張麗娟,吳宇碧,廖 滔,覃曉慧

(柳州市婦幼保健院 產(chǎn)科,廣西 柳州 545000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]是指妊娠以前糖代謝正常，或者可能存在糖耐量異常，在懷孕期間第一次出現(xiàn)或被檢出血糖異常，是妊娠期一種常見(jiàn)并發(fā)癥。GDM可能在孕晚期給母兒帶來(lái)危害，比如妊娠期高血壓、羊水過(guò)少、胎兒窘迫、巨大兒等，增加肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷和新生兒窒息的發(fā)生，因此，GDM孕婦需要在孕晚期提前終止妊娠。若不需要胰島素治療，血糖控制達(dá)標(biāo)，沒(méi)有母嬰并發(fā)癥，可以密切監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期，若仍未臨產(chǎn)者，可提前引產(chǎn)[2]。宮頸是否成熟是引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵。藥物及機(jī)械兩大類促宮頸成熟的方法我院目前均有使用。本研究中使用的機(jī)械硅膠雙球囊裝置由美國(guó)COOK公司生產(chǎn)，通過(guò)雙球囊對(duì)宮頸產(chǎn)生機(jī)械刺激，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成并釋放，宮頸便緩慢擴(kuò)張。該研究旨在對(duì)足月妊娠期糖尿病引產(chǎn)方法的安全性及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 參閱ADA2011年妊娠期糖尿病診斷指南[3]：在24～28周接受葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹、服糖后1 h、2 h血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果達(dá)到或超過(guò)任何上述1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即診斷GDM。選取2017年6月～2018年5月在我院住院孕39～40周的GDM孕婦，無(wú)陰道分娩禁忌，沒(méi)有其他產(chǎn)科并發(fā)癥和高危因素，血糖控制良好，胎膜完整，宮頸Bishop評(píng)分≤5分。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，根據(jù)知情自愿原則，按隨機(jī)數(shù)字表的方法分組，198例使用COOK球囊聯(lián)合縮宮素，為實(shí)驗(yàn)組，158例單純使用縮宮素，為對(duì)照組。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 在分娩前常規(guī)檢查生殖道分泌物，并通過(guò)陰道內(nèi)診判斷宮頸Bishop評(píng)分。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 引產(chǎn)前一晚，孕婦取膀胱截石位躺于產(chǎn)床上，常規(guī)方法消毒外陰陰道，按照球囊說(shuō)明書(shū)的操作程序，將80 mL(最大量)生理鹽水注入子宮球囊及陰道球囊。注意觀察是否有腹痛、頭暈等不適，并持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心。如果宮頸口開(kāi)大，球囊自行脫出，則視為自發(fā)性產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的進(jìn)展情況；如果胎膜自破或子宮收縮過(guò)強(qiáng)，則立即取出，視宮縮情況決定下一步處理；若無(wú)上述情況，則在放置12 h后取出并評(píng)估宮頸情況。若Bishop評(píng)分≥6分，則予人工破膜和靜滴0.5%縮宮素催產(chǎn)；若Bishop評(píng)分≤5分和(或)胎先露高浮，不宜人工破膜者，則直接靜滴0.5%縮宮素催產(chǎn)。

1.2.2 對(duì)照組 靜滴0.5%縮宮素，由助產(chǎn)人員專人監(jiān)測(cè)宮縮及胎心音情況，調(diào)整滴速，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，最大滴速不超過(guò)40滴/分。連續(xù)靜滴縮宮素2 d或規(guī)律宮縮12～18 h后宮頸仍不成熟，則定義為引產(chǎn)失敗。

1.3 觀察指標(biāo) 促宮頸成熟效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]是：使用促宮頸成熟方法后宮頸Bishop評(píng)分≥6分者為有效；否則為無(wú)效。對(duì)兩組促宮頸成熟有效率、自然分娩及剖宮產(chǎn)的相關(guān)指標(biāo)、新生兒Apgar評(píng)分、母嬰血糖、不良反應(yīng)等進(jìn)行比較。

1.4 血糖的控制 糖尿病特需門診專業(yè)人員對(duì)孕婦進(jìn)行膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。孕婦沒(méi)有明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在4.4～6.7 mmol/L[1]。尿酮體陰性。血糖控制欠佳者使用胰島素治療，盡量減少合并癥。在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，每2 h監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)檢查尿酮體情況，根據(jù)血糖決定是否滴注胰島素。所有新生兒均按高危兒處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、孕期血糖及宮頸Bishop評(píng)分的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 分娩情況比較 實(shí)驗(yàn)組促宮頸成熟有效率(98.99%)高于對(duì)照組(91.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.618，P=0.000)。實(shí)驗(yàn)組中自然分娩率(86.87%,172/198)高于對(duì)照組(74.68%，118/158)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.640，P=0.003)。自然分娩孕婦中，實(shí)驗(yàn)組臨產(chǎn)時(shí)間和第一產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，而產(chǎn)后出血量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組孕婦一般情況比較

組別例數(shù)年齡/歲孕齡/ d產(chǎn)次血糖/(mmol/L)宮頸Bishop評(píng)分實(shí)驗(yàn)組19828.14±3.82274.68±3.620.12±0.336.03±0.914.44±0.63對(duì)照組15827.95±3.48275.13±3.760.10±0.346.02±1.034.51±0.53t0.4851.1450.5610.0971.116P0.6280.2530.5750.9230.265

表2 兩組陰道分娩情況比較

組別例數(shù)臨產(chǎn)時(shí)間/h第一產(chǎn)程時(shí)間/h產(chǎn)后出血量/mL實(shí)驗(yàn)組1722.293±2.614.68±2.31154.92±60.89對(duì)照組1186.102±3.425.63±2.68161.16±99.05t10.7443.2220.664P0.0000.0010.507

2.3 新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組均無(wú)新生兒重度窒息。新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 血糖比較 進(jìn)入產(chǎn)程后，根據(jù)GDM指南對(duì)GDM孕婦進(jìn)行常規(guī)處理，均未發(fā)生酮癥酸中毒。分娩前監(jiān)測(cè)孕婦血糖值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。新生兒出生30 min監(jiān)測(cè)血糖，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組母嬰血糖比較

組別例數(shù)孕婦血糖/(mmol/L)新生兒血糖/(mmol/L)實(shí)驗(yàn)組1726.01±1.433.23±0.59對(duì)照組1186.04±1.663.19±0.65t0.1640.544P0.8700.587

2.5 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組中有12例孕婦出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱(體溫>38 ℃)，且伴有胎心率增快，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤送病檢，羊水行細(xì)菌培養(yǎng)，均提示急性羊膜絨毛膜炎。自發(fā)性產(chǎn)程啟動(dòng)為5.05%(10/198)。胎盤早剝發(fā)生率為1.01%(2/198)，其中一名患者在放置COOK球囊10 min后出現(xiàn)大量陰道出血，另一名患者在放置后2 h出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，均行即刻剖宮產(chǎn)，手術(shù)中確診為胎盤早剝。此外，有4例孕婦出現(xiàn)下腹墜脹不適，不能自解小便，予休息、導(dǎo)尿等對(duì)癥處理后緩解。對(duì)照組中有8例孕婦出現(xiàn)子宮過(guò)度刺激，伴嘔吐不適，停用后好轉(zhuǎn)，其中4例對(duì)陰道分娩失去信心而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本研究中未發(fā)生臍帶脫垂病例。

3 討論

臨床研究表明[6]，GDM孕婦的高血糖狀態(tài)影響胎兒及胎盤的血氧供應(yīng)，高血糖及高胰島素血癥增加胎兒耗氧量，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至死胎，增加圍產(chǎn)兒病死率。母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在預(yù)產(chǎn)期之后進(jìn)一步增加，因此及時(shí)終止妊娠可以最大限度地減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生，并改善母兒結(jié)局[7]。但是，GDM不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。對(duì)于GDM孕婦，理想的引產(chǎn)方法應(yīng)能縮短產(chǎn)程，不增加孕婦不適，不影響孕婦血糖波動(dòng)，不增加新生兒窒息率及產(chǎn)后出血量。與宮頸自然成熟過(guò)程相似。

靜滴縮宮素是最傳統(tǒng)的藥物引產(chǎn)方法，本研究對(duì)照組使用縮宮素誘發(fā)宮縮促宮頸成熟，并且可預(yù)防宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。自然分娩孕婦的平均臨產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組，第一產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，表明縮宮素促宮頸成熟作用緩慢，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液容易導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞，部分孕婦無(wú)法耐受，失去陰道分娩信心。而且長(zhǎng)時(shí)間宮縮壓迫，子宮短暫性缺血缺氧，增加胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)，引產(chǎn)失敗率及剖宮產(chǎn)率均增加。我院在未開(kāi)展COOK球囊引產(chǎn)之前，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例中，胎兒窘迫占有重要比例，此研究在對(duì)照組的觀察中，這一因素亦占據(jù)重要位置。這與國(guó)內(nèi)多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8-9]。

COOK球囊不會(huì)過(guò)度刺激子宮，亦沒(méi)有縮宮素及前列腺素等藥物的副反應(yīng)，對(duì)于胎盤功能不良、GDM、妊娠期高血壓疾病等孕婦，可減少宮縮長(zhǎng)時(shí)間刺激帶來(lái)的不良結(jié)局。放置后孕婦活動(dòng)不受限制，易耐受，依從性好，可減少社會(huì)因素引起的剖宮產(chǎn)。大量文獻(xiàn)研究也證實(shí)了COOK球囊的有效性和安全性[10-11]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率低，分析原因是COOK球囊促宮頸成熟作用明顯，第一產(chǎn)程時(shí)間短，產(chǎn)程進(jìn)展快，減少了宮縮時(shí)間，從而降低了血糖波動(dòng)，減少了酮癥酸中毒、胎兒窘迫發(fā)生率。但實(shí)驗(yàn)組發(fā)生宮腔感染概率(6.06%，12/198)高于對(duì)照組，且高于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[12]。筆者認(rèn)為，GDM孕婦對(duì)感染的抵抗力下降，易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染，球囊長(zhǎng)期置于陰道內(nèi)，取出后又進(jìn)行人工破膜等陰道操作，均增加上行性感染風(fēng)險(xiǎn)，因此，在放置球囊前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)生殖道分泌物，有陰道炎癥者需積極治療，放置球囊由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，對(duì)陰道及子宮頸進(jìn)行徹底消毒，密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征、羊水情況和胎心率，人工破膜12 h后胎兒仍未娩出的孕婦，及時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生2例胎盤早剝。筆者總結(jié)，向COOK球囊中注射液體時(shí)忌粗暴操作，注意孕婦主訴及宮縮情況，若出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)應(yīng)放慢注射速度、適當(dāng)減少注水量。小心將球囊盡可能放置在胎盤附著面對(duì)側(cè)，輕柔操作以防止胎盤早剝。

綜上總結(jié)，對(duì)于GDM孕婦，COOK球囊聯(lián)合縮宮素提高宮頸Bishop評(píng)分效果顯著，縮短產(chǎn)程，降低疼痛，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，并且不增加產(chǎn)后出血量，不影響新生兒Apgar評(píng)分及母嬰血糖水平，對(duì)GDM孕婦方便有效。但是亦增加了宮腔感染及胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，這還需要更大樣本的臨床研究證實(shí)。因此，我們?cè)谂R床工作中，在選擇促宮頸成熟及引產(chǎn)的方法時(shí)，應(yīng)綜合母嬰情況，遵循個(gè)體化原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。