關(guān)節(jié)炎患病率高?？萍及l(fā)展給人類疾病的診斷和治療帶來(lái)了很多機(jī)遇。比如，近10年，高血壓的患病率增長(zhǎng)了31%。目前我國(guó)高血壓患者估計(jì)已超過(guò)2億人。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）的指南重新定義了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。指南將高血壓定義為≥130/80mm Hg，取代以前140/90mm Hg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。這是AHA/ACC 14年來(lái)首次重新定義高血壓。將高血壓定義為≥130/80mm Hg后，診斷標(biāo)準(zhǔn)改變后，讓很多人一覺醒來(lái)發(fā)現(xiàn)自己突然成了高血壓的患者。同樣，骨關(guān)節(jié)炎的研究隨著MRI病理學(xué)的檢查、骨性代謝分子標(biāo)志物的篩查后，骨關(guān)節(jié)炎可能越來(lái)越早地被發(fā)現(xiàn)，但是讓所有的人都成了患者，這不符合目前醫(yī)療行業(yè)的一些要求，也不符合“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的要求。

一個(gè)人從健康到逐漸衰老是一種自然規(guī)律。老化并不是一種疾病，就像九寨溝發(fā)生地震后導(dǎo)致泥石流，并沒有進(jìn)行修復(fù)重建，一年后再到九寨溝一看，風(fēng)景比以前更加美麗動(dòng)人，大自然有自我修復(fù)的能力。人體隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)發(fā)生一些生理病理變化，但人體從各個(gè)角度也有自身的修復(fù)和調(diào)節(jié)功能，并不一定是疾病的表現(xiàn)，因此骨關(guān)節(jié)炎雖然要重視但并不需要過(guò)分緊張，應(yīng)該保持樂觀積極的生活態(tài)度，改變不良的生活方式。既要防止骨關(guān)節(jié)炎同時(shí)也要把自己當(dāng)成一個(gè)健康人，這樣才能擁有一個(gè)健康快樂的人生。