許婉婷 王寶彥 方蕓

[摘要] 目的 總結(jié)分析下肢深靜脈血栓患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2016年1月～2018年1月南京鼓樓醫(yī)院收治的368例深靜脈血栓患者作為病例組，同期體檢中心接受體檢人員462例作為對照組，對兩組年齡、性別、是否合并心血管疾病、是否合并糖尿病、有無創(chuàng)傷/骨折史、有無手術(shù)史或長期制動(dòng)、有無惡性腫瘤史、有無妊娠或產(chǎn)后等觀察指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析篩選出的有意義因素納入Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 單因素分析顯示靜脈血栓與患者年齡、是否合并心血管疾病、有無創(chuàng)傷/骨折史、有無手術(shù)史或長期制動(dòng)、有無惡性腫瘤史相關(guān)（P<0.05）;而與性別、是否合并糖尿病、有無妊娠/產(chǎn)后無相關(guān)性（P>0.05）。但是臨床認(rèn)為糖尿病和妊娠/產(chǎn)后也是DVT發(fā)生的可能因素，因此將二者與其他相關(guān)因素共同納入Logistic分析，顯示年齡≥40歲、創(chuàng)傷或骨折、手術(shù)與制動(dòng)、惡性腫瘤、妊娠或產(chǎn)后是下肢深靜脈血栓的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 下肢深靜脈血栓的致病因素以獲得性因素為主，辨識危險(xiǎn)因素并盡早采取預(yù)防措施可降低深靜脈血栓的發(fā)病率，降低肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈血栓;危險(xiǎn)因素;預(yù)防措施

[中圖分類號] R543.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0009-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical risk factors of deep venous thrombosis of lower extremity. Methods A total of 368 patients with deep vein thrombosis admitted to Nanjing Gulou Hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the case group. 462 healthy volunteers who participated in the physical examination at the same time were selected as the control group. Univariate anlysis was conducted in both groups on age， gender， presence or absence of cardiovascular disease， presence or absence of diabetes， presence or absence of history of trauma/fracture， presence or absence of history of surgery or long-term restriction of movement， presence or absence of history of malignancy， presence or absence of pregnancy or postpartum period. The meaningful factors selected by univariate analysis were included in the logistic regression equation for multivariate analysis. Results Univariate analysis showed that venous thrombosis was associated with age， cardiovascular disease， trauma/fracture history， history of surgery or long-term restriction of movement， and history of malignancy（P<0.05）， but not with diabetes， pregnancy or postpartum period（P>0.05）. However， it was considered that diabetes and pregnancy/postpartum period were also possible factors for the occurrence of DVT. Therefore， these two factors were also included in the logistic analysis together with other related factors， showing that age ≥ 40 years， trauma or fracture， surgery or long-term restriction of movement， malignancy， pregnancy or postpartum period were main risk factors of deep venous thrombosis of lower extremity（P<0.05）. Conclusion The pathogenic factors of deep venous thrombosis of lower extremities are mainly acquired factors， and identifying risk factors and taking preventive measures as soon as possible can reduce the incidence of deep vein thrombosis， reduce the incidence of pulmonary embolism， and reduce the mortality rate.

[Key words] Deep vein thrombosis;Risk factors;Analysis;Preventive measures

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。早期血栓形成后容易脫落，可隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），具有高致殘率、高致死率、高誤診率等特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。DVT與PE合稱靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。DVT如治療不及時(shí)、不徹底，會發(fā)展為血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。DVT的發(fā)病率在我國目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但是有逐年上漲的趨勢，對其發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估并采取有效預(yù)防措施至關(guān)重要。為了進(jìn)一步探討其病因及發(fā)病規(guī)律，本文就2016年1月～2018年1月南京鼓樓醫(yī)院血管外科收治的368例下肢深靜脈血栓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入鼓樓醫(yī)院血管外科2016年1月～2018年1月的368例VTE患者作為病例組，血栓發(fā)病部位：左下肢249例，右下肢88例，雙下肢31例，DVT患者349例，DVT合并PE患者19例。男194例，女174例（多次住院病例按1例統(tǒng)計(jì)），年齡18～96歲，平均（58±16）歲，平均住院天數(shù)（10±6）d。在我院體檢中心同期接受體檢人員462例作為對照組，男269例，女193例，年齡18～91歲，平均（48±16）歲。兩組成員間性別組成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

根據(jù)研究目的，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，制定調(diào)查表。從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中獲取相關(guān)資料，填寫調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病（心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤）、近期創(chuàng)傷/骨折史、手術(shù)史或長期制動(dòng)、妊娠/產(chǎn)后，VTE患者患肢及血栓部位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》內(nèi)容[1]，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛等典型癥狀且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)：深靜脈管腔阻塞或充盈缺損，并進(jìn)行血漿D-二聚體檢測輔助診斷。

1.4 治療方法

368例VTE患者明確診斷后均行抗凝、溶栓、祛聚等常規(guī)治療，出院后口服抗凝藥華法林（生產(chǎn)廠家 Orion Corporation Orion Pharma; 國藥準(zhǔn)字 H20171095;規(guī)格 3mg /片）或利伐沙班（生產(chǎn)廠家Bayer Pharm AG;國藥準(zhǔn)字 H20140132;規(guī)格 10 mg /片）治療3～6個(gè)月，服用華法林的患者INR維持在2.0～3.0。

1.5 觀察指標(biāo)

患者患肢（左下肢、右下肢或雙下肢）及患者的血栓類型。根據(jù)病變部位可將深靜脈血栓分為3型，包括中央型、周圍型及混合型，其中中央型是指髂總靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈及股總靜脈血栓形成;周圍型是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成及小腿深靜脈血栓形成兩型;混合型是指周圍型的靜脈血栓形成向上發(fā)展至髂-股靜脈，或由髂-股靜脈向遠(yuǎn)段靜脈蔓延，累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。深靜脈血栓形成（DVT）作為因變量，相關(guān)因素作為自變量，對各相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析;應(yīng)用Logistic回歸模型行多因素分析，通過逐步回歸分析篩選出DVT危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)病部位與血栓類型

2.2 DVT危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 深靜脈血栓形成單因素分析? 將入選患者性別、年齡、是否合并心血管疾病（心肌梗死、心力衰竭、房顫、心臟瓣膜病、冠心病等）、有無糖尿病、有無惡性腫瘤、有無創(chuàng)傷/骨折、有無手術(shù)/長期制動(dòng)、有無妊娠/產(chǎn)后等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中年齡、心血管疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷/骨折、手術(shù)/長期制動(dòng)、對DVT形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而性別、糖尿病、妊娠/產(chǎn)后對DVT形成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2.2 深靜脈血栓形成多因素Logistic回歸分析? 雖然本研究單因素分析中糖尿病、妊娠/產(chǎn)后與因變量無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但臨床認(rèn)為二者也是DVT發(fā)生的可能因素，因此Logistic回歸分析中納入以下自變量：年齡、手術(shù)史或長期制動(dòng)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或骨折、心血管疾病、妊娠/產(chǎn)后、糖尿病，結(jié)果表明年齡≥40歲、手術(shù)史或長期制動(dòng)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或骨折、妊娠/產(chǎn)后是DVT的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）具有高致死率、高漏診率、低知曉率的特點(diǎn)。在美國，每年有30萬人死于VTE，相關(guān)住院人數(shù)超過50萬。在歐洲，每年有50萬人死于VTE[3-4]。數(shù)據(jù)[5]顯示，在心血管疾病中VTE的發(fā)病率僅次于冠心病和卒中，居第3位。全球范圍內(nèi)的調(diào)查指出，住院患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)超過50%，但接受預(yù)防治療措施的血栓高?；颊邊s不足50%，表明這類患者尚缺乏及時(shí)、有效的預(yù)防[6]。

3.1 DVT的危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡? 本研究中年齡≥40歲的患者占84.24%（310/368），是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.690，P<0.001）。國外資料顯示，隨年齡增長，VTE發(fā)病率呈指數(shù)增加，40歲以前年發(fā)病率約為0.1‰，45歲以后迅速增加，到85歲可達(dá)8‰[7]。年齡對深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的危險(xiǎn)因素也隨之增加。此外，老年人體內(nèi)血管彈力下降、內(nèi)皮細(xì)胞易于受損、凝血功能異常，纖維蛋白、凝血因子水平升高，血漿粘稠度增加;運(yùn)動(dòng)減少，肌張力下降，小腿肌肉泵作用減弱;靜脈瓣膜厚度增加，靜脈功能衰退等因素都與血栓形成有關(guān)[8]，因此VTE的發(fā)病率較年輕人高。

3.1.2 創(chuàng)傷或骨折? 本研究顯示創(chuàng)傷或骨折是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.419，P<0.001）。骨折或創(chuàng)傷后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)很高，發(fā)生率為5%至63%[9]。創(chuàng)傷造成的血液瘀滯、組織和血管壁損傷以及患肢的制動(dòng)等因素均是導(dǎo)致DVT發(fā)生的高危因素。接受手術(shù)患者的術(shù)后肌肉松弛、麻醉、長期臥床均可能導(dǎo)致靜脈血流滯緩，進(jìn)而發(fā)生血栓。

3.1.3 妊娠或產(chǎn)后? 本研究顯示妊娠或產(chǎn)后是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.605，P<0.001），其中左下肢是DVT最常見的部位（12/14，86%），可能與子宮增大后右髂動(dòng)脈壓迫左髂靜脈有關(guān)[10]。Virchow三聯(lián)征在妊娠過程中均有體現(xiàn)，發(fā)病高峰期為孕晚期及產(chǎn)褥期，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是同齡非妊娠婦女的4～5倍[11]。妊娠期間孕婦處于高凝狀態(tài);妊娠期間子宮增大壓迫盆腔靜脈叢使其血管擴(kuò)張可導(dǎo)致血液回流緩慢[12]。分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)時(shí)可發(fā)生骨盆靜脈內(nèi)皮損傷。產(chǎn)后患者需要臥床也可能增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 惡性腫瘤? 本研究中有60例惡性腫瘤患者，主要有肺癌（7例），結(jié)腸癌（4例），胃癌（3例），乳腺癌（3例），子宮肌瘤（3例），宮頸癌（2例），直腸癌（2例），聽神經(jīng)瘤（2例）等（OR 1.693，P=0.019）。大量研究證實(shí)，惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，超過一半的惡性腫瘤患者體內(nèi)均伴有不同程度的血栓形成[13]，與沒有形成血栓的惡性腫瘤患者相比，患有血栓者壽命明顯縮短。VTE的發(fā)生一方面是由于癌癥本身，癌癥細(xì)胞可以通過自身的促凝活性、促纖維蛋白溶解活性以及釋放細(xì)胞因子（如TNF、IL-1、VEGF）與凝血系統(tǒng)相互作用;激活血小板使之聚集并釋放細(xì)胞活性物質(zhì);與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，使其抗凝作用減弱，促凝作用增強(qiáng)，最終導(dǎo)致血栓的發(fā)生。另一方面是由于癌癥的治療，手術(shù)、化學(xué)藥物治療、中心靜脈插管、以及長時(shí)間住院都是癌癥患者VTE發(fā)生的高危因素。

3.1.5 手術(shù)與制動(dòng)? VTE是外科手術(shù)常見并發(fā)癥，如無預(yù)防措施，普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)病率為10%～40%[14]。VTE的發(fā)生與手術(shù)種類、手術(shù)復(fù)雜程度及時(shí)間長短均相關(guān)。手術(shù)前活動(dòng)減少、禁食及灌腸可導(dǎo)致組織脫水及血液濃縮，血液黏稠度增加;術(shù)中制動(dòng)和術(shù)后長期臥床均會導(dǎo)致靜脈血流明顯減慢;麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷會激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài);患者自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，這些因素均可使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。目前，在有VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者中，接受抗凝治療的不足60%，如采取合適的預(yù)防措施，DVT相對風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，PE相對風(fēng)險(xiǎn)可降低近2/3[16-17]。

另外，尚有130例患者未能找到明確誘因，占總例數(shù)的35.3%。通過仔細(xì)詢問病史及隨訪，可發(fā)現(xiàn)這類患者中一部分病例具有長期久坐、久站的工作性質(zhì)或生活習(xí)慣。除此之外有些患者可能是由于原發(fā)性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血栓形成，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，高同型半胱氨酸血癥等。由于部分患者未接受相關(guān)檢查項(xiàng)目的排查，因此不能確定該部分患者是否是由原發(fā)性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血栓形成。在之后的臨床工作中應(yīng)將加強(qiáng)患者的誘因排查，以便對患者采取個(gè)性化的診療方案。

3.2 DVT的預(yù)防

根據(jù)2012年發(fā)布的《美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》（ACCP第9版）[18]和2018年發(fā)布的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[19]，建議在每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，手術(shù)患者建議采用Caprini評分量表，非手術(shù)患者建議采用Padua評分量表;抗凝預(yù)防本身伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)對所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素進(jìn)行評估，最后結(jié)合總體評估結(jié)果和患者具體情況確定相應(yīng)的預(yù)防方案和療程。預(yù)防VTE的方法主要是兩種：藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防。VTE風(fēng)險(xiǎn)較低的患者推薦盡早下床活動(dòng)或機(jī)械預(yù)防;風(fēng)險(xiǎn)中等的患者建議使用低分子肝素（LMWH）或機(jī)械預(yù)防;風(fēng)險(xiǎn)較高的患者建議使用藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防[20]。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對高?；颊叩挠^察并告知患者血栓并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂，告知其運(yùn)動(dòng)的重要性。

綜上所述，盡管國內(nèi)外學(xué)者對VTE的病因和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了深入的研究，使VTE的防治取得了重大進(jìn)展，在臨床中仍應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對VTE的高度重視及警惕VTE的病因和危險(xiǎn)因素，盡可能地對患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全方位的排查并告知患者血栓并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高VTE的早期診治水平，為患者提供安全、合理、有效的預(yù)防和治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）[J].中華普通外科雜志，2017，32（9）：807-812.

[2] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會.下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2016，22（5）：520-521.

[3] Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al.Venous thromboembolism（VTE） in Europe-The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J]. Thrombosis Hae-mostasis， 2007，98（4）：756-764.

[4] Home C. Venous thromboembolism in adult hospitalizations-United States，2007-2009[J]. Morbidity and Mortality Weekly Report，2012，61（22）：401-404.

[5] 杜昕，郭偉. 新型口服抗凝藥是否可以取代華法林用于靜脈血栓栓塞癥抗凝治療[J]. 中國血管外科雜志（電子版），2016，8（3）：178-182.

[6] Golomb BA，Chan VT，Denenberg JO，et al. Risk marker associations with venous thrombotic events： across-sectional analysis[J]. BMJ OPEN，2014，4（3）：e003208.

[7] Muhammad SA，Kasia CK. Venous thromboembolism in the elderly[J]. Current Geriatrics Reports，2016，5（2）：132-139.

[8] Karasu A，Sramek A，Rosendaal FR，et al. Aging of the venous valves as a new risk factor for venous thrombosis in the elderly：The BATAVIA study[J]. Journal of Thrombosis&Haemostasis，2017，16（1）：96-103.

[9] Dunbar NM，Chandler WL. Thrombin generation in trauma patients[J]. Transfusion，2009，49（12）：2652–2660.

[10] Chan WS，Spencer FA，Ginsberg JS. Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy[J]. Canadian Medical Association Journal，2010，182（7）：657-660.

[11] Pomp ER，Lenselink AM，Rosendaal FR，et al. Pregnancy，the postpartum period and prothrombotic defects：Risk of venous thrombosis in the MEGA study[J]. Journal of Thrombosis Haemostasis，2008，6（4）：632-637.

[12] Devis P，Knuttinen MG. Deep venous thrombosis in pregnancy：Incidence，pathogenesis and endovascular management[J]. Cardiovascular Diagnosis and Therapy，2017，7（Suppl 3）：S309-S319.

[13] Ravina M，Hess S，Chauhan MS，et al. Tumor thrombus： ancillary findings on FDG PET/CT in an oncologic population[J]. Clinic Nuclear Medicine，2014，39（9）：767-771.

[14] Geerts WH，Berqqvist D，Pineo GF，et al. Prevention of Venous Thromboembolism： American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （8th Edition）[J]. Chest，2008，133（6）：381S-453S.

[15] 劉鳳林，張?zhí)? 中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2016，5（36）：469-474.

[16] Hill J，Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital： summary of NICE guidance[J]. British Medical Journal，2010，340（7740）：259-260.

[17] Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Norman AJ，et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients： antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2012，141（2）：e278S-e325S.

[18] Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al. Antithrombotic therapy for VTE disease： antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed： American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2012，141（2 Suppl）：e419S-e496S.

[19] 中國健康促進(jìn)基金會血栓與血管專項(xiàng)基金專家委員會.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（18）：1383-1388.

[20] 鄧日強(qiáng)，楊印樓，謝斌，等. AECOPD合并下肢深靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（12）：131-133.

（收稿日期：2018-09-17）