阮秋紅 鄭燕慧 陳曉軍 葉靖

【摘要】 諸多研究結果證實，高血壓患者在高同型半胱氨酸的協(xié)同作用下，其心腦血管意外的發(fā)生率明顯高于單純高血壓患者。早期發(fā)現(xiàn)及干預H型高血壓對患者預后具有重要意義。本文主要從H型高血壓中醫(yī)病因病機、辨證分型及治療進展三個方面進行闡述，旨在為臨床治療H型高血壓提供新的思路與方法。

【關鍵詞】 H型高血壓 同型半胱氨酸 中醫(yī)研究

[Abstract] Many studies have confirmed that the incidence of cardiovascular and cerebrovascular accidents in hypertensive patients with high homocysteine is significantly higher than that of patients with hypertension alone. Early detection and intervention of type H hypertension is important for the prognosis of patients. This article mainly elaborates from three aspects of H-type hypertension TCM pathogenesis， syndrome differentiation and treatment progress， aiming to provide new ideas and methods for clinical treatment of H-type hypertension.

近年來，我國人群高血壓的患病率呈升高趨勢，但其治療率和控制率卻仍處于較低水平[1]。在《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中將H型高血壓定義為空腹血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平≥15 μmol/L的高血壓，并明確將高同型半胱氨酸血癥列為影響高血壓患者心血管預后的重要因素之一。單純西醫(yī)治療H型高血壓在一定程度上可以降低腦卒中的風險，但臨床上常常出現(xiàn)一些患者在嚴格降壓治療下，仍不能完全解決患者臨床癥狀。近年來隨著中醫(yī)對H型高血壓的深入探索發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療H型高血壓在調節(jié)代謝紊亂和靶器官保護方面具有突出優(yōu)勢，能更有效地發(fā)揮“治既病”和“防未病”的特點?，F(xiàn)從以下方面對H型高血壓進行綜述。

1 H型高血壓的病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學中并未提及H型高血壓這一說法，通常根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸類于“眩暈”“胸痹”等范疇。H型高血壓有其自身的發(fā)病特點，內外因素皆是其發(fā)病病因，但以內因為主。肝腎陰虛、肝陽上亢是其主要的內因?！端貑枴れ`蘭秘典論》說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，因其喜條達而惡抑郁的特性又把肝稱為剛臟。一方面，情志不暢，肝失條達，肝氣郁結，耗傷肝陰，上擾清竅，故發(fā)此病。另一方面，腎精虧少，髓海失養(yǎng)，無以充盈于腦;腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動，亦可發(fā)為眩暈。正如《類證治裁眩暈》所言：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升;或由身心過動，或由情志抑郁，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木……以致目昏耳鳴，震眩不定”。外因多由于飲食肥甘厚味，脾胃受損。嗜酒無度，過食肥甘，損傷脾胃，以致脾失健運，脾喜燥惡濕，則形成濕痰，蒙蔽清竅?，F(xiàn)代研究證實，H型高血壓的發(fā)生與肥胖、超重及血脂異常密切相關，而這些大多數(shù)是由不良生活方式所致的，比如吸煙、飲酒等。有學者將血漿Hcy認為是水谷之精的一種[2]?！端貑枴そ浢}別論》有一段關于谷食和水飲入胃后其精氣輸布運行過程的論述，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，由此可見，水谷精氣的生成輸布過程是在五臟六腑的綜合作用下進行的，尤與脾胃的升降運行功能相關，如果其中任何一個環(huán)節(jié)出錯，都會阻礙人體對水谷精微的吸收和利用，而導致血漿Hcy在人體的蓄積。

H型高血壓的病因雖有上述諸多因素，但究其本質，不外乎虛實兩端。虛證或因髓海空虛，或因氣血不足，清竅失養(yǎng);實證則為風、火、痰、瘀。張景岳在《景岳全書》中提出“無虛不能作?！保鴿h代張仲景則認為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一。朱丹溪在《丹溪心法》中云“頭眩，痰挾氣虛并火……，無痰不作眩，痰因火動。”提出了痰水致眩學說。泉州市中醫(yī)院劉德恒指出“痰、瘀”在H型高血壓發(fā)病中起重要作用，其認為痰濁瘀血既是病理產物又是致病因素，可造成血Hcy積聚，引發(fā)諸病。一方面，痰濁在體內聚積，阻礙氣血運行則成瘀血;另一方面，瘀血內阻，阻礙水津不散，釀生痰濕。劉老根據(jù)其臨床經驗，將“痰瘀互結”理論運用于臨床，在治療老年H型高血壓時，提倡“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰”的治療法則，在臨床上收效頗豐[3]。

2 H型高血壓的中醫(yī)證型

H型高血壓的證型是近年來中醫(yī)學研究的熱點，目前仍缺乏一致的認可。因眩暈是臨床上H型高血壓患者主要癥狀，目前仍然參考眩暈的辨證分型。H型高血壓的中醫(yī)證型隨著地域、民族及年齡的差異，有其不同分布特點，而Hcy水平在不同證型中亦有差別。唐娜娜等[4]研究200例門診和住院的H型高血壓患者，測定血漿Hcy水平，發(fā)現(xiàn)H型高血壓在證型分布上以腎虛血瘀最多，腎虛血瘀證及痰濕壅盛證Hcy水平明顯高于其他證型，并認為腎虛血瘀型對患者影響及對人體的危害都是最大的。帕力旦·吾布爾等[5]研究144例烏魯木齊市H型高血壓患者，得出結論為該市區(qū)H型高血壓患者以痰濕壅盛證最為常見，痰濕壅盛證的H型高血壓患者Hcy值最高，年齡最大。張雪峰等[6]通過統(tǒng)計分析226名蒙古族H型高血壓患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)在男性患者中痰濕壅盛證型分布最多，而女性則以虛證多見，其次才是痰濕壅盛證。有學者專門研究南北方H型高血壓中醫(yī)證型分布特點，發(fā)現(xiàn)北部地區(qū)的H型高血壓患者主要表現(xiàn)為實證以痰濕壅盛型為主，而虛證以陰陽兩虛型為主，而在南方地區(qū)肝陽上亢及瘀血阻絡型則更為常見。H型高血壓的中醫(yī)證型較多，目前并無統(tǒng)一的辨證分型，仍需更多這方面的相關研究[2]。

3 H型高血壓的中醫(yī)治法

3.1 單味中藥

既往臨床研究表明多種中藥尤其是活血化瘀類藥物及其提取物，如山楂、丹參、天花粉、苦碟子、大蒜素、人參皂苷、葛根素、黃芪等能降低血Hcy水平，改善內皮功能，對高同型半胱氨酸血癥誘發(fā)的動脈硬化具有延緩及干預作用[7-10]。山楂是一味治療各種飲食積滯的要藥，具有消食健胃、行氣散瘀、化濁降脂之效。西方藥理學研究表明，山楂在心腦血管疾病的治療中具有降壓、降脂、抗動脈粥樣硬化的作用。陸素琴等[11]通過觀察對比大鼠口服山楂顆粒及口服飲用水其體內Hcy濃度的變化，得出山楂可明顯降低Hcy水平的結論?，F(xiàn)代藥理及臨床試驗表明，苦碟子具有很強的心血管方面活性，具有降血脂及抗腫瘤等作用。胡德奇等[12]將28只雌性Wistar大鼠隨機分成模型組（n=8）、苦碟子組（n=6）、葉酸+VitB12組（n=7）及空白對照組（n=7），除對照組外均灌胃蛋氨酸復制高同型半胱氨酸血癥動物模型，經過實驗研究表明，苦碟子可以抑制動脈粥樣硬化過程中的血管平滑肌凋亡。當歸、川芎具有行氣活血之功。經現(xiàn)代動物實驗證明，川芎總生物堿、川芎嗪能降低麻醉犬的外周血管阻力，有顯著而持久的降壓作用，川芎、當歸提取物具有清除氧自由基從而保護內皮細胞，改善血管內皮功能損害[13]。

3.2 中藥湯劑內服

近年來，關于中醫(yī)湯劑在治療H型高血壓方面的研究越來越多，研究顯示中藥湯劑在降低血壓，降低Hcy濃度都具有一定的療效。黃連溫膽湯具有清熱燥濕，化痰逐瘀的功效，臨床上常用來治療痰熱內擾所致眩暈。毛拉提·努爾沙德克等[14]將57例門診H型高血壓隨機分為安慰劑（對照組）與黃連溫膽湯（治療組）對比研究，證實黃連溫膽湯可降低H型高血壓患者血壓及Hcy水平，并能改善血管內皮功能。半夏白術天麻湯是臨床上治療風痰眩暈、頭痛的常用方劑，龐華英[15]在治療組口服依那普利片、硝苯地平緩釋片的基礎上加用半夏白術天麻湯，結果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組。王艷輝等[16]給予兩組H型高血壓左室肥厚患者常規(guī)西藥治療，此外，觀察組加服天麻鉤藤飲（天麻15 g，鉤藤、川牛膝各12 g，生決明18 g，山梔子12 g，杜仲、黃芩、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神各9 g），3個月為1個療程，結果顯示，觀察組血壓、Hcy控制情況均優(yōu)于對照組，觀察組的左室射血分數(shù)顯著高于對照組，且在后期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組的心血管事件發(fā)生率低于對照組。另外有多項研究顯示犀角地黃湯、補陽還五湯等中藥湯劑通過辨證施治治療H型高血壓患者，不僅顯著改善患者癥狀，而且具有降壓、降Hcy作用[17-19]。

3.3 中成藥

中藥湯劑作為我國最古老，應用最廣泛的傳統(tǒng)劑型之一，其臨床療效得到國內外學者認可。但因中藥湯劑煎煮攜帶不便等問題，患者治療依從性往往較低。相比中藥湯劑，中成藥現(xiàn)成可用，能隨身攜帶，省去了煎煮過程，也減少了煎劑服用時特有的異味和不良刺激，臨床上患者的依從性更高[20]。研究表明，中成藥在治療H型高血壓方面具有獨到的優(yōu)勢[21-22]。何佳等[23]在常規(guī)西藥的基礎上加用化痰通脈片治療H型高血壓痰瘀互結患者，治療后兩組Hcy水平均降低，但試驗組的證候積分明顯低于對照組。郎立中[24]將100例H型高血壓患者隨機分成試驗組和對照組各50例，對照組給予苯磺酸氨氯地平葉酸片，試驗組加用復方丹參滴丸，觀察比較治療前后Hcy及其他血管內皮損傷標志物的水平，從而得出復方丹參滴丸聯(lián)合苯磺酸氨氯地平葉酸片比單獨使用苯磺酸氨氯地平葉酸片能明顯改善H型高血壓血脂指標及能增強對血管內皮功能的保護作用。芪藶強心膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡病理論基礎研發(fā)出的中成藥，方中主要含有黃芪、葶藶子、附子、人參、丹參、紅花、陳皮、澤瀉、香加皮、玉竹和桂枝等成分。近年來諸多研究結果表明其治療慢性心力衰竭療效顯著[25]，隨著研究的深入，芪藶強心膠囊在治療H型高血壓方面亦得到關注。李毅等[26]通過對比芪藶強心膠囊聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片治療316例H型高血壓患者用藥前后的臨床指標，認為相比單純應用馬來酸依那普利葉酸片組，聯(lián)合用藥可更明顯降低血壓、血漿Hcy水平及改善心功能。另有一些自主研發(fā)中成藥如蛭龍活血通瘀膠囊、腦心清片等在臨床上亦取得不錯療效，但是中成藥在世界范圍內認可及接受程度仍不高，究其原因是對于中成藥的作用機制及靶點目前仍未明確，仍需進行更深入的研究[27]。

3.4 中醫(yī)外治法

3.4.1 耳穴貼壓法 是臨床上常用的中醫(yī)外治法之一?！饵S帝內經》中將耳稱作宗脈之所聚之地，耳不是一個孤立的器官，十二經脈皆通過于耳，它和全身經絡及五臟六腑都存在著密切的聯(lián)系。研究證實，耳廓是反映人體疾病信息的一個窗口，甚至在疾病未暴露前，耳部相應部位就會出現(xiàn)所謂的“陽性反應點”[28]，其作用不僅體現(xiàn)在疾病治療方面，也是早期發(fā)現(xiàn)疾病的重要手段。H型高血壓的發(fā)病機制以肝腎陰虛為主，通過刺激耳穴中的肝、腎，可以達到控制血壓的目的。吳華慧等[29]將120例H型高血壓患者隨機分成治療組（葉酸組+耳穴貼壓）、葉酸組（坎地沙坦酯+葉酸片）和對照組（坎地沙坦酯），治療組的H型高血壓患者在口服降壓藥與葉酸基礎上定時規(guī)律按壓貼敷在耳郭內分泌穴、交感等穴上的王不留行籽，結果發(fā)現(xiàn)治療組內皮素、hcy水平較對照組均明顯下降，且治療組患者癥狀改善更明顯。

3.4.2 時辰調護法 西醫(yī)將一定時間內血壓波動的程度稱為血壓變異性（blood pressure variability，BPV）?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，H型高血壓患者較單純高血壓BPV明顯升高，降低BPV對預防高血壓靶器官損害及心腦血管事件具有重要意義，因此降壓藥物的服藥時間及對H型高血壓患者的時辰調護是有一定講究的。人體血壓呈現(xiàn)晝夜節(jié)律有規(guī)律的波動，主要表現(xiàn)為辰巳時和申酉時兩個高峰相。根據(jù)子午流注學說，辰時，流注于足陽明胃經，該經屬多氣多血，該時在陽氣的鼓動下達于第一峰值;申酉時，流注于足少陰腎經與膀胱經，腎與膀胱相表里，此時腎陰不足，陰虛陽亢更突出，達第二次高峰。研究表明，重視這兩個高峰時間段的飲食及情緒調護可降低H型患者血壓變異性。低谷在子丑時，乃于陰中之陰，一天陰氣最盛之時，此時最需要安靜，患者在此時進入深睡眠能緩解心臟及血管的壓力，從而使血壓的波谷更深、更寬。周文娟[30]將57例門診患者隨機分成對照組和研究組，研究組在服用葉酸片的基礎上，加用時辰調護法（在酉時、辰時加強對患者的陪護與觀察，指導患者按照時辰有規(guī)律地進食與服藥，提高子時的睡眠質量，減少血壓升降波動）配合平肝降壓湯，結果發(fā)現(xiàn)，研究組在降低血壓、Hcy水平及改善病情方面效果更優(yōu)。

4 問題與展望

近年來，隨著中醫(yī)治療高血壓的理論基礎不斷被完善，中醫(yī)藥在改善H型高血壓患者癥狀，控制血壓及降低Hcy水平方面的優(yōu)勢也逐漸得到認可。但目前關于中醫(yī)藥治療H型高血壓的數(shù)據(jù)多是基于小樣本量短期的臨床觀察得到的，仍需進一步試驗驗證。另外對于H型高血壓的中醫(yī)病因病機的闡述仍不盡完善，仍需進一步探討其中醫(yī)發(fā)病機制，統(tǒng)一中醫(yī)證型，為臨床工作者辨證施治提供更完善的理論基礎。

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（收稿日期：2019-08-06） （本文編輯：馬竹君）