韓冬梅 劉蘭蘭

【關(guān)健詞】陰道B超；多胎妊娠；選擇性減胎術(shù)；早產(chǎn)；分娩；臨床結(jié)局

近年來，隨著不孕癥發(fā)病率的升高及輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率升高，多胎妊娠患者妊娠期的并發(fā)癥、新生兒發(fā)病率及死亡率較高，為了提高妊娠期孕婦及胎兒的安全性及減少多胎妊娠患者的并發(fā)癥，一般建議多胎妊娠的患者行選擇性減胎術(shù)[1-2]。多胎妊娠選擇性減胎術(shù)是在多胎妊娠早期或中期選擇性減滅一個(gè)或多個(gè)胎兒以改善多胎妊娠結(jié)局，已成為輔助生殖技術(shù)中減少多胎妊娠的重要補(bǔ)救手段[3]。現(xiàn)通過回顧性分析的方法，總結(jié)了2013年1月1日—2017年11月30日在我院通過輔助生育技術(shù)助孕而發(fā)生多胎妊娠并行選擇性減胎術(shù)的80例患者，在胚胎移植后5～6周采用經(jīng)陰道B超引導(dǎo)行選擇性減胎術(shù)，并對(duì)不同減胎術(shù)式效果進(jìn)行對(duì)比分析，觀察妊娠結(jié)局，使手術(shù)效果達(dá)到最佳，并發(fā)癥降低到最小程度，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月1日—2017年11月30日在我院接受孕早期行選擇性胚胎減滅術(shù)的80例多胎妊娠者，年齡29～38歲，移植胚胎數(shù)均為2個(gè)胚胎，其中四胎妊娠者4例，三胎妊娠者58例，雙胎妊娠者18例，80例均知情了解并接受可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書。

1.2 減胎方法

使用抽吸胚胎法。流程如下：手術(shù)均在本中心萬級(jí)層流凈化手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循無菌操作的原則。孕婦術(shù)前排空膀胱，取截石位，2.5%碘伏溶液消毒外陰和陰道，鋪巾，穿刺架高壓消毒，用17G雙腔取卵針（美國COOK公司），使用SSD-1000型B超，探頭頻率7.5 MHz，在陰道探頭外套上無菌橡膠套，用生理鹽水反復(fù)沖洗，安裝穿刺支架，探頭掃描，觀察子宮大小、孕囊數(shù)目和大小、胚芽大小、胎心搏動(dòng)及孕囊排列方位，選擇易于操作或發(fā)育較小且最靠近陰道壁的孕囊進(jìn)行穿刺。在陰道B超引導(dǎo)下進(jìn)針，雙腔取卵針沿穿刺線穿過子宮壁進(jìn)入待減胚囊，直接刺入胎心搏動(dòng)處后，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針數(shù)周反復(fù)攪動(dòng)，護(hù)士用20 mL一次性使用無菌注射器反復(fù)抽吸，抽出部分胚胎組織至胎心搏動(dòng)停止跳動(dòng)為止。若抽吸不動(dòng)胚胎者機(jī)械刺殺后注入10%氯化鉀1～2 mL，觀察胎心消失，確保減胎一次成功，避免再次進(jìn)針。穿刺進(jìn)針時(shí)注意避開其他胚囊。如需同時(shí)減滅2個(gè)胚胎，可不必拔出針，僅退出胚囊后轉(zhuǎn)動(dòng)方向，將針沿穿刺線進(jìn)入第2個(gè)胚胎即可。術(shù)后抗菌治療3天，肌注黃體酮40 mg，每日1次，口服地屈孕酮20 mg，每日2次，并觀察陰道出血情況及有無腹痛，限制活動(dòng)1周。術(shù)后24 h及3天后復(fù)查彩超及陰道B超檢查剩余胚胎數(shù)目及胎兒心管搏動(dòng)情況。

2 結(jié)果

80例均一次減胎成功，手術(shù)過程順利，不必住院及留院觀察。減胎時(shí)平均孕54.225天（范圍42～76天），無長期多量陰道流血、凝血功能障礙、感染等并發(fā)癥。四胎中有2例為單胎合并單卵三胎，1例減為單胎，足月順利分娩，新生兒體質(zhì)量為2 400 g；另1例單卵三胎位置在單胎后面，故減了單胎，保留單卵三胎，后孕中期時(shí)三胎中自然減胎1個(gè)，剩余雙胎早產(chǎn)順利分娩，新生兒體質(zhì)量均小于2 500 g。四胎中另外2例均為單卵雙胎，減為雙胎后均早產(chǎn)順利分娩，新生兒體質(zhì)量均小于2 500 g。18例雙胎均減至單胎，其中有3例晚期流產(chǎn)，余15例中2例36周早產(chǎn)，13例足月順利分娩，新生兒體質(zhì)量均大于2 500 g。58例三胎中減單胎保留雙胎的32例，6例發(fā)生了流產(chǎn)，5例為早期流產(chǎn)，1例為晚期流產(chǎn)，7例雙胎在孕中期自然減胎，剩余單胎足月順利分娩，19例雙胎中12例早產(chǎn)，7例足月順利分娩，45個(gè)新生兒中17個(gè)體質(zhì)量小于2 500 g，低體質(zhì)量兒均來源于雙胎分娩者。三胎妊娠中減雙胎保留單胎的26例，2例早期流產(chǎn)，2例晚期流產(chǎn)，22例足月順利分娩，2例早產(chǎn)，早產(chǎn)兒均為低體質(zhì)量兒。80例共分娩新生兒89個(gè)，其中男嬰60個(gè)，女嬰29個(gè)，均無新生兒畸形發(fā)生，詳細(xì)結(jié)果見表1。

3 討論

隨著體外培養(yǎng)條件的進(jìn)一步完善，胚胎質(zhì)量大大提高，每次移植2個(gè)及以上的胚胎可增加妊娠率，但多胎妊娠的發(fā)生率也隨之增加[4]。多胎妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率是單胎妊娠的3～7倍，圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率增加了4～10倍，超聲引導(dǎo)下行選擇性減胎術(shù)，可有效降低多胎妊娠所致的母嬰并發(fā)癥，故選擇性減胎術(shù)已成為不可缺少的技術(shù)。孕早期在陰道B超引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性減胎術(shù)，因其操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，機(jī)械損傷小等優(yōu)點(diǎn)而得到了國內(nèi)外生殖界的普遍認(rèn)同[5-6]。在妊娠早期經(jīng)陰道減胎的方法有以下三種[7]：（1）機(jī)械破壞法：用穿刺針或自制器械機(jī)械破壞胎體。（2）向胚胎心臟搏動(dòng)處注射10%氯化鉀。（3）抽吸胚胎法。我院使用17G雙腔取卵針，經(jīng)陰道刺入胎心搏動(dòng)處后，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針數(shù)周反復(fù)攪動(dòng)，護(hù)士用20 mL一次性使用無菌注射器反復(fù)抽吸，抽出部分胚胎組織至胎心搏動(dòng)停止跳動(dòng)為止。若抽吸不動(dòng)胚胎者機(jī)械刺殺后注入10%氯化鉀1～2 mL，觀察胎心消失，確保減胎一次成功，避免再次進(jìn)針。手術(shù)成功率100%，操作簡單，易掌握，對(duì)鄰近存留孕囊影響小，術(shù)后吸收組織少，本技術(shù)的關(guān)鍵是刺入胎心搏動(dòng)處要準(zhǔn)確，不抽吸羊水。減胎成功的標(biāo)志是擬減滅胚胎的心管搏動(dòng)消失，停止約3分鐘未復(fù)跳。

共納入80例多胎妊娠減胎術(shù)患者，手術(shù)選擇的減胎時(shí)機(jī)為移植后35～59天，胚芽約12～16 mm，均一次手術(shù)成功，無術(shù)后感染、長期多量陰道流血、凝血功能障礙等并發(fā)癥，80例多胎妊娠均已隨訪至分娩。結(jié)果顯示四胎妊娠患者減胎術(shù)后雖然獲得了活產(chǎn)新生兒，但4例均發(fā)生早產(chǎn)和獲得低體質(zhì)量兒，三胎減為雙胎者與減為單胎者相比，早產(chǎn)率和低體質(zhì)量兒比例增高；三胎減為單胎和雙胎減為單胎者均獲得了較為理想的妊娠結(jié)局，結(jié)果與馬淳等[8]的報(bào)道一致。雖然早產(chǎn)兒及低體質(zhì)質(zhì)量兒經(jīng)搶救得以在產(chǎn)后存活，但后續(xù)出現(xiàn)智力低下與發(fā)育遲緩的概率高于正常新生兒[9-10]。多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較單胎妊娠高5倍，低體質(zhì)量兒的風(fēng)險(xiǎn)高10倍，1歲以內(nèi)新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)高7倍，同時(shí)，新生兒呼吸窘迫、新生兒硬腫癥，新生兒出血等發(fā)病率亦增加[11-12]。

表1 減胎術(shù)后患者臨床妊娠結(jié)局

如何降低多胎妊娠發(fā)生率，是生殖醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問題，選擇性單囊胚移植被越來越多的生殖中心所接納和推崇，是降低多胎妊娠的有效辦法，而選擇性減胎術(shù)作為多胎妊娠后的補(bǔ)救措施，是確保母胎安全和降低各類并發(fā)癥的有效手段。研究結(jié)果提示孕早期選擇性減胎術(shù)可有效減少多胎妊娠，降低新生兒早產(chǎn)率和低體質(zhì)量兒比例。