關 寧，韓 露，于 韜*

(1.中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院體檢中心，2.醫(yī)學影像科，遼寧 沈陽 110042)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1-2],腋窩淋巴結是其最早、最常見的轉移部位。早期診斷腋窩淋巴結轉移對選擇乳腺癌手術方式、制定輔助治療方案和評估預后具有重要價值[3]。前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃是明確腋窩淋巴結病變性質的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，且淋巴結清掃術后可導致淋巴水腫、疼痛、麻木、運動障礙等多種并發(fā)癥[4]。目前，MRI及其新技術逐漸應用于診斷腋窩淋巴結轉移，并有望替代前哨淋巴結活檢和淋巴結清掃，成為早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的重要手段[5-6]。本研究探討乳腺癌動態(tài)增強MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結轉移的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1—3月經(jīng)我院病理證實的79例乳腺癌的臨床及動態(tài)增強MRI資料，均為女性，年齡29～66歲，平均(51.4±8.7)歲；均接受手術切除腫瘤，術前均接受動態(tài)增強MR檢查；排除術前接受放、化療或內(nèi)分泌治療者，有病變同側乳腺手術史及遠處轉移者。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa 1.5T Excite HD超導MR儀，8通道專用相控陣表面線圈。囑患者俯臥，雙側乳腺自然下垂。首先采用FSE-FS序列行雙側乳腺矢狀位T2W(脂肪抑制)平掃，TR 4 650 ms，TE 85 ms，層厚4 mm，層間距1.0 mm，矩陣320×224，NEX 4、FOV 20 cm×20 cm；再行軸位VIBRANT多時相增強MR掃描，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺，劑量0.1 mmol/kg體質量，經(jīng)肘靜脈團注，流率2.0 ml/s，注射后即刻連續(xù)無間隔掃描8次，TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，TI 13 ms，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣350×350，NEX 0.8。

1.3 圖像分析 由2名具有5年乳腺影像學診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。分別記錄病灶位置(外上象限、外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū))，如病灶較大，以大部分病灶所在象限為主；對多灶性病變僅分析最大病灶。參照美國放射學會第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)標準，對腫塊樣病變描述其形態(tài)(圓形、橢圓形、不規(guī)則形)、邊緣(光滑、不規(guī)則、毛刺狀)及內(nèi)部強化方式(均勻、不均勻、環(huán)形強化、低信號分隔)，選擇腫塊最大層面測量其最大徑；對非腫塊樣病變分析其內(nèi)部強化方式(均勻、不均勻、集簇狀、簇環(huán)狀)及分布類型(局灶、線樣、區(qū)段、區(qū)域、多區(qū)域或彌漫型)。選擇病灶早期強化最明顯區(qū)域(避開肉眼可見的囊變、出血及壞死區(qū))勾畫ROI，繪制時間-信號強度曲線。早期(增強后2 min內(nèi))強化模式分為快速強化(信號強度增加>100%)、中等強化(信號強度增加50%～100%)和緩慢強化(信號強度增加<50%)；延遲期(增強后超過2 min)時間-信號強度曲線類型分為流出型(信號強度降低>10%)、平臺型[信號強度變化(包括降低和增加)≤10%]和漸進型(信號強度增加>10%)。發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結存在變圓、淋巴結門消失或偏心性皮質增厚各項之中的任一征象時，認為有淋巴結轉移[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗比較腋窩淋巴結轉移與未轉移患者的乳腺病變位置、類型及腫塊樣病變形態(tài)、邊緣特征、內(nèi)部強化方式、早期強化模式、延遲期時間-信號強度曲線類型，以獨立樣本t檢驗比較二者中的腫塊樣病灶的最大徑。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

79例中，病理診斷浸潤性導管癌71例、導管內(nèi)癌5例、浸潤性微乳頭狀癌1例、黏液腺癌1例及伴髓樣特征的非特殊型浸潤性癌1例。經(jīng)前哨淋巴結活檢和/或腋窩淋巴結清掃(當前哨淋巴結活檢陽性時行腋窩淋巴結清掃)證實腋窩淋巴結轉移31例(31/79，39.24%)，無腋窩淋巴結轉移48例(48/79，60.76%)。

2.1 MR診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的效能 MR診斷腋窩淋巴結轉移27例(圖1)，未轉移52例(圖2)，其診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結轉移的敏感度、特異度和準確率分別為74.19%(23/31)、91.67%(44/48)和84.81%(67/79)。MR漏診8例，腋窩淋巴結均表現(xiàn)為正常形態(tài)；4例誤診，其中2例表現(xiàn)為淋巴結偏心性皮質增厚，1例表現(xiàn)為淋巴結門消失，1例表現(xiàn)為淋巴結變圓。

2.2 MRI表現(xiàn) 79例中，病變位于外上象限30例、外下象限20例、內(nèi)上象限19例、內(nèi)下象限7例、中央?yún)^(qū)3例。腫塊樣病變71例(71/79,89.87%)，病理證實其中27例存在腋窩淋巴結轉移(均為浸潤性導管癌)；病變直徑(18.75±7.03)mm；不規(guī)則形38例、橢圓形23例、圓形10例；邊緣光滑36例，不規(guī)則22例，毛刺狀13例；不均勻強化56例，環(huán)形強化10例，均勻強化5例；增強早期快速強化30例、中等強化40例、緩慢強化1例，延遲期時間-信號強度曲線為流出型37例、平臺型33例、漸進型1例。

非腫塊樣病變8例(8/79，10.13%)，病理證實4例腋窩淋巴結轉移；其中不均勻強化6例，集簇狀強化1例，簇環(huán)狀強化1例；區(qū)域分布5例，區(qū)段分布2例，局灶分布1例；早期快速強化2例、中等強化6例；延遲期時間-信號強度曲線類型為流出型3例、平臺型5例。

2.3 MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結轉移的關系 乳腺癌腋窩淋巴結轉移與未轉移患者之間，乳腺癌病變位置差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而病變類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；腫塊樣病變邊緣特征、早期強化模式及腫塊最大徑差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而病變形態(tài)、內(nèi)部強化方式、延遲期時間-信號強度曲線類型差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 乳腺癌MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結轉移的關系

注：部分比較對象的理論頻數(shù)<5，行統(tǒng)計分析時采用合并分析，將病灶位置中“外上象限”及“外下象限”合并為“外象限”，將“內(nèi)上象限”及“內(nèi)下象限”合并為“內(nèi)象限”

表2 腫塊樣病變MRI特征與腋窩淋巴結轉移的關系

注：部分比較對象的理論頻數(shù)<5，行統(tǒng)計分析時采用合并分析，將腫塊邊緣特征中“不規(guī)則”及“毛刺狀”合并為“不光滑”，早期強化模式中“緩慢強化”及“中等強化”合并為“非快速強化”，延遲期時間-信號強度曲線類型中“漸進型”及“平臺型”合并為“非流出型”

圖1 患者女，51歲，左乳浸潤性導管癌，伴腋窩淋巴結轉移(3/6) A、B.軸位增強脂肪抑制T1WI(A)及矢狀位T2WI(B)示左乳中央?yún)^(qū)橢圓形腫塊，邊緣呈毛刺狀，不均勻強化； C.增強早期呈快速強化； D.延遲期時間-信號強度曲線為平臺型 圖2 患者女，46歲，右乳浸潤性導管癌，無腋窩淋巴結轉移(0/5) A、B.軸位增強脂肪抑制T1WI(A)及矢狀位T2WI(B)示右乳內(nèi)上象限不規(guī)則形腫塊，邊緣光滑，不均勻強化； C.增強早期呈中等強化； D.延遲期時間-信號強度曲線為流出型

3 討論

乳腺癌患者預后與腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移、組織學類型、組織學分級、癌基因表達等諸多因素有關，其中腫瘤大小及腋窩淋巴結轉移可通過影像學進行初步評估。隨著MRI高分辨率表面線圈技術的改進和新的成像技術發(fā)展，MRI已成為乳腺癌診斷和分期的重要手段。盡管直接通過MRI顯示的淋巴結形態(tài)及信號變化對腋窩淋巴結進行評估具有較高的準確率、敏感度及特異度，但圖像常受掃描野及偽影的干擾。本研究試圖尋找與腋窩淋巴結轉移相關的間接MRI征象，以早期診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移。

通常乳腺癌的生長位置與腋窩淋巴結轉移相關。本研究結果顯示位于內(nèi)象限的病變不易發(fā)生腋窩淋巴結轉移，與Bevilacqua等[8]研究結果一致。本組79例乳腺癌中，71例為浸潤性導管癌，MRI均表現(xiàn)為腫塊樣病變，故著重分析腫塊樣病變MRI表現(xiàn)與腋窩淋巴結轉移的關系。既往Dietzel等[9-10]發(fā)現(xiàn)乳腺癌淋巴結轉移與腫瘤大小呈正相關。本研究結果同樣顯示腫塊大小與腋窩淋巴結轉移有關，較大的腫塊易發(fā)生淋巴結轉移，但本組樣本量較小，未對腫塊大小進行分層分析。Dietzel等[9]報道，腫瘤病灶邊緣特征與淋巴結轉移無關。本研究中腫塊樣病變邊緣特征與淋巴結轉移相關，發(fā)生腋窩淋巴結轉移的腫塊邊緣多不規(guī)則或呈毛刺狀，而無腋窩淋巴結轉移者邊緣多光滑；導致結果不同的原因可能是本組將不規(guī)則邊緣與毛刺狀邊緣合并分析。

早期強化模式與對比劑在血管內(nèi)的分布有關，反映組織微血管數(shù)量及分布。通過分析腫瘤早期強化模式，可推測腫瘤微血管分布情況。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤早期強化模式與其腋窩淋巴結轉移相關，即乳腺癌原發(fā)灶的血流動力學特征與其腋窩淋巴結轉移相關，提示腫瘤血供越豐富，其結構特異性越大，惡性程度越高，越易發(fā)生轉移，與既往研究[11-12]結果一致。Dietzel等[10]以17個描述乳腺癌的MRI術語為基礎，構建人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型以預測淋巴結轉移，其診斷乳腺癌淋巴結轉移的準確率達到中等水平(ROC曲線下面積為0.74)，其中早期和延遲期強化類型2個術語的預測效能最優(yōu)，進一步提示乳腺癌血流動力學特點與淋巴結轉移有關。本研究中腋窩淋巴結轉移陽性與陰性的乳腺癌腫塊樣病變的延遲期時間-信號強度曲線類型差異無統(tǒng)計學意義(P=0.086)，可能與樣本量較少有關。

綜上所述，動態(tài)增強MRI顯示的乳腺癌病灶位置、腫塊大小、邊緣特征及早期強化模式均與其是否已發(fā)生腋窩淋巴結轉移有關。但本研究樣本量較小，且未對不同病理類型的乳腺癌進行分層研究，有待大樣本細化研究加以證實。