劉帥 楊曉凱 李磊 代杰 高小亮

【摘要】 目的：探討有限減壓植骨融合術(shù)和椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥的效果。方法：選取2017年1月-2018年1月筆者所在科室收治的老年退變性腰椎管狹窄癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，各30例。A組采取有限減壓植骨融合術(shù)治療，B組采取椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及下肢疼痛評(píng)分（JOA）優(yōu)良率進(jìn)行比較。結(jié)果：A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組JOA評(píng)分優(yōu)良率為83.33%，B組JOA評(píng)分優(yōu)良率為86.67%，兩組JOA評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：有限減壓植骨融合術(shù)和椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥均具有良好的效果，但前者術(shù)中出血量更少，手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 有限減壓植骨融合術(shù) 椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù) 老年退變性腰椎管狹窄癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of limited decompression and bone grafting fusion and laminectomy decompression and fusion with internal fixation in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in the elderly. Method： A total of 60 cases of senile degenerative lumbar spinal stenosis admitted to our department from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the group A and the group B according to the random number table method， 30 cases in each group. And the group A was treated with limited decompression and bone grafting fusion， and the group B was treated with laminectomy decompression and fusion with internal fixation. The amount of intraoperative bleeding， the duration of the operation， and the excellent and good rate of lower limb pain score （JOA） were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative bleeding in the group A was less than that of the group B， and the duration of the operation in the group A was significantly shorter than those of the group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of JOA score in the group A was 83.33%， and the excellent and good rate of JOA score in the group B was 86.67%. The excellent and good rate of JOA score was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Limited decompression and bone grafting fusion and laminectomy decompression and fusion with internal fixation have good results in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in the elderly， but the former has less amount of intraoperative bleeding and shorter duration of the operation， which is worthy of clinical application.

腰椎退行性病變以中老年患者多見，腰椎呈自然退化和老化，在影像學(xué)上主要顯示為腰椎管狹窄[1]。腰椎管狹窄癥作為老年人群常見的一種骨科疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，臨床上主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、性功能及排便功能障礙、間歇性跛行、雙下肢呈現(xiàn)漸進(jìn)性麻木與無力等?；颊咄ǔＴ陟o止或休息時(shí)癥狀不明顯，在行走一段距離后出現(xiàn)明顯的下肢疼痛、麻木無力等癥狀，需要坐下或休息一段時(shí)間才能繼續(xù)行走。隨著腰椎管狹窄的加重，患者行走距離越來越短，需要休息的時(shí)間也越來越長(zhǎng)[2-3]。對(duì)于腰椎管狹窄臨床癥狀較輕的患者可采取合理鍛煉、按摩及理療等方式緩解臨床相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重者需要進(jìn)行手術(shù)治療。研究顯示，老年腰椎管狹窄多繼發(fā)于腰椎間盤突出，而單純的髓核摘除術(shù)在腰椎管狹窄中的治療效果不甚理想[4]。有限減壓植骨融合術(shù)和椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)作為治療腰椎管狹窄的常用手術(shù)，能解除對(duì)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫癥狀，恢復(fù)椎間孔的高度和椎管內(nèi)容積，保持腰椎的正常功能。本研究通過探討有限減壓植骨融合術(shù)和椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥患者的效果，從而選擇一個(gè)合理、科學(xué)的治療方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年1月筆者所在科室收治的老年退變性腰椎管狹窄癥患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《退變性腰椎管狹窄癥臨床診療指南》中腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)[4];（2）經(jīng)保守治療6個(gè)月以上癥狀無改善或加重;（3）術(shù)前均行CT及MRI檢測(cè)為不同程度的腰椎退行性變;（4）具有良好的表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性脊柱疾病;（2）有腰椎手術(shù)史及未接受正規(guī)保守治療;（3）有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或其他骨科疾病;（4）椎間隙或其他部位感染;（5）有嚴(yán)重肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病;（6）精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組，各30例。A組男19例，女11例;年齡60～75歲，平均（66.73±6.55）歲。B組男18例，女12例;年齡60～75歲，平均（69.29±7.86）歲。兩組性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食禁飲，均采取硬膜外麻醉;術(shù)中均使用0.9%氯化鈉溶液沖洗;術(shù)后平臥硬板床，行常規(guī)的抗感染治療，并對(duì)患者引流液的性狀進(jìn)行記錄分析。

A組行單側(cè)或雙側(cè)椎板有限減壓植骨融合術(shù)，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、MRI、CT檢查，選擇單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓治療?；颊咝腥砺樽砗笕「┡P位，入路選擇腰后正中或棘突旁，選擇椎管內(nèi)病灶間隙作為入路中心，按照層次顯露手術(shù)視野。隨后切除上下椎板0.5～0.8 cm，切除黃韌帶，如黃韌帶鈣化程度嚴(yán)重，選取漂浮法進(jìn)行減壓[5]。對(duì)于椎間盤嚴(yán)重突出者，先從小張力的部位開始減壓，隨之進(jìn)行潛行或潛行擴(kuò)大減壓治療。切除黃韌帶后顯露硬脊膜囊，并探查神經(jīng)根行潛行擴(kuò)大術(shù)。清理椎管內(nèi)軟骨，于椎間縫隙進(jìn)行植骨融合。最后安裝連接棒，連接負(fù)壓引流管進(jìn)行逐層縫合。

B組行椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)，患者行全身麻醉后取俯臥位，選擇椎管狹窄節(jié)段為入路中心，通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行腰椎部手術(shù)切口定位及確認(rèn)效果。于脊柱不穩(wěn)定節(jié)段置入錐弓根釘，融合錐間體植骨，融合器高度應(yīng)與椎間體相適應(yīng)。顯露神經(jīng)根部位及硬脊膜覆蓋，隨后進(jìn)行止血及阻斷粘連，安裝連接棒，連接負(fù)壓引流管進(jìn)行術(shù)后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間。使用日本矯形協(xié)會(huì)（JOA）下肢疼痛評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后1個(gè)月疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，滿分為29分，主要由臨床癥狀、主觀癥狀和日?；顒?dòng)受限3個(gè)維度構(gòu)成。其中，臨床癥狀3項(xiàng)計(jì)6分，主觀癥狀3項(xiàng)計(jì)9分，日?；顒?dòng)受限7項(xiàng)計(jì)14分[6-7]。分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越嚴(yán)重。JOA評(píng)分提高<25%評(píng)定為差，JOA評(píng)分提高25%～49%評(píng)定為尚可，JOA評(píng)分提高50%～74%評(píng)定為良，JOA評(píng)分提高≥75%評(píng)定為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);JOA評(píng)分優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后JOA評(píng)分優(yōu)良率比較

兩組JOA評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較

A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)持續(xù)時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，腰椎退行性病變繼發(fā)腰椎管狹窄的患者日益增多[8-9]。在正常的腰椎管中，馬尾神經(jīng)和椎管壁間存在脂肪、腦脊液和血管，當(dāng)腰椎管發(fā)生狹窄時(shí)，椎管內(nèi)壓力增大，容積減少，阻礙血液回流，影響患者的正?；顒?dòng)[10]。腰椎管狹窄發(fā)病緩慢，可應(yīng)用保守治療作為首選方案?；颊邞?yīng)避免負(fù)重，在急性加重期應(yīng)臥床休息并給予腰圍保護(hù)。對(duì)于保守治療不理想的患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療[11-12]。本研究通過探討有限減壓植骨融合術(shù)和椎板全切減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥患者的效果，目的是通過采取更科學(xué)合理的手術(shù)方式來提高治療效果，減輕患者疼痛，具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)持續(xù)時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組JOA評(píng)分優(yōu)良率為83.33%，B組JOA評(píng)分優(yōu)良率為86.67%，兩組JOA評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。減壓手術(shù)是治療退變性腰椎管狹窄癥最根本的手術(shù)。研究表明，在治療腰椎管狹窄癥中使用減壓手術(shù)的同時(shí)輔以植骨融合術(shù)的效果更好[13]。Bai等[14]研究顯示，在某些情況下，由于徹底減壓會(huì)導(dǎo)致腰椎的穩(wěn)定性缺失，需輔以內(nèi)固定和植骨融合來保持腰椎的穩(wěn)定性。腰椎管狹窄手術(shù)治療最主要目的是維持脊柱穩(wěn)定和神經(jīng)減壓，臨床上應(yīng)正確處理二者間的關(guān)系，充分評(píng)估患者癥狀與體征，確定是否同時(shí)采取植骨融合或內(nèi)固定的手術(shù)方式來治療退變性腰椎管狹窄癥。

綜上所述，有限減壓植骨融合術(shù)和椎板全切減壓融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年退變性腰椎管狹窄癥均具有良好的治療效果，但有限減壓植骨融合術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：李盈）