趙 儒，鄭 超，陳利達(dá)，郝蒙蒙，吳 琳，王璐璐，姜 蕾，曹永彤

（中日友好醫(yī)院 輸血科，北京 100029）

冠狀動脈旁路移植術(shù) （coronary artery bypass grafting，CABG）是對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者進(jìn)行再血管化的重要方法，其中，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù) （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）是一種微創(chuàng)的CABG，無需進(jìn)行體外循環(huán)，能顯著降低術(shù)中的輸血風(fēng)險(xiǎn)，已日漸成為外科心肌血運(yùn)重建的主流術(shù)式[1]。但該手術(shù)在心臟跳動下進(jìn)行，術(shù)中涉及橋血管的解剖、游離及其與冠狀動脈的吻合，出血風(fēng)險(xiǎn)高，及時(shí)、充分保障患者術(shù)中輸血關(guān)乎手術(shù)能否順利進(jìn)行和患者的安危。 同時(shí)，目前血液資源稀缺，供給緊張的情況一直存在，節(jié)約血液資源、優(yōu)化血液資源的配置也不容忽視。 本文通過分析OPCABG 患者相關(guān)臨床資料和術(shù)中異體血輸注情況，探討影響術(shù)中異體血輸注的危險(xiǎn)因素，為此類患者術(shù)前科學(xué)合理備血和圍術(shù)期血液保護(hù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2013 年1 月～2017 年12 月于我院行OPCABG 的成年患者179 例。 其中男130 例、女49例；平均年齡64.5 歲（39～83 歲）。納入分析的患者均為首次接受OPCABG 的擇期手術(shù)患者，不合并其他手術(shù)，所有患者均無術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的情況。

1.2 資料與方法

1.2.1 臨床資料

（1） 患者基本信息：性別、 年齡、 體重指數(shù)（body mass index，BMI）、急性心肌梗死、糖尿病、高血壓、腦梗塞、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術(shù)前7d 內(nèi)抗血小板治療情況；（2）術(shù)前檢查結(jié)果：血清肌酐、血紅蛋 白 （hemoglobin，HGB）、 血 小 板 計(jì) 數(shù)（platelet count，PLT）、 凝血酶 原時(shí)間 （prothrombin time，PT）、 活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、 左室射血分?jǐn)?shù) （left ventricle ejection fraction，LVEF），所有術(shù)前檢查結(jié)果均為距離手術(shù)最近1 次的檢測值；（3）手術(shù)資料：術(shù)中出血量、術(shù)中主動脈內(nèi)球囊反搏 （intra-aortic balloon pump，IABP）置入情況、手術(shù)用時(shí)；（4）術(shù)中血液制品輸注情況：輸注紅細(xì)胞、輸注血漿、輸注血小板。

1.2.2 研究方法

根據(jù)患者術(shù)中是否輸注紅細(xì)胞（血漿或血小板），將患者分為未輸紅細(xì)胞（血漿或血小板）組和輸紅細(xì)胞（血漿或血小板）組，分別對各組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究患者術(shù)中輸注紅細(xì)胞（血漿或血小板）的影響因素。

表1 OPCABG 術(shù)中未輸紅細(xì)胞組和輸注紅細(xì)胞組臨床資料分析

圖1 179例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中輸血情況

表2 OPCABG 術(shù)中未輸紅血漿組和輸注血漿組相關(guān)變量分析結(jié)果

表3 OPCABG 術(shù)中未輸紅血小板組和輸注血小板組相關(guān)變量分析結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布和近似正態(tài)分布資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 偏態(tài)分布資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。 危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 OPCABG 術(shù)中輸血情況

179 例接受OPCABG 的患者中，119（66.5%）例術(shù)中輸注異體血制品。 各種血液制品的輸注人數(shù)及例均輸血量如圖1 所示。

2.2 未輸紅細(xì)胞組與輸紅細(xì)胞組的臨床資料比較

表1 示，2 組術(shù)前HGB、術(shù)前FIB、術(shù)中出血量、術(shù)中輸注血漿、術(shù)中輸注血小板均有顯著性差異（均P<0.01）。 其余指標(biāo)均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.3 未輸血漿組與輸血漿組的臨床資料比較

表4 影響OPCABG 患者術(shù)中輸血的Logistic 回歸分析

2 組腦梗塞、術(shù)前肌酐、術(shù)前HGB、術(shù)前FIB、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、IABP 置入、術(shù)中輸注紅細(xì)胞、術(shù)中輸注血小板存在顯著性差異（P<0.05，P<0.01），見表2。 其余指標(biāo)均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.4 未輸血小板組與輸血小板組的臨床資料比較

2 組高血壓、術(shù)前HGB、IABP 置入、術(shù)中輸注紅細(xì)胞、術(shù)中輸注血漿存在顯著性差異（P<0.05，P<0.01），見表3。其余指標(biāo)均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.5 影響OPCABG 患者術(shù)中輸血的Logistic 回歸分析

表4 示，影響紅細(xì)胞輸注的因素包括術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中出血量和術(shù)中輸注血漿；影響血漿輸注的因素包括手術(shù)時(shí)間、IABP 置入、 術(shù)中輸注紅細(xì)胞和術(shù)中輸注血小板； 影響血小板輸注的因素包括高血壓和術(shù)中輸注血漿。

3 討論

既往有學(xué)者報(bào)道[2]，高齡和女性是冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期輸血的危險(xiǎn)因素。本研究中，高齡和女性對術(shù)中輸注紅細(xì)胞、 輸注血漿和輸注血小板均無顯著影響。 研究結(jié)果的差異可能與研究對象不完全相同有關(guān)。 上述學(xué)者的研究對象包括體外循環(huán)和非體外循環(huán)的患者，而本研究僅為非體外循環(huán)患者。

本研究顯示，術(shù)前低HGB 是術(shù)中紅細(xì)胞輸注的危險(xiǎn)因素，與Karkouti Keyvan 等[3]的研究一致。此外，術(shù)中出血也是紅細(xì)胞輸注的危險(xiǎn)因素。 然而，術(shù)中出血對術(shù)中輸注血漿和血小板卻沒有明顯影響，這可能與以下因素有關(guān)：若術(shù)中未發(fā)生大量出血，液體入量也相對較少，本研究中，患者術(shù)中出血量為150～1000ml，由出血及補(bǔ)液造成的凝血因子和血小板的失血性、 消耗性以及稀釋性減少均較為有限。 而針對血小板，除外上述因素，還存在以下可能：術(shù)前難以準(zhǔn)確預(yù)估術(shù)中出血量，若患者術(shù)前無血小板減少或功能障礙，臨床很少在術(shù)前預(yù)訂血小板，而血小板的有效期僅為5d，輸血科一般不保留富余庫存，所以，不排除血小板“求而不得”的情況。

手術(shù)時(shí)間一定程度上能夠反映手術(shù)的復(fù)雜程度和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。本研究顯示，手術(shù)時(shí)間主要影響術(shù)中血漿的輸注，這可能與手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中肝素作用時(shí)間越長有關(guān)，因肝素主要通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性而間接作用于多個(gè)凝血因子，從而導(dǎo)致血漿輸注增加。 本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中IABP 的置入也是術(shù)中血漿輸注的危險(xiǎn)因素。IABP 對冠狀動脈搭橋手術(shù)患者的輔助療效具有積極作用[4]，但作為一種有創(chuàng)輔助治療手段，為防止血栓形成需要肝素化，從而增加了血漿輸注風(fēng)險(xiǎn)。

PT 和APTT 是評估個(gè)體凝血功能的兩個(gè)重要指標(biāo)，也是確定有無血漿輸注指征的兩個(gè)主要指標(biāo)。然而，輸血漿組與未輸血漿組相比，術(shù)前PT和APTT 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析也顯示，PT 和APTT 與術(shù)中輸注血漿無相關(guān)性。 心臟手術(shù)中，由于出血、補(bǔ)液和抗凝藥物使用等因素的影響，患者的凝血狀態(tài)往往會較術(shù)前發(fā)生改變，因此，較之術(shù)前凝血狀態(tài)，術(shù)中凝血狀態(tài)對血漿輸注可能有更好的指導(dǎo)意義。然而，大多數(shù)輸注血漿的患者術(shù)中并未進(jìn)行PT 和APTT 的監(jiān)測。 因此，不排除部分血漿的輸注可能并不符合輸注指征。

本研究表明，高血壓是患者術(shù)中輸注血小板的危險(xiǎn)因素，這在以往的文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。既往有研究報(bào)道，高血壓患者血小板活化、聚集增加[5～7]。因此，血小板的異?；罨瘜?dǎo)致血小板的消耗性減少可能是合并高血壓的患者術(shù)中血小板輸注風(fēng)險(xiǎn)增高的原因。讓人頗感意外的是，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)與術(shù)中輸注血小板無相關(guān)性，本研究中，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)低于正常參考值下限的患者僅10 例，且均高于65×109/L，血小板減少發(fā)生率低可能是術(shù)前血小板計(jì)數(shù)未影響術(shù)中血小板輸注的原因。同時(shí)，以上結(jié)果提示：相較于血小板計(jì)數(shù)，或許更應(yīng)該關(guān)注血小板功能的影響。

值得注意的是，術(shù)中輸注血漿會顯著增加輸注紅細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)（OR=18.840），術(shù)中輸注紅細(xì)胞則更顯著地增加輸注血漿的風(fēng)險(xiǎn) （OR=21.532）。同時(shí)，術(shù)中輸注血漿會增加輸注血小板的風(fēng)險(xiǎn)（OR=4.456），而術(shù)中輸注血小板也會增加輸注血漿的風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.761）。 該研究結(jié)果提示，在此類手術(shù)中，往往需要同時(shí)輸注紅細(xì)胞、 血漿和血小板。 同時(shí)，尚不能排除部分紅細(xì)胞、血漿或血小板可能被用于預(yù)防性輸注以減少大出血的發(fā)生，或受傳統(tǒng)“輸全血”觀念的影響，還有部分紅細(xì)胞、血漿或血小板被用于配合性輸注。然而，對于非大量出血的手術(shù)患者，尚無充分證據(jù)證明2 種及以上血液制品同時(shí)使用能使患者獲益更多。相反，心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血增加輸血相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響遠(yuǎn)期預(yù)后[8～10]。

綜上所述，對OPCABG 患者術(shù)前備血提出以下建議：（1）OPCABG 術(shù)中血制品輸注率高，擇期手術(shù)患者必須充分備血方可進(jìn)行手術(shù)，不可因?yàn)檠汗┙o緊張不備血。 （2）術(shù)前貧血患者、預(yù)計(jì)術(shù)中出血量多，需適當(dāng)增加紅細(xì)胞備血量；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長，或手術(shù)由相對低年資醫(yī)師主刀，以及行IABP 置入患者，需增加血漿的備血量；合并高血壓的患者，應(yīng)注意提前預(yù)備血小板。 （3）為保障術(shù)中輸血安全，建議該類手術(shù)患者術(shù)前同時(shí)預(yù)備血漿和紅細(xì)胞。

此外，從優(yōu)化血液資源配置和血液保護(hù)的角度，我們建議：（1）若患者沒有術(shù)中輸注某種血制品的危險(xiǎn)因素，相應(yīng)血制品的術(shù)前備血可相對減少，避免同一患者術(shù)前占用過多血制品；適當(dāng)干預(yù)危險(xiǎn)因素，如術(shù)前 適量使用鐵劑、維生素C 或促紅細(xì)胞生成素來提高患者術(shù)前HGB，術(shù)中積極止血以減少出血量。（2）積極監(jiān)測凝血常規(guī)或血栓彈力圖，嚴(yán)格把握輸血指征，避免不必要的預(yù)防性血漿輸注；增強(qiáng)成分血輸注意識，避免配合性輸注。（3） 若患者輸血風(fēng)險(xiǎn)低，建議術(shù)中取血“少量多次”，避免一次取血太多不可退回，出現(xiàn)“可少輸卻多輸”的情況，確保所有輸血都是“必需”。