春 蘭 李曉森 劉智勇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430030)

1 引言

根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)研究所的定義，電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)可以向使用者提供完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)并具有警示、提示和臨床決策的功能[1]。目前電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，為醫(yī)院其他信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持，能夠減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)生診療行為，提高工作效率[2]。近年來我國綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署電子病歷系統(tǒng)的功能模塊逐漸增加，配套的政策支持和法律規(guī)范日趨完善。然而由于電子病歷系統(tǒng)技術(shù)和使用環(huán)境比較復(fù)雜，其系統(tǒng)的使用意愿是信息化研究領(lǐng)域的重點(diǎn)和難題所在。因此本研究將從細(xì)節(jié)上驗(yàn)證影響臨床醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)意愿的因素，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)供應(yīng)商提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

研究組向洛陽市中心醫(yī)院全部臨床科室發(fā)放調(diào)查問卷，問卷共發(fā)放500份，回收443份，除去漏填、題項(xiàng)全部一致的問卷，有效問卷426份，占總樣本的85.2%。本研究調(diào)查問卷分為兩個(gè)部分，第1部分為調(diào)查對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，第2部分采用Likert 5點(diǎn)量表對(duì)提出的研究假設(shè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2 方法

本研究使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用AMOS 21.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型并進(jìn)行驗(yàn)證。

3 假設(shè)與模型

3.1 假設(shè)

3.1.1 感知對(duì)意愿的影響 技術(shù)接受模型(Technology Acceptance Model，TAM)提供的框架認(rèn)為影響用戶能否接受信息技術(shù)的因素有兩個(gè)，即感知易用性和有用性。Holden等[3]研究TAM框架在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，選取20篇涉及醫(yī)師接受信息技術(shù)程度的文獻(xiàn)，得出超過50%的研究證實(shí)感知易用性對(duì)感知有用性、感知易用性對(duì)行為意愿和感知有用性對(duì)行為意愿有正向影響的結(jié)論。因此本文提出假設(shè)H1、H2和H3。假設(shè)H1：感知易用性與醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的感知有用性呈正相關(guān)。假設(shè)H2：感知易用性與醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的使用意愿呈正相關(guān)。假設(shè)H3：感知有用性與醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的使用意愿呈正相關(guān)。

3.1.2 個(gè)人特征因素 這類因素與信息技術(shù)使用者的背景有關(guān)，包括個(gè)人過去的經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)知識(shí)、焦慮程度以及創(chuàng)新能力。Holden[4]觀察對(duì)衛(wèi)生信息技術(shù)適應(yīng)性不同的醫(yī)師使用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(Computerized Physician Order Entry,CPOE)的差異反應(yīng)，認(rèn)為青年醫(yī)師在醫(yī)學(xué)教育階段因較早接觸到CPOE，所以對(duì)系統(tǒng)的使用會(huì)比高級(jí)醫(yī)師要舒適。該研究將醫(yī)師對(duì)計(jì)算機(jī)工具的熟悉程度和相關(guān)知識(shí)作為衛(wèi)生信息技術(shù)的適應(yīng)性的解釋變量，認(rèn)為對(duì)信息技術(shù)的熟悉可以幫助醫(yī)生更好地使用臨床信息系統(tǒng)，因此本文提出假設(shè)H4：醫(yī)師對(duì)計(jì)算機(jī)工具的相關(guān)知識(shí)與其對(duì)系統(tǒng)的感知易用性正相關(guān)。Kira等[5]發(fā)現(xiàn)對(duì)計(jì)算機(jī)有高焦慮傾向的個(gè)體在工作中與同事相比有明顯劣勢(shì)。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)焦慮水平低時(shí)，由焦慮帶來的使用系統(tǒng)的不適感會(huì)降低，學(xué)習(xí)系統(tǒng)會(huì)更加容易，更愿意使用電子病歷系統(tǒng)。因此本文提出假設(shè)H5。假設(shè)H5a：醫(yī)師對(duì)計(jì)算機(jī)的焦慮程度與其對(duì)系統(tǒng)的感知易用性負(fù)相關(guān)，假設(shè)H5b：醫(yī)生對(duì)計(jì)算機(jī)的焦慮程度與其對(duì)系統(tǒng)的使用意愿負(fù)相關(guān)。Simon等[6]提出醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為電子病歷涉及的安全性和保密性問題風(fēng)險(xiǎn)高于紙質(zhì)病歷，這表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者信息數(shù)據(jù)的隱私性和安全性的擔(dān)憂會(huì)影響其對(duì)電子病歷的使用意愿,同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)的感知控制會(huì)影響系統(tǒng)使用的難易程度。因此本文提出假設(shè)H6。假設(shè)H6a：醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)安全性的擔(dān)憂與其對(duì)系統(tǒng)的感知易用性負(fù)相關(guān)；假設(shè)H6b：醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)安全性的擔(dān)憂與其對(duì)系統(tǒng)的使用意愿負(fù)相關(guān)。Randeree[7]通過案例研究發(fā)現(xiàn)在完整的醫(yī)療過程中醫(yī)師會(huì)因?yàn)槠渌t(yī)務(wù)人員身份的變動(dòng)、工作方式的優(yōu)化與整合而影響個(gè)人工作績效，職業(yè)關(guān)系的變化會(huì)促進(jìn)醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)。因此本文提出假設(shè)H7：系統(tǒng)對(duì)職業(yè)關(guān)系的影響與醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的感知有用性正相關(guān)。

3.1.3 組織層面因素 根據(jù)Morton等[8]的研究，如果電子病歷系統(tǒng)具有控制和監(jiān)測(cè)功能，醫(yī)師會(huì)因?yàn)橄到y(tǒng)帶來的法律、安全和道德方面影響從而積極使用系統(tǒng)來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)科室和醫(yī)院層面通過電子病歷系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師工作績效評(píng)價(jià)的機(jī)制會(huì)使醫(yī)師努力去使用系統(tǒng)從而提高個(gè)人工作績效。因此本文提出假設(shè)H8。假設(shè)H8a：組織管理與醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的感知有用性正相關(guān)；假設(shè)H8b：組織管理與醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的使用意愿正相關(guān)。根據(jù)Hodgson等[9]的研究，組織架構(gòu)和工作環(huán)境的變化會(huì)對(duì)個(gè)人工作績效產(chǎn)生影響，信息技術(shù)帶來的業(yè)務(wù)流程再造會(huì)讓個(gè)人覺得工作效率提升并增加使用技術(shù)的次數(shù)。因此本文提出假設(shè)H9。假設(shè)H9a：組織變革與醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的感知有用性正相關(guān);假設(shè)H9b：組織變革與醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的使用意愿正相關(guān)。

3.2 模型

根據(jù)上述假設(shè)，本研究基于TAM構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)使用意愿影響因素模型，見圖1。測(cè)量指標(biāo)，見表1。

4 結(jié)果

4.1 信度和效度檢驗(yàn)

本研究用SPSS 22.0對(duì)問卷的信度和效度進(jìn)行檢驗(yàn)。得出潛在變量對(duì)應(yīng)的CR值和α值均>0.7，表明構(gòu)造的觀測(cè)變量信度較好；同時(shí)觀測(cè)變量的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)載和平均方差提取值(AVE)均>0.5，表明樣本數(shù)據(jù)的收斂效度和區(qū)分效度較好。

圖1 研究模型

表1 測(cè)量指標(biāo)

4.2 探索性因子分析

4.2.1 KMO和Bartllet檢驗(yàn) 分析得出樣本數(shù)據(jù)的KMO值為0.849，表示樣本適合因子分析。Barttllet球形檢驗(yàn)的卡方值7 742.5(自由度為595)，P值顯著，表明樣本數(shù)據(jù)的相關(guān)矩陣有公因子，可以進(jìn)行因子分析。

4.2.2 主成分分析結(jié)果 使用SPSS 22.0對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行主成分抽取和最大方差選擇，得到因子結(jié)構(gòu)，通過觀察測(cè)度項(xiàng)在每個(gè)因子上的載荷量，去掉5個(gè)測(cè)度項(xiàng)，再對(duì)其余的29個(gè)測(cè)度項(xiàng)重新進(jìn)行主成分抽取和最大方差旋轉(zhuǎn)，分析出特征值>1的9個(gè)因子，方差解釋率為72.66%，因子結(jié)構(gòu)清晰，各測(cè)度項(xiàng)在相應(yīng)因子上的負(fù)載>0.6。

4.3 模型分析

4.3.1 構(gòu)建模型 根據(jù)前述研究結(jié)果，列出本研究的結(jié)構(gòu)方程：

其中η1為使用意愿，η2為感知有用性，η3為感知易用性，ζ1為組織管理，ζ2為組織變革，ζ3為技術(shù)焦慮，ζ4為安全性，ζ5為職業(yè)關(guān)系，ζ6為知識(shí)相關(guān)；γ、β為通徑系數(shù)，ζ為誤差項(xiàng)。構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖2。

圖2 AMOS繪制的結(jié)構(gòu)方程模型

4.3.2 檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?AMOS 21.0給出的結(jié)構(gòu)模型檢驗(yàn)，見圖3。本研究總結(jié)整體擬合指數(shù)的合理界值域，結(jié)合AMOS 21.0樣本數(shù)據(jù)擬合程度的計(jì)算結(jié)果，判定模型的擬合程度，見表2，本模型擬合程度較好。

圖3 路徑傳導(dǎo)系數(shù)
注：*顯著性水平為0.05，**顯著性水平為0.01

表2 擬合指標(biāo)結(jié)果

擬合優(yōu)度指標(biāo)指標(biāo)結(jié)果理想值說明CMIN/DF3.0052～5理想 RMSEA0.065>0.05理想 GFI0.844>0.80理想 AGFI0.816>0.80理想 IFI0.880>0.90可接受CFI0.879>0.90可接受NFI0.830<0.90理想

5 討論

5.1 概述

模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示除H1、H5a、H5b和H6a外，其他假設(shè)得到支持。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，感知有用性和感知易用性在0.01的顯著水平對(duì)使用意愿有影響，感知易用性對(duì)感知有用性的影響不顯著。這與很多學(xué)者對(duì)TAM的研究并不相符，主要因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生來說已經(jīng)很熟悉，對(duì)于調(diào)查對(duì)象來說系統(tǒng)的復(fù)雜程度與工作績效沒有因果關(guān)系。此外，在醫(yī)院需要用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行流程優(yōu)化和業(yè)務(wù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)，雖然醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)感覺困難，但也會(huì)認(rèn)為系統(tǒng)對(duì)其是有用的，因此感知易用性不會(huì)引起醫(yī)生對(duì)感知有用性的顯著影響。

5.2 醫(yī)師對(duì)計(jì)算機(jī)焦慮程度對(duì)感知易用性和使用意愿影響均不顯著

可能是由于技術(shù)焦慮的發(fā)生率雖然廣泛，但只有少數(shù)人才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的技術(shù)焦慮。同時(shí)，醫(yī)師在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)也在對(duì)患者進(jìn)行問診、開具醫(yī)囑等，這個(gè)過程中醫(yī)師對(duì)技術(shù)的焦慮程度并不敏感。

5.3 醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)安全性的擔(dān)憂對(duì)感知易用性影響不顯著，對(duì)使用意愿影響顯著

這是由于現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)大多部署在醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器，只開放少量數(shù)據(jù)上報(bào)接口，外部網(wǎng)絡(luò)無法訪問系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)。從架構(gòu)上保證系統(tǒng)安全性的防護(hù)舉措并未增加醫(yī)師使用系統(tǒng)的難度。電子病歷的失誤操作會(huì)造成患者醫(yī)療過程的不安全，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛矛盾等，因此安全性會(huì)影響醫(yī)師使用意愿。

5.4 組織管理與醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)的感知有用性和使用意愿正相關(guān)

這表明醫(yī)師愿意科室和醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)來監(jiān)督個(gè)人醫(yī)療行為。這種監(jiān)督有助于改善醫(yī)師的診療方式和增強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)而認(rèn)為系統(tǒng)對(duì)自己有幫助以及增加使用系統(tǒng)的意愿。

5.5 組織變革對(duì)感知有用性和使用意愿影響顯著

這表明醫(yī)師認(rèn)為電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)致組織架構(gòu)的變革對(duì)其工作績效有提高作用。同時(shí)由于病歷書寫和質(zhì)控的流程優(yōu)化，醫(yī)師更愿意使用電子病歷來記錄患者病程。隨著電子病歷系統(tǒng)功能的完善，醫(yī)院管理流程再造和組織結(jié)構(gòu)的變革是必然的，這種變革將會(huì)提高醫(yī)師對(duì)電子病歷系統(tǒng)的感知有用性和實(shí)際使用意愿。

5.6 職業(yè)關(guān)系對(duì)感知有用性影響顯著且呈正相關(guān)

這表明醫(yī)師相信由電子病歷帶來的醫(yī)療流程再造不會(huì)傷害醫(yī)務(wù)工作者之間的職業(yè)關(guān)系。電子病歷上線初期，醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)的不熟悉導(dǎo)致工作量上升，電子化模塊中對(duì)病程記錄的編碼術(shù)語有可能不符合醫(yī)師的記錄習(xí)慣。實(shí)證數(shù)據(jù)說明職業(yè)關(guān)系改善會(huì)使醫(yī)師認(rèn)為使用系統(tǒng)更加有用。

6 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院信息集成平臺(tái)和互聯(lián)互通平臺(tái)的基礎(chǔ)，電子病歷的使用與接受程度對(duì)于系統(tǒng)的改進(jìn)和推廣都具有導(dǎo)向性意義。本研究從個(gè)人和組織雙重視角總結(jié)了影響電子病歷系統(tǒng)使用意愿的因素，基于此構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)使用意愿評(píng)價(jià)模型，驗(yàn)證模型中變量之間的傳導(dǎo)路徑關(guān)系并對(duì)其進(jìn)行解釋。通過對(duì)影響因素采取干預(yù)措施可以促進(jìn)臨床醫(yī)師使用電子病歷，提升臨床醫(yī)師接受度，這將有助于電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的推廣應(yīng)用。