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遠程醫(yī)療實踐中醫(yī)療資源下沉難點分析

2019-04-18 01:50:48王月娟楊麗娜呂曉娟
醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志 2019年11期
關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療

王月娟 楊麗娜 呂曉娟 陸 明

(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 北京 100088)

1 引言

我國的大型醫(yī)院集中在發(fā)達城市,水平較高的醫(yī)生多匯聚在設(shè)施完善的大型醫(yī)院,越是發(fā)達城市的大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高,也就越能吸引患者。這種虹吸現(xiàn)象顯然與監(jiān)管層倡導(dǎo)的醫(yī)療資源下沉愿景與目標背道而馳[1-3]。下基層義診一直是解決基層醫(yī)療資源不足的主要方式之一,然而其只能一時解決極少數(shù)人的問題,篩查到一小部分患者的情況,難以滿足基層群眾日益增長的醫(yī)療需求[4-7]。從長遠發(fā)展看,遠程醫(yī)療是推進醫(yī)療資源下沉不可或缺的方法與手段[8-11],同時也是國家衛(wèi)健委積極引導(dǎo)和支持的醫(yī)療發(fā)展模式。

2 我國醫(yī)療資源分布

2.1 概述

醫(yī)療資源包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士等資源。三甲醫(yī)院是我國醫(yī)療體系中等級較高的醫(yī)院,代表國內(nèi)頂尖的醫(yī)療水平和服務(wù),匯聚大量優(yōu)質(zhì)資源,如高水平的醫(yī)生、先進的設(shè)備、優(yōu)質(zhì)的合作平臺等,因此吸引大量患者前來就醫(yī)。

2.2 大型醫(yī)院分布

國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示三級醫(yī)院多集中分布在經(jīng)濟、人口、文化等較發(fā)達的直轄市、省會城市等東部沿海較發(fā)達城市,中西部醫(yī)療機構(gòu)資源相對不足。

2.3 執(zhí)業(yè)醫(yī)師分布

2017年部分省市城鄉(xiāng)每千人職業(yè)醫(yī)師數(shù),見圖1。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士作為醫(yī)療服務(wù)的核心供給力量,存在地域失衡狀態(tài)。其中以每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為例,城鄉(xiāng)差距尤為明顯。以上分析表明我國醫(yī)療資源地域分布非常不均衡,大型醫(yī)院及核心衛(wèi)生人才資源在發(fā)達城市聚集,且城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距明顯,基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力較差。相較于傳統(tǒng)醫(yī)療手段,遠程醫(yī)療打破地區(qū)限制,提高偏遠地區(qū)醫(yī)療可及性,降低患者就診直接和間接成本,是破解當(dāng)前困局的關(guān)鍵。

圖1 2017年部分省市城鄉(xiāng)每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)

3 遠程醫(yī)療對醫(yī)療資源下沉的重要意義

3.1 加快政策落地

看病難、看病貴是政府一直面臨并亟待解決的基本民生問題。要從根本上解決這一問題,需要有效盤活現(xiàn)有基層醫(yī)療資源并合理利用三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)診療資源,因此黨的十八大提出合理配置醫(yī)療資源,構(gòu)建分級診療服務(wù)體系的要求。由大型三甲醫(yī)院面向基層和邊遠地區(qū)提供遠程醫(yī)療、教學(xué)等服務(wù),利用信息化手段促進資源縱向流動,提高醫(yī)療服務(wù)整體效率和基層群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性[12-13]。遠程醫(yī)療的應(yīng)用能夠更好地推動分級診療政策落地。

3.2 加強醫(yī)院間合作

遠程醫(yī)療打破地區(qū)限制,擴大各級醫(yī)院的輻射范圍,推動醫(yī)院之間的交流與合作,促進醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)[14]。為各級醫(yī)院提供高效積極的交流平臺,不僅可以實現(xiàn)醫(yī)院人才、信息、技術(shù)的交流和共享,還可以加快推進醫(yī)療人才隊伍建設(shè)、提升醫(yī)院科研和醫(yī)療水平。各級醫(yī)院同心合力提高醫(yī)療服務(wù)能力,造福廣大患者。

3.3 促進人才培養(yǎng)

遠程醫(yī)療為各級醫(yī)院醫(yī)生搭建問診、診療共享平臺,可以將專家高水平診療技術(shù)有效輻射到基層醫(yī)療單位,也可以完善基層醫(yī)生的教育體系[15]。有效解決基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人才缺乏、衛(wèi)生服務(wù)能力較差等問題,使基層衛(wèi)生院具備留住患者的能力。提升基層醫(yī)院對患者病情診斷合格率與對癥治療率,降低上級醫(yī)院門診對常見病、多發(fā)病提供診療服務(wù)的頻次,減輕上級醫(yī)院門診壓力的同時節(jié)約優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

3.4 實現(xiàn)方便就醫(yī)

遠程醫(yī)療系統(tǒng)創(chuàng)建專業(yè)、便捷的問診渠道,大大降低患者的直接和間接醫(yī)療費用,在當(dāng)?shù)赝ㄟ^遠程醫(yī)療平臺就能享受大醫(yī)院專家的遠程診斷?;緦崿F(xiàn)小病不出村,常見病不出鄉(xiāng),大病不出縣,康復(fù)在基層的就醫(yī)格局。

4 遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)實踐

火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心是國內(nèi)較早開展遠程醫(yī)療的醫(yī)院之一,截止到目前開展的業(yè)務(wù)包括遠程影像閱片、會診、醫(yī)學(xué)教育、在線咨詢等。遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展為廣大患者及合作的基層醫(yī)院提供便捷的醫(yī)療服務(wù),收到良好效果。遠程影像系統(tǒng)以醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援為契機,2009年建成并投入使用,累計提供遠程影像會診數(shù)萬例。由于單位性質(zhì)、地理位置及幫帶政策等原因,合作單位主要來自于邊遠體系部隊、北京周邊縣市及新疆、西藏等醫(yī)療較不發(fā)達地區(qū)。2017-2018年遠程影像會診業(yè)務(wù)情況,見表1。可以看出除邊遠體系部隊遠程影像會診申請外,提出會診需求最頻繁的單位主要來自河北、新疆、青海、西藏等地區(qū)基層醫(yī)院,中東部基層醫(yī)院對遠程影像系統(tǒng)需求程度遠低于西部基層醫(yī)院。此外,已簽約但近兩年未產(chǎn)生有效會診或會診例數(shù)在10例以下的7家醫(yī)院中有5家位于四川省及河北省等醫(yī)療資源較豐富省市。

表1 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心近兩年遠程影像會診量

5 遠程醫(yī)療發(fā)展困境

5.1 概述

目前遠程醫(yī)療在政策引導(dǎo)和各級醫(yī)療機構(gòu)積極參與下覆蓋范圍持續(xù)擴大,對促進我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平,提升群眾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性起到了一定作用,但距離解決醫(yī)療資源不平衡問題仍有一定差距。下面以火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心為例,簡要分析遠程醫(yī)療在實施中面臨的困難。

5.2 參與積極性不高,資源下沉力度不足

患者到醫(yī)院就診,醫(yī)院為患者提供實體服務(wù),這種面對面的醫(yī)療服務(wù)模式根深蒂固,很多醫(yī)院難以突破傳統(tǒng)認知積極主動拓展業(yè)務(wù)、提供遠程醫(yī)療服務(wù),存在參與積極性不高或參與質(zhì)量不高的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為:缺乏專門的遠程醫(yī)療服務(wù)部門,遠程醫(yī)療管理者多為信息技術(shù)人員或醫(yī)技科室人員,資源協(xié)調(diào)能力不強,會診效率與服務(wù)質(zhì)量待提升空間巨大,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉力度明顯不足。

5.3 平臺標準化程度不高,信息共享困難

中心現(xiàn)有不同時期、不同政策目的下安裝的遠程醫(yī)療系統(tǒng)4套,功能多有重合。但由于各系統(tǒng)源于不同開發(fā)商,開發(fā)標準不統(tǒng)一,難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、高效統(tǒng)計分析和為臨床科研服務(wù)等。近年來遠程醫(yī)療行業(yè)進入快速發(fā)展期,各種遠程醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)運而生,但我國衛(wèi)生信息行業(yè)出臺的相關(guān)技術(shù)標準、運營規(guī)范等較少,各實體醫(yī)療機構(gòu)間交流不充分、分開招標等原因?qū)е赂鲝S家開發(fā)的遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)可遵循的標準較少,存在軟硬件不兼容、電子病歷記錄標準不統(tǒng)一的問題,造成衛(wèi)生信息共享困難的情況。

5.4 定價機制不完善,收費標準不統(tǒng)一

目前中心的遠程醫(yī)療服務(wù)并非收費項目,遠程醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費用由中心承擔(dān)。對醫(yī)院來說,擴大遠程醫(yī)療的覆蓋范圍相當(dāng)于增加自身的工作及經(jīng)濟壓力,因此對基層醫(yī)院擴張較慢;對受邀專家來說,專家得到勞動報酬極為有限,勞動價值不能準確體現(xiàn),容易打擊其參與遠程醫(yī)療的積極性;對第3方運營商來說,前期投入高后期營收不足,運營困難,缺乏后續(xù)技術(shù)支持、升級動力等;對基層醫(yī)院與患者方暫無負面影響。相較于傳統(tǒng)醫(yī)療中各級醫(yī)院透明的醫(yī)事服務(wù)、檢查、用藥等費用標準,在遠程醫(yī)療過程中涉及的受邀方醫(yī)院、邀請方醫(yī)院以及第3方運營商之間無明確的利益分配依據(jù),尚未形成行業(yè)性定價標準。不明朗的價格機制制約遠程醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展,合理收費標準的出臺是關(guān)鍵。

5.5 法律建設(shè)不完善,責(zé)任界定不明確

中心遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)偶有患者投訴,暫時通過專家會診、評議解決,沒有法律法規(guī)支持。遠程醫(yī)療借助網(wǎng)絡(luò),由政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、平臺第3方等多方參與,但在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時邀請方和受邀方責(zé)任往往難以明確。2002年原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》,指出邀請方與受邀方是醫(yī)學(xué)知識咨詢關(guān)系,而邀請方與患者則是傳統(tǒng)意義上的醫(yī)患關(guān)系;2014年原國家衛(wèi)計委在《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)的意見》中指出在遠程醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療爭議時依法依規(guī)處理;2018年4月黑龍江省發(fā)布《關(guān)于進一步加強遠程醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》,明確邀請方對上傳的影像、心電、病理、檢驗等數(shù)據(jù)(標本)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任,受邀方對出具的診斷報告內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。但以上皆不是法律規(guī)定,目前需要明確涉及遠程醫(yī)療的法律規(guī)范,清晰界定遠程醫(yī)療環(huán)境下各利益方的法律權(quán)責(zé),以推動遠程醫(yī)療的健康發(fā)展。

6 發(fā)展對策

我國的遠程醫(yī)療服務(wù)取得了長足的發(fā)展與進步,平臺建設(shè)水平與服務(wù)輻射范圍都實現(xiàn)大幅提升,然而遠程醫(yī)療若要在醫(yī)療體制改革、臨床科研、疑難雜癥診治等方面充分發(fā)揮優(yōu)勢、得到深入發(fā)展,必須做好頂層設(shè)計,提供政策、法律支撐,完善定價機制。在借鑒國外遠程醫(yī)療發(fā)展經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對我國遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中存在的問題提出以下對策:第一,開展遠程會診的三級醫(yī)院建立遠程會診??瓶剖?,研究基層醫(yī)療機構(gòu)與患者真正需求,制定完善的遠程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合與管理機制,從源頭破解遠程醫(yī)療發(fā)展困境,為遠程醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。第二,遠程醫(yī)療系統(tǒng)要真正實現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用和共享,必須出臺統(tǒng)一的建設(shè)標準、流程標準、管理規(guī)范、運營規(guī)范等,以提高醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸?shù)募嫒菪院推ヅ湫?,避免形成信息孤島。第三,綜合考量患者負擔(dān)、會診專家勞動價值、運營商技術(shù)成本等多方因素合理定價,平衡各方利益分配,可考慮將遠程醫(yī)療服務(wù)費用納入基本醫(yī)保報銷范圍,使遠程醫(yī)療服務(wù)項目定價、醫(yī)保報銷、收費標準化等難題得到有效解決。第四,在規(guī)范遠程醫(yī)療服務(wù)流程標準的基礎(chǔ)上,理清患者、邀請方醫(yī)療機構(gòu)、受邀方醫(yī)療機構(gòu)之間的法律關(guān)系,政府出臺遠程醫(yī)療服務(wù)專項相關(guān)法律或規(guī)定,在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后可清晰界定各方法律責(zé)任。

7 結(jié)語

為更好地推動遠程醫(yī)療建設(shè),優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投入、法律法規(guī)建設(shè)、制度機制建設(shè)等各方面都需要政府和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力??梢灶A(yù)期隨著各項政策和配套設(shè)施的不斷規(guī)范和完善,遠程醫(yī)療服務(wù)向基層醫(yī)療機構(gòu)的延伸能有效促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,逐步緩解我國醫(yī)療資源分布不平衡問題。

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