鮑慶玲

（佛山市婦幼保健院，廣東佛山528000）

膿毒癥是由于感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，膿毒性休克指全身性感染伴器官功能障礙，患者組織低灌注，血壓偏低，死亡率較高[1]。目前，連續(xù)性腎臟替代治療已經(jīng)成為膿毒癥救治的支柱療法，能夠清除患者血液中炎性細(xì)胞因子以及代謝廢物，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，提高了急重癥搶救水平[2]。然而，連續(xù)性腎臟替代治療是一種有創(chuàng)傷性的治療手段，病情危重且變化大，因此輔以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施同樣也是是診療工作中的重點(diǎn)之一。本研究對(duì)持續(xù)腎臟替代治療膿毒性休克兒童采取針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)措施，旨在改善患者預(yù)后，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月-2017年3月本院60例持續(xù)腎臟替代治療膿毒性休克患兒進(jìn)行觀察研究，根據(jù)護(hù)理方式分為觀察組、對(duì)照組，每組各30例。觀察組患者中，男16例，女14例；年齡2-13歲，平均（8.21±1.39）歲；入院時(shí)APACHEII評(píng)分18-24分，平均（21.21±1.75）分；腹腔感染17例，肺部感染10例，胰腺炎1例，皮膚感染2例。對(duì)照組患者中，男17例，女13例；年齡2-12歲，平均（8.29±1.54）歲；入院時(shí)APACHEII評(píng)分18-25分，平均（21.29±1.92）分；腹腔感染16例，肺部感染12例，胰腺炎1例，皮膚感染1例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合美國(guó)胸科醫(yī)學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）采用持續(xù)性腎臟替代治療手段；（3）患兒有明確的感染灶和全身炎癥反應(yīng)綜合癥；（4）住ICU時(shí)間72小時(shí)以上；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患兒家屬知情并同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并急性心肌梗死或腦梗死患兒；（2）由于器官移植或者其他系統(tǒng)性疾病，需應(yīng)用免疫抑制劑患兒；（2）留置動(dòng)、靜脈導(dǎo)管禁忌患兒；（3）活動(dòng)性胃腸道出血患兒；（4）腦死亡狀態(tài)患兒；（5）臨床資料不全。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理措施，進(jìn)行臨床持續(xù)性替代治療護(hù)理措施以及急重癥病情對(duì)癥護(hù)理措施，密切關(guān)注患兒生命體征和神志變化，進(jìn)行持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄患兒相關(guān)指標(biāo)。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)措施，成立持續(xù)性替代治療綜合護(hù)理小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士，小組成員均已進(jìn)行規(guī)范化的教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。

1.4.2.1 持續(xù)腎臟替代治療前護(hù)理措施

1.4.2.1.1 儀器準(zhǔn)備做好相應(yīng)監(jiān)護(hù)設(shè)備以及搶救藥物準(zhǔn)備，嚴(yán)格控制入室人員，避免不必要的設(shè)備碰撞導(dǎo)致的機(jī)器報(bào)警以及誤停。仔細(xì)核對(duì)各電源線的連接與固定，雙人核對(duì)以保證管道連接的準(zhǔn)確性并予以妥善固定，防止管道發(fā)生扭曲、擠壓甚至斷開(kāi)，連接患兒之前先進(jìn)行試機(jī)。

1.4.2.1.2 置換液質(zhì)量控制持續(xù)性腎臟替代治療所用置換液必須保證無(wú)菌、無(wú)致熱源，以現(xiàn)配現(xiàn)用為原則，嚴(yán)格把控質(zhì)量。

1.4.2.1.3 管路預(yù)沖采用含肝素的生理鹽水浸泡管路以及濾器，防止管路堵塞，采用生理鹽水充分預(yù)沖管路以及濾器。

1.4.2.2 持續(xù)腎臟替代治療中護(hù)理措施

1.4.2.2.1 容量控制護(hù)理持續(xù)性腎臟替代治療前均予以擴(kuò)容，并采用血管活性物質(zhì)來(lái)維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，因此，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及體液狀況以及中心靜脈壓的變化，保持治療過(guò)程中液體平衡，并根據(jù)患兒血壓變化調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，防止由于超濾過(guò)多導(dǎo)致血壓低，輸入量過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫，及時(shí)抽取血標(biāo)本，同時(shí)依據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整置換液的配方。

1.4.2.2.2 出血與凝血觀察密切關(guān)注患兒凝血功能，觀察有無(wú)出血傾向以及全身皮膚有無(wú)皮下出血點(diǎn)和深靜脈穿刺口是否存在滲血現(xiàn)象，注意血濾器顏色、血路管道的張力以及是否有血凝塊出現(xiàn)，適時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量。

1.4.2.2.3 體溫保持膿毒癥患兒存在外周循環(huán)障礙，可能有肢體溫度下降的狀況，同時(shí)當(dāng)置換液流量較大時(shí)，由機(jī)器加溫保持的實(shí)際溫度可能較設(shè)定溫度低，引起患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)，因此，在保持室溫的前提條件下，置換液需通過(guò)預(yù)熱，并做好患兒皮膚的保暖。

1.4.2.3 持續(xù)腎臟替代治療后護(hù)理措施

1.4.2.3.1 封管護(hù)理使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留的血液，通過(guò)肝素生理鹽水封管液進(jìn)行脈沖式正壓封管，采用無(wú)菌肝素帽進(jìn)行封口，并使用無(wú)菌紗布覆蓋，固定好置管口以及導(dǎo)管以防止滑脫，觀察患兒是否出現(xiàn)滲血、滲液以及紅腫和全身反應(yīng)。

1.4.2.3.2 營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)胃腸道以及靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以及熱量，通過(guò)胃管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白質(zhì)流食，根據(jù)患兒身體狀態(tài)，酌情給予胃腸道外三磷腺苷、氨基酸、葡萄糖等。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況。（2）比較兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間以及ICU住院時(shí)間。（3）比較兩組患兒護(hù)理干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，參照Kalantar Zadeh營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS），從相關(guān)病史、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4個(gè)方面共10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，總分為30分，得分越高營(yíng)養(yǎng)不良可能性越大[4]。（4）比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，臨床轉(zhuǎn)歸以及并發(fā)癥發(fā)生比較采用卡方檢驗(yàn)，患兒臨床機(jī)械通氣、血管活性藥物以及ICU住院時(shí)間和MIS評(píng)分組間比較通過(guò)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組30例患兒中22例臨床癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房，7例患兒由于多臟器衰竭死亡，1例患兒由于家屬放棄治療死亡。對(duì)照組30例患兒中21例臨床癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房，9例患兒由于多臟器衰竭死亡。兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒機(jī)械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時(shí)間比較

觀察組患兒機(jī)械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒干預(yù)前后MIS評(píng)分比較

兩組患兒干預(yù)后MIS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。表1兩組患兒機(jī)械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時(shí)間比較（±s）

ICU住院時(shí)間（d）觀察組3040.05±10.1197.86±9.3810.59±3.26對(duì)照組3048.37±13.07102.97±9.9512.25±3.07 t組別n機(jī)械通氣時(shí)間（h）血管活性藥物使用時(shí)間（h）2.7582.0472.030 P＜0.010.0450.047

表2兩組患兒干預(yù)前后MIS評(píng)分比較（±s，分）

表2兩組患兒干預(yù)前后MIS評(píng)分比較（±s，分）

組別n MIS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組309.75±1.858.89±0.75對(duì)照組309.74±1.769.25±0.56 t 0.0212.107 P 0.9830.040

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.33%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

膿毒性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合癥，若不能及時(shí)逆轉(zhuǎn)休克，將導(dǎo)致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害甚至臟器衰竭，死亡率較高[5]。持續(xù)腎臟替代治療兒童膿毒性休克通過(guò)吸附與過(guò)濾來(lái)清除部分中大分子促炎以及抗炎因子，調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)平衡，改善免疫功能，改變液體分布狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是處理膿毒性休克的重要手段[6]。

持續(xù)腎臟替代治療屬于有創(chuàng)治療，對(duì)患兒損傷較大，為滿(mǎn)足患兒在治療與護(hù)理過(guò)程中的綜合需求，為提高治療效率，確保危重癥患兒順利完成治療，本研究對(duì)患兒實(shí)行針對(duì)性的綜合護(hù)理措施，為患兒提供更為系統(tǒng)全面的服務(wù)，研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理模式臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

本研究中患兒觀察組患兒機(jī)械通氣、血管活性藥物使用以及ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短，針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)采取嚴(yán)格的細(xì)節(jié)管理措施，減少了對(duì)患兒病情不利的風(fēng)險(xiǎn)源，為患兒恢復(fù)和預(yù)后提供了有利條件，效果顯著。持續(xù)腎臟替代治療患兒處于高代謝高熱量消耗狀態(tài)，治療清除毒素的同時(shí)，將部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也清除，針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)措施增強(qiáng)患兒營(yíng)養(yǎng)支持，患兒MIS評(píng)分明顯降低，且效果優(yōu)于對(duì)照組，黎爭(zhēng)等[7]研究結(jié)果支持本結(jié)論。膿毒癥患兒凝血功能異常，血小板減少，表現(xiàn)為促凝物質(zhì)分泌責(zé)增加，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，凝血物質(zhì)消耗較大，可能引起出血或彌散性血管內(nèi)凝血等，針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)措施加強(qiáng)出血與凝血護(hù)理，關(guān)注管路通暢性，患兒并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。

綜上所述，對(duì)持續(xù)腎臟替代治療膿毒性休克兒童實(shí)施針對(duì)性綜合護(hù)理干預(yù)措施，有利于改善患兒預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。