孫晶晶

（宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 宿遷 223900）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）指未達到拔管指針，用于治療、診斷性的導管意外拔除，包括患者自行拔除與醫(yī)護人員誤操作拔除。UEX在ICU中發(fā)生率為2.8%～20.6%，其中31%～74%需重新插管，不但影響治療進程，還增加并發(fā)癥的發(fā)生，是導致醫(yī)療事故的重要原因[1]。護理專案[2]針對護理工作中某一特定問題為目標，通過系統(tǒng)性的分析與控制，發(fā)揮團隊的智慧，達到既定目標的護理管理活動，是提升護理質量的有效方法。我科2018年開展主題為“降低UEX發(fā)生率”的護理專案活動，降低了UEX發(fā)生，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月～2018年12月我院ICU實施護理專案活動的61例行插管治療或診斷的患者作為觀察組，男31例，女30例，年齡20～81歲，平均年齡（46.8±19.3）歲，平均置管時間（3.7±0.5）d，其中胃管37例，氣管插管32例，靜脈插管21例，導尿管17例，引流管16例。選擇2018年1月～2018年6月護理專案實施前的61例患者作為對照組，男32例，女29例，年齡21～78歲，平均年齡（45.4±20.1）歲，平均置管時間（3.6±0.6）d，其中胃管36例，氣管插管31例，靜脈插管20例，導尿管18例，引流管17例。兩組患者在年齡、插管類型、導管留置時間等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組

護士長任組長，組織組員學習、討論UEX的原因、危害與各種導管的規(guī)范操作、日常維護等，提高護理人員對UEX的重視，使各項護理操作規(guī)范化。

1.2.2 文獻查證，探究UEX原因，患者因素

1.患者意識障礙、昏迷躁動，無意中將胃管、氣管插管、引流管等拔除。2.患者病重，對治療失去信心，主動拔除導管以拒絕治療。3.導管導致疼痛、刺激等不適反應，患者耐受力差，自行拔管。4.患者對插管治療重要性意識不足，認為無需插管而自行拔管。醫(yī)護人員因素：1.意識障礙、躁動患者未及時采取有效的肢體約束措施，或約束帶松動。2.導管日常維護不當，導致固定不牢固，導管滑脫、移位；未嚴格執(zhí)行護理規(guī)范，導致導管感染、堵塞等無法繼續(xù)使用而提前拔管。3.護理人員經(jīng)驗不足，在翻身、移動患者時導致導管牽拉、滑脫。4.治療措施不當，如未對煩躁患者及時使用鎮(zhèn)靜藥、氣管插管途徑不當?shù)?。導管因素：導管老化、存在質量缺陷。

1.2.3 現(xiàn)狀分析與制定目標

2018年1月～2018年6月共發(fā)生UEX9例，UEX發(fā)生率為7.38%。結合我院實際，經(jīng)研究討論后將護理專案改善目標值定為UEX率降低一半，即3.69%。

1.2.4 護理專案措施及實施

1.建立健全導管評估和監(jiān)控機制：評估出UEX高危患者進行重點監(jiān)護并采用針對性護理干預措施，如昏迷、躁動、焦慮等患者，進行必要的肢體約束，防止患者無意識的肢體亂動導致導管脫落；躁動患者予以鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜；對焦慮、喪失治療信心的患者進行心理疏導，消除其消極情緒，使其對治療采取積極的態(tài)度；意識清醒患者進行健康教育，詳細講解留置導管的重要性、必要性，使患者配合執(zhí)行治療措施。2.制定導管護理流程：依據(jù)胃管、氣管插管、導尿管、靜脈插管等特征，制定導管護理流程與預防導管脫落的關鍵步驟，預防導管脫落，如每日記錄胃管、靜脈插管的位置，檢查固定的膠布粘性是否降低、固定帶是否松動等，在翻身、移動患者時動作輕柔，注意導管的保護，以防牽拉、脫落。3.小組成員進行專業(yè)培訓，提高護理人員專業(yè)水平與綜合能力，如導管護理、口腔護理、換藥等嚴格按操作規(guī)程進行，避免操作不規(guī)范導致感染、不適、痛苦。4.反饋總結：每月對護理專案活動進行總結，討論實施過程中遇到的問題，不斷提高護理質量。

1.3 觀察指標

比較兩組患者UEX例數(shù)與發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料應用x2檢驗，計量資料用t檢驗，統(tǒng)計軟件為SPSS16.0，取P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

護理專案實施后，UEX發(fā)生率為1.63%，明顯低于護理專案實施前7.38%，低于制定的3.69%目標值。具體見表1。

表1 護理專案實施前后UEX例數(shù)與發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ICU是醫(yī)院危重癥患者集中科室，患者往往通過留置各類導管進行治療、監(jiān)測、診斷，維護各類導管的正常使用成為ICU重要護理內(nèi)容。在ICU，因患者病情危重、導管置管率高、醫(yī)護人員工作繁重等原因影響，UEX發(fā)生率明顯高于其他科室。UEX發(fā)生后，不但影響治療、搶救措施的執(zhí)行，加重病情進展，再次插管還增加組織損傷與患者痛苦，導致患者負面情緒，引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此如何預防UEX亦成為ICU工作者關注的熱點課題[3]。

本次護理專案活動依據(jù)UEX發(fā)生原因，建立健全導管評估和監(jiān)控機制，制定導管護理流程，提高護理人員業(yè)務素質，對UEX高?；颊哌M行重點監(jiān)護并采用針對性護理干預措施后，UEX發(fā)生率由護理專案實施前7.38%降為1.63%， 前后差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同樣謝雅瑩[4]對留置胃管患者實施護理專案活動，患者UEX發(fā)生率為4.17%，明顯低于對照組20.09%（P＜0.05），病人執(zhí)行約束帶使用方法正確率達93.75%，明顯高于對照組40.00%（P＜0.05）；聶立敏[5]對中心靜脈置管患者實施護理專案活動，患者頸內(nèi)深靜脈導管固定規(guī)范率達92.39%，較活動前70.93%明顯提高（P＜0.05）。此外，通過實施護理專案活動，還能夠激發(fā)護理人員思考能力、發(fā)現(xiàn)問題與解決問題能力，從而提高護理業(yè)務素質[6]。

綜上所述，護理專案可以降低ICU導管留置患者UEX率，提高護理質量，對于保證治療效果有重要意義。