莫國增 沈一平 葉寶東

[摘要] 慢性再生障礙性貧血（CAA）是一種難治性血液病，其發(fā)病率高、病程長、病情易反復(fù)。慢性再生障礙性貧血的西醫(yī)治療主要是免疫抑制療法和雄性激素治療。中醫(yī)的臨床治療多以補(bǔ)腎為主，并根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合“活血祛瘀”、“清肝”、“解毒”、 “祛濕”等治法。目前在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治法可明顯提高療效。本文主要從 “瘀”的方面探討慢性再生障礙性貧血，介紹臨床常用的中醫(yī)治法，以期為慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性再生障礙性貧血;中醫(yī)治法;瘀

[中圖分類號] R249;R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0137-04

[Abstract] Chronic aplastic anemia（CAA） is a refractory blood disease with high incidence， long duration， and easy recurrence. Western medicine treatment methods for chronic aplastic anemia are mainly immunosuppressive therapy and androgen therapy. The clinical treatment of traditional Chinese medicine is mainly tonifying the kidney， and combines the methods of “activating blood and removing stasis”， “clearing liver”， “detoxification” and “dispelling dampness” according to the clinical practice. At present， combined with traditional Chinese medicine treatment on the basis of Western medicine standard treatment can significantly improve the efficacy. This article mainly discusses chronic aplastic anemia from the aspect of “stasis”， and introduces the commonly used traditional Chinese medicine treatment in order to provide a basis for TCM treatment of chronic aplastic anemia.

[Key words] Chronic aplastic anemia; Chinese medicine treatment; Stasis

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種由于化學(xué)、物理、生物因素等原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷、外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。根據(jù)臨床癥狀的性質(zhì)和程度，結(jié)合外周血象及骨髓象改變，將再障分為急性與慢性兩型。慢性再生障礙性貧血（chronic aplastic anemia，CAA）具有發(fā)病率高、病程長、病情易反復(fù)的特點(diǎn)。臨床上單純西藥治療CAA存在一定的不良反應(yīng)，為進(jìn)一步提高臨床療效，近年來中醫(yī)治療CAA的研究日益增多。本文通過分析CAA的中西醫(yī)治療進(jìn)展，著重從“瘀”的方面初探CAA的中醫(yī)治療方案。

1 流行病學(xué)特征

據(jù)研究表明，隨著環(huán)境污染的日益加重，CAA的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢，當(dāng)前CAA的年發(fā)病率在我國為0.74/10萬人口，可發(fā)生于各年齡組，老年人發(fā)病率較高，男、女發(fā)病率無明顯差異[1]。歐美國家再障年發(fā)病率約為0.2/10萬，呈現(xiàn)10～25歲和>60歲兩個好發(fā)年齡段，無性別差異。亞裔再障年發(fā)病率約為歐美地區(qū)的2～3倍[2-3]。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療方法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為， AA的發(fā)病機(jī)制主要為T淋巴細(xì)胞異常活化及功能亢進(jìn)所造成的造血組織損傷。新近研究[1]表明遺傳背景在AA的發(fā)病及進(jìn)展過程中也可能有一定的影響，包括端粒酶基因突變，也有部分患者發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變。CAA的西醫(yī)治療多采用雄激素和環(huán)孢素（CsA）等治療[4]。雄激素可以促進(jìn)紅細(xì)胞的生成[5]，其作用機(jī)制可能是雄激素芳香化為雌激素，通過雌激素受體α（ERα）通路，與端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶（TERT）結(jié)合，激活造血細(xì)胞特別是造血干細(xì)胞中的端粒酶[6]。臨床實(shí)踐[7]證明雄激素雖然在治療上有一定的療效，但其雄性化作用及促進(jìn)骨成熟作用明顯，對患者的生理和心理有較大影響。環(huán)孢素的作用機(jī)制是降低機(jī)體內(nèi)Th1/Th2、IFN-γ水平，恢復(fù)骨髓造血功能，刺激造血[8]。研究指出長期使用環(huán)孢素可出現(xiàn)肝功能損傷、腎功能損傷、水腫、齒齦增生等不良反應(yīng)[9]，而且環(huán)孢素治療窗較窄，藥動學(xué)個體差異大，為提高療效、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，用藥需監(jiān)測患者血藥濃度，對給藥方案進(jìn)行個體化調(diào)整[10]。并且西醫(yī)治療CAA往往需要長期用藥，給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響和限制了疾病的治療?？梢妴渭兾麽t(yī)治療CAA存在局限性。近年來，有報道[11-13]提出中西醫(yī)結(jié)合治療CAA療效明顯，能夠有效改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)骨髓造血能力。表明西藥仍不能完全替代中醫(yī)藥的治療作用，中醫(yī)藥在治療CAA方面仍然有很好的療效。

3 中醫(yī)對再障的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)并沒有CAA病名的記載，因臨床上CAA以貧血、出血、感染為特點(diǎn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“髓勞”、 “虛勞”、“血證”等范疇。《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮撬鑸?jiān)固，氣血皆從?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“血之源頭出于腎。”腎為先天之本，主骨，生髓。腎精不足，則骨枯而髓減，氣血化生障礙，以致“髓勞”。 《難經(jīng)·四十二難》云：“脾裹血，溫五臟。”脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，化生氣血。脾與腎，后天與先天，相互資生，相互促進(jìn)。脾的運(yùn)化功能依賴于腎氣及腎陰腎陽的資助與促進(jìn)。腎虛不能溫脾，脾失健運(yùn)，一方面固攝失司，則出血。另一方面，水谷精微運(yùn)化失常，腎精化生無源，則精不化血，血生無源。故CAA的基本病機(jī)在于腎虛，與脾臟密切相關(guān)。中醫(yī)藥研究AA有近60年的歷史，全國首次中西醫(yī)血液病座談會更是于1982年擬定AA的中西醫(yī)結(jié)合分型標(biāo)準(zhǔn)。隨著中醫(yī)對CAA研究的深入，普遍認(rèn)為本病的基本病機(jī)在于腎虛。從20世紀(jì)90年代以來，相關(guān)醫(yī)家的中醫(yī)治療多以“補(bǔ)腎法”為主，根據(jù)臨床實(shí)際，或結(jié)合“活血祛瘀”、 “祛濕”、“解毒”、 “清肝”等治法，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雄性激素、免疫抑制劑乃至骨髓移植等常規(guī)療法相結(jié)合，臨床療效有進(jìn)一步提高。蘇曉琳等[14]通過回顧性分析，得出以腎論治CAA療效可靠的結(jié)果。張新渝教授認(rèn)為在CAA的發(fā)病過程中，腎虛是貫穿病程的“主線”，而熱毒是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，肝火伏熱則是發(fā)病的重要因素，治療上可用滋腎填精、溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益脾氣、清熱解毒、瀉肝柔肝等治法[15]。楊麗等[16]指出補(bǔ)腎活髓顆粒聯(lián)合西藥治療CAA在改善血色素及血小板方面優(yōu)于單純西藥。

4 再障與“瘀”的關(guān)系

瘀血，是指體內(nèi)因血行滯緩或血液停積而形成的的病理產(chǎn)物，又稱“惡血”“蓄血”“敗血”“污血”等。血瘀，是指體內(nèi)血液運(yùn)行不暢，甚至血液瘀滯不通的病理狀態(tài)。血瘀形成的原因是多樣的，多與氣虛、氣滯、痰濁、瘀血、血寒、血熱、津虧等所致血行不暢有關(guān)。

AA患者或素體虛弱，或久病漸虛，致氣虛血虧，陰陽失調(diào)。氣虛則無力運(yùn)化，水濕停聚;血虛則濡養(yǎng)不足，形體羸弱;陰虛則虛火內(nèi)擾，精血燥結(jié);陽虛則寒濕凝滯，氣滯血瘀[17]?！端貑枴吩唬骸安【萌丈?，榮衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通?！奔础熬貌《囵觥薄９誓I精虧虛為AA病機(jī)之根本，氣滯血瘀為AA病機(jī)之關(guān)鍵。《景岳全書》曰：“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之?！敝委烠AA當(dāng)在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上活血化瘀。

臨床實(shí)踐證明，從“瘀”論治在CAA的中醫(yī)治療中起著相當(dāng)重要的作用。研究[18-21]指出中醫(yī)治療CAA，應(yīng)當(dāng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之”的原則，以補(bǔ)益脾腎，活血化瘀為主，祛瘀生新，可明顯改善患者骨髓微循環(huán)及促進(jìn)造血功能恢復(fù)，緩解患者的臨床癥狀。同時有報道[22-23]指出，補(bǔ)腎聯(lián)合活血祛瘀的中醫(yī)療法結(jié)合西醫(yī)療法治療CAA能提高治療效果。

5 從“瘀”論治概況

從中醫(yī)角度來看，CAA以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，若只補(bǔ)虛，瘀血不去，新血不生，虛久必瘀，因瘀愈虛，形成惡性循環(huán)，纏綿難愈[24]。故應(yīng)當(dāng)標(biāo)本同治，治療以補(bǔ)腎為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物，補(bǔ)腎可以填髓生血，活血可以祛瘀生新，使補(bǔ)腎而不滋膩，養(yǎng)血而不留瘀。因CAA患者病因及體質(zhì)的不同，患者的臨床表現(xiàn)不盡相同。因此，治療時應(yīng)先辨證，從“瘀”論治，根據(jù)不同的證型予以益氣化瘀、化痰祛瘀、止血化瘀、解毒化瘀等不同治法，這體現(xiàn)了中醫(yī)理論體系辨證論治的特點(diǎn)。

5.1益氣化瘀

CAA的基本病機(jī)是脾腎虧虛，脾虛則氣血生化無源，陰血不足，脈道空虛甚至枯竭，血流不及而發(fā)生瘀血內(nèi)停;脾氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，致血溢脈外而留為瘀血。腎中陽氣虧虛，機(jī)體失于溫煦則寒從中生，氣血推動無力而致瘀。治療上應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎填精、益氣化瘀。研究[25]發(fā)現(xiàn)用益氣化瘀、補(bǔ)腎填精的治法治療CAA，有改善微血管循環(huán)的作用， 存在調(diào)節(jié)進(jìn)出微血管的參與造血調(diào)控的體液因子的可能性，進(jìn)而改善免疫異常對造血微環(huán)境的損傷，恢復(fù)骨髓造血功能，方用加味生脈二至湯。何建國等[26]在補(bǔ)益脾腎基礎(chǔ)上，加用益氣化瘀的治法治療氣滯血瘀型CAA，方用通竅活血湯合益氣生血湯，并聯(lián)合西藥治療，療效明顯。

5.2化痰祛瘀

CAA患者腎失氣化，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，水液代謝失調(diào)，水聚則可成痰濕病邪，痰聚則血結(jié)，故患者痰濕、瘀血往往相互夾雜。痰濕內(nèi)阻、瘀血阻滯，是CAA病情纏綿的重要因素，治療應(yīng)補(bǔ)腎化痰祛瘀。研究[27]表明根據(jù)CAA的“痰瘀”病機(jī)，用補(bǔ)腎化痰活血中藥治療，能夠明顯改善患者的骨髓造血功能，可明顯提高臨床療效，療效高于單純西藥治療，方用補(bǔ)腎化痰活血方。沈慧芬[28]指出CAA以腎虛為本，多伴有痰濕和瘀血，治療應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用祛痰之方藥，其中以腎陰虛型為主的患者可以滋陰補(bǔ)腎，化痰逐瘀為法，選用左歸丸合茯苓丸加減。

5.3止血化瘀

CAA患者臨床上多有出血表現(xiàn)，這是由于患者腎精虧乏，陰虛不能斂陽，虛火迫血妄行。正如《血證論》所說“離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血”，血出致瘀，故治療上可采用止血化瘀的方法。曾英堅(jiān)[29]指出，CAA患者血小板長期處于低水平，臨床多見血證，包括“鼻衄”、“齒衄”、“肌衄”等，應(yīng)當(dāng)注重止血中藥的運(yùn)用，并擅用田七片、側(cè)柏葉炭、仙鶴草三味，認(rèn)為三者在止血的同時，還可化（化留瘀）、清（清濕熱）、斂（斂精血）相合，方用愈障生血湯加減。張?jiān)骑w[30]認(rèn)為CAA的中醫(yī)治療需根據(jù)患者病情綜合考慮，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益腎精的同時，止血化瘀并重。

5.4解毒化瘀

CAA患者多見發(fā)熱，乃熱毒熏灼所致。熱毒內(nèi)結(jié)，灼傷陰血，一方面耗傷精髓，導(dǎo)致生血乏源，另一方面熬煉血液，導(dǎo)致熱瘀膠結(jié)。并且熱毒迫血妄行，血溢脈外可致出血。故熱毒血瘀為慢性再障的重要表現(xiàn)形式，治療予解毒化瘀之法。陽國彬等[31]指出治療CAA應(yīng)根據(jù)“腎虛為本，血瘀、熱毒互結(jié)為標(biāo)”的病因病機(jī)，采用補(bǔ)腎為主，并清熱解毒、祛瘀生新的治法，可有效延緩患者的病情發(fā)展，甚至阻斷病情進(jìn)展，可明顯延長患者生存時間，提高患者的生活質(zhì)量。江勁波教授[32]認(rèn)為本病的主要病理特點(diǎn)是腎虛血瘀邪毒，主要病機(jī)為腎精虧虛，精虧髓枯;臨證以補(bǔ)腎填髓為主，輔以解毒化瘀之法治療，在臨床中療效顯著。

6 討論

CAA屬血液系統(tǒng)的難治性疾病，單純西醫(yī)治療CAA存在治療時間長、經(jīng)濟(jì)壓力大及副作用明顯等局限性，增加了患者的心理和生理負(fù)擔(dān)。有效的長期中藥治療可以減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，故可采用中醫(yī)治療改善治療效果。而CAA作為一種骨髓造血異常的疾病，發(fā)病在骨髓。腎主骨，生髓，腎精化髓充骨，這說明腎與骨髓造血密切相關(guān)。脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝、控制血液。故CAA病位在里，在臟腑，根本病機(jī)乃腎精虧虛，與脾臟關(guān)系密切。其病情常遷延不愈，在該病的發(fā)展中，由于脾氣虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，致血溢脈外而留為瘀血;又有腎精虧乏，陰虛不能斂陽，虛火迫血妄行而致出血，血出致瘀。久病則火熱煉液為痰或久病致瘀，可致痰瘀形成，也進(jìn)一步影響病情。熱毒熏灼，熬煉血液，則熱瘀膠結(jié)，病情纏綿不愈。當(dāng)今醫(yī)家對CAA的治療有相當(dāng)成熟的治療方案，中醫(yī)治療以補(bǔ)腎為主，而中醫(yī)診療關(guān)鍵在于辨證論治，CAA患者臨床證型往往不同，本文在此基礎(chǔ)上討論從“瘀”論治CAA，列舉益氣化瘀、化痰祛瘀、止血化瘀、解毒化瘀等中醫(yī)治法，希望未來能通過規(guī)范的大樣本臨床研究，綜合評估從“瘀”論治的可靠性，為建立CAA治療的有效方案提供參考。

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（收稿日期：2018-09-14）