金高正，楊江華，朱 云，沈 健

(1．浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科；2．肝膽胰外科；浙江湖州313000)

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于肺癌。近十年來，我國乳腺癌的發(fā)病率在逐年上升且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，給廣大婦女的生命安全造成了極大威脅[1-3]。現(xiàn)有研究表明，某些生理條件和基因突變可能成為乳腺癌發(fā)病的高危因素，比如未婚、未生育、易感基因1/2(Breast Cancer Susceptibility Gene 1/2，BRCA1/2)突變等，另外年齡、過量飲酒也會導致乳腺癌發(fā)生的重要因素[4]。然而，迄今為止，乳腺癌具體的發(fā)病機制還不完全，尚未找到可以預防和完全治愈的藥物或手段。早發(fā)現(xiàn)、早治療對于乳腺癌患者的預后及存活時間有很大的改善，比如對于原位癌或者直徑≤2.00cm且無轉(zhuǎn)移的乳腺癌，經(jīng)過手術(shù)和化療后其5年存活率已經(jīng)達到了90%以上[5]。這些數(shù)據(jù)說明乳腺癌篩查工作的開展具有重要意義，同時也對影像學在乳腺癌中的敏感性、準確性、特異性提出了更高的要求。近年來，磁場共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)在醫(yī)學檢查及診斷中起到了重要的作用，MRI對于乳腺類軟組織具有較高的分辨率，并且可以通過多位成像能力從多方面反應乳腺腫瘤的大小、形狀、質(zhì)性等特點，可以較全面地反映乳腺癌的組織結(jié)構(gòu)，在乳腺癌的早期診斷中具有重要的作用[6]。在本研究中，先采用低MRI技術(shù)對100例乳腺癌患者進行了檢查，然后和術(shù)后或病理學診斷結(jié)果進行對比，對 MRI技術(shù)在乳腺癌早期診斷和分期中的準確率、敏感性和特異性進行了評判。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年4月至2018年5月來湖州市中心醫(yī)院收治的乳腺癌的女性患者100例作為研究對象，年齡在26～54歲之間，平均年齡為(32.47±8.77)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意批準且所有患者對本次研究的目的和方法均知情、同意并簽署相關(guān)文書。除此之外所有研究對象還需滿足：①無狂躁抑郁性精神病、偏執(zhí)型精神病等影響與醫(yī)生合作檢查的精神類疾??；②預期存活時間在3個月以上。

1.2方法

1.2.1低MRI檢查

本次研究中MRI儀器選擇美國GE公司的Singa EXCITE 0.35T MRI 儀行腹盆部 MRI 平掃及增強掃描。定位方式采用常規(guī)矢狀位象，并采用呼吸補償和流動補償、上下預飽和等技術(shù)減小因患者呼吸、血流等原因造成的偽影，掃描范圍為乳房及腋窩，在掃描前40min適度飲用純凈水保證在掃描時膀胱為充盈狀態(tài)。常規(guī)MRI掃描具體參數(shù)設置如下，T1WI：TR 450ms，TE 20ms，層厚5mm，層間距1mm；T2WI和壓脂T2WI：TR 4 000ms，TE 120ms，層厚5mm，層間距1mm；DWI參數(shù)設置為TR=1 000ms，TE=64ms，層厚設置為4mm，層間距設置為0.40mm，F(xiàn)OV320mm，平均次數(shù)為2次，b值分別為0、500s/mm2、1 000s/mm2。動態(tài)增強MRI(DCE-MRI)參數(shù)設置為：采用T1高分辨率采集技術(shù)，TR設置為4.75ms，TE設置為1.70ms，層厚為1mm，F(xiàn)OV為320mm，矩陣為445×359×287， FA值為60，寬帶320Hz/px，造影劑選擇Gd.DTPA，濃度為0.20mL/kg，每例患者掃描8次，第二次掃描的同時使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.10mmol/kg，每次掃描時間為60s，總掃描時間為480s。乳腺正常組織和病變組織的區(qū)分見文獻《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會批準且患者均自愿簽署知情同意書。

1.2.2組織病理學檢查

術(shù)前進行彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后對腫瘤大小進行測量，同時觀察腫塊的大小及形態(tài)特征，同時運用組織免疫化學染色的方法確定腫瘤良惡性。為確保研究的嚴謹性，對MRI檢查和組織病理學檢查的醫(yī)生進行雙盲處理，即進行組織病理學檢查的醫(yī)師對MRI檢查的結(jié)果不知情。

1.3統(tǒng)計學方法

對腫塊大小，先用三次測量數(shù)據(jù)用EXCEL表格將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入，然后計算三次測量結(jié)果的平均值作為腫塊實際大小，對準確率、敏感性和特異性采用百分比(=MRI測試數(shù)據(jù)/病理學測試數(shù)據(jù)×100%)的形式表示。以術(shù)后病理學檢查結(jié)果作為檢查結(jié)果的金標準。

2結(jié)果

2.1 MRI技術(shù)在乳腺癌診斷中的準確性

100例患者共檢出116個病灶，其中惡性病灶67個，占57.76 %，良性病灶49個，占42.24 %。其中92例經(jīng)術(shù)后病理學證實，其余24例經(jīng)活檢穿刺病理學證實。與之具體乳腺癌病理學分布和與之相對應的MRI技術(shù)檢出結(jié)果如表1所示。結(jié)果顯示MRI技術(shù)對于惡性乳腺病變檢出具有較高的檢出率(100 %)，且對于良性病變(包括乳頭狀瘤、血管瘤)也有較高的檢出率，但是有2例脂肪瘤未經(jīng)MRI技術(shù)檢出。

表1乳腺疾病病理學分布情況

Table 1 Pathological distribution of breast diseases

病變類型組織病理學檢出病灶數(shù)(n)MRI技術(shù)檢出病灶數(shù)(n)MRI技術(shù)檢出率(%)惡性病變6767100.00浸潤性導管癌1919100.00浸潤性小葉癌2121100.00導管原位癌1616100.00浸潤性乳頭狀癌1111100.00良性病變494795.92乳頭狀瘤2727100.00血管瘤1515100.00脂肪瘤7571.43

2.2 MRI技術(shù)對乳腺腫塊直徑的測定結(jié)果

將MRI測得的乳腺癌腫塊直徑與術(shù)后檢測的84例腫塊直徑進行了對比，發(fā)現(xiàn)腫塊越大，MRI技術(shù)測得的腫塊直徑(r)與實際腫塊的直徑(R)相對誤差越小。但是在直徑<3.50cm的腫塊中，MRI技術(shù)測得的腫塊直徑(r)與實際腫塊的直徑(R)相對誤差要>15.00%，相對誤差計算公式為：相對誤差=(r-R)的絕對值除以R再乘以100%。

2.3 MRI技術(shù)對乳腺腫塊邊緣特征乳腺癌分期的檢測情況

共64例毛齒特征的乳腺腫塊，MRI檢出58例(90.63%)，有6例邊緣毛齒特征的乳腺腫塊沒有被檢出。乳腺癌MRI通常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，T1WI多數(shù)呈等、低信號，T2WI和DWI通常呈等、高信號，病灶邊界毛糙、可見毛刺征，見圖1。乳腺癌分期檢查結(jié)果顯示MRI技術(shù)對原位癌的識別率較低，15例共檢出9例，但是對于T2、T3、T4分期的乳腺癌檢出率較高，為100%。T1期有4例未被MRI檢出，其原因可能與腫塊體積太小(直徑為0.70cm)有關(guān)。

注:A為MRI矢狀面；B為MRI動態(tài)增強早期病灶明顯強化。

圖1 MRI檢出的毛齒特征的乳腺腫塊

Fig.1 Breast masses detected by MRI in dentate features

(A: Sagittal surface of MRI; B: Obvious enhancement of early lesions revealed by EMRI)

表2 MRI技術(shù)對乳腺腫塊邊緣特征和乳腺癌分期的檢測結(jié)果

Table 2 Results of MRI technique for breast cancer staging and edge features of breast mass

3討論

3.1磁場共振在乳腺癌診斷中的價值

乳腺癌的發(fā)病率在近十幾年來逐年上升，但是其致死率卻在下降，這種現(xiàn)象一方面得益于最新抗癌藥物的高效性，另一方面在于現(xiàn)代先進的檢測手段，在乳腺癌惡性轉(zhuǎn)變之前及時進行手術(shù)或者化療從而控制癌細胞擴散[7]。MRI技術(shù)是目前在醫(yī)學中應用最廣泛的診斷工具之一，相比于傳統(tǒng)的B超檢查，MRI可以從多方位、多角度顯示腫瘤的位置、大小、和形態(tài)，同時對于腫塊和乳腺正常組織的連接關(guān)系也可以提供非常多的信息。一般而言，高MRI具有分辨率和靈敏度要顯著高于低MRI，但是經(jīng)過適當?shù)膮?shù)調(diào)整，低MRI也可以達到較高的乳腺癌檢出可信度[8]。此外，低MRI還具有價格低廉、檢測速度較快的特點，對于大范圍的人口篩查具有重要作用。余劍鋒等[9]對低MRI技術(shù)在盆腔腫瘤中的診斷價值進行的分析，發(fā)現(xiàn)低MRI在盆腔腫瘤檢查的敏感度、特異度、準確度分別為93.98%、42.86%、91.11%，說明低MRI在盆腔腫瘤診斷中具有高性價比、高準確度的特點，此外也有許多研究對低MRI在膽道梗塞性疾病、腦部腫瘤、關(guān)節(jié)應力性骨折等方面的診斷價值做了深入分析[10]。這些研究對于低MRI在乳腺癌中的診斷的參數(shù)設置提供了參考，在本次研究中，選取了西門子(深圳)磁共振有限公司生產(chǎn)的IEMENS 1.5 T磁共振掃描儀，參考了關(guān)于低磁場共振成像參數(shù)優(yōu)化的經(jīng)驗，對儀器參數(shù)進行了設定。橫軸位T2WI：TE71ms，TR6 000ms，層間距1.50mm，層厚4.00mm，F(xiàn)OV350mm×350mm，采集矩陣358×448；橫軸位DWI：TR10 300ms，TE107ms，b值分別取50s/mm2、200s/mm2、500s/mm2、800s/mm2。T1-f13d：TR5.3ms，TE1.8ms，F(xiàn)OV340mm×340mm，矩陣196×320，層間距0.50mm，層厚2.50mm。T1動態(tài)增強掃描：T1-f13d：TE1.80ms，TR5.30ms，F(xiàn)OV340mm×340mm，矩陣196×320，層間距0.50mm，層厚2.50mm。100例研究對象經(jīng)病理組織學檢查共檢出116個病灶，經(jīng)MRI檢出114例，檢出率為98.28%，說明低MRI具有較高的乳腺癌檢出可信度。

3.2低MRI在測試乳腺腫塊體積中的作用及局限性

乳腺癌中的腫塊大小與乳腺癌的分期有著密切聯(lián)系，一般而言，腫塊越大，則乳腺惡性病變的可能性及發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移的可能性也會更大[11]。為此，將乳腺腫塊的直徑作為一個重要指標。研究顯示，當乳腺腫塊直徑>3.50cm時，低MRI可以準確測得乳腺腫塊的尺寸，其測試結(jié)果與術(shù)后測得的腫塊實際大小差距非常小。但是對于直徑<3.50cm的乳腺腫塊，MRI測得的乳腺腫塊尺寸要顯著低于實際尺寸。倪萍等人2017年研究證明，由于乳腺組織富含脂肪，而脂肪組織在MRI檢測(T1、T2中)會表現(xiàn)高信號，如果乳腺為原發(fā)性癌變且體積較小，則其檢測結(jié)果受到脂肪組織的影響會較大，因此，我們建議對乳腺腫塊體積較小的患者，應進一步采取措施，比如采用高MRI技術(shù)或者彩色多普勒超聲技術(shù)進行篩查。

3.3低MRI在乳腺癌形態(tài)檢測和分期診斷中的價值

乳腺癌的邊緣特征與腫瘤的良、惡性關(guān)系密切，乳腺癌腫塊邊緣有毛齒，則癌細胞更容易擴散，與正常組織的交聯(lián)更加復雜，不利于外科切除[12]。本次研究經(jīng)組織病理學檢測共有64例毛齒特征的乳腺腫塊，MRI檢出58例(90.62)，有6例邊緣毛齒特征的乳腺腫塊沒有被檢出。乳腺癌的分期對于進一步的治療手段的選擇具有重要作用，現(xiàn)在乳腺癌的分期一般要考慮乳腺癌的腫塊大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、以及是否有遠處轉(zhuǎn)移來進行分期[13]。在本次研究中，根據(jù)腫塊大小對乳腺癌進行分期，乳腺癌分期檢查結(jié)果顯示MRI技術(shù)對原位癌的識別率較低，15例共檢出9例，但是對于T2、T3、T4分期的乳腺癌檢出率較高，為100%。T1期有4例未被MRI檢出，分析其原因可能與腫塊體積偏小同時患者乳腺脂肪較豐富有關(guān)。乳腺癌的臨床分期是判斷有無遠處轉(zhuǎn)移的重要指標[14]，低MRI可以清楚的檢出臟器間脂肪組織內(nèi)的淋巴結(jié)，是完全無創(chuàng)、價格低廉的檢查方法，并且費用很低，因此低MRI技術(shù)在乳腺癌形態(tài)檢測和分期診斷中具有重要的使用價值和推廣價值。