陶淑貞

[摘要] 期前收縮是最常見的心律失常，中醫(yī)藥防治期前收縮立足于整體，并非就單一病位而論，有著辨證論治的獨特優(yōu)勢，并且在緩解癥狀、提高生活質量、降低毒副作用和減少期前收縮復發(fā)等方面有著至關重要的作用。從病因病機、辨證分型、治法治則、中藥治療等方面，綜述近年來中藥治療期前收縮的研究進展。

[關鍵詞] 期前收縮;中藥治療;心悸;研究進展

[中圖分類號] R541.7;R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0165-04

[Abstract] The premature beat（PB） is the most common arrhythmia. The TCMs prevention and treatment on the PB is not as a single disease， but based on the whole. It has the unique advantages of syndrome differentiation and treatment. It plays a significant role in some aspects， such as alleviating symptoms， improving the quality of life， reducing toxic and side effects， and decreasing recurrences of the PB， etc. This paper reviews the treatment of PB by Chinese medicine on etiology and pathogenesis， syndrome differentiation， therapeutic principle and method， therapeutic research of TCM， etc.

[Keywords] Premature beat; Chinese medicine; Palpitation; Research progress

期前收縮（premature beat，PB）是最常見的心律失常，又稱過早搏動，簡稱早搏，是一種提早的異位心搏[1]。早搏的發(fā)生率可隨年齡的增長而增加，常因冠心病、高血壓、心衰、心肌炎、心肌病、風濕性心臟病等器質性心臟病引起[2]。早搏嚴重影響患者的生活質量，早搏發(fā)作時，異位的心搏給患者帶來明顯的不適感，如：心蕩感、失重感、心跳暫停感、心悸、胸悶、頭暈、疲勞乏力、氣短等;若發(fā)生室速和室顫可致暈厥[3]。早搏的治療有藥物治療、射頻消融、植入型心律轉復除顫器、心臟再同步化并心臟復律除顫器，目前主要采用抗心律失常藥物治療，但這些藥物也有致心律失常作用，可引起竇性心動過緩、房室及其束支傳導阻滯、延長QT間期等不良反應，并且存在改善癥狀方面不理想、耐藥性及減停藥后反復發(fā)作等問題，致使臨床應用受到限制;而消融及器械治療的費用高昂且復發(fā)率高，不適合臨床的廣泛使用。近年來隨著“未病先防，既病防變”理念的不斷深入，中醫(yī)藥防治早搏的地位不斷攀升。因此，我們應更好地利用中醫(yī)辨證論治的獨特優(yōu)勢進一步明確中藥在治療早搏中對緩解癥狀、提高生活質量、降低毒副作用、減少早搏復發(fā)、減緩疾病進程所起的關鍵作用?，F(xiàn)闡述如下。

1 病因病機

期前收縮是現(xiàn)代醫(yī)學術語，通過其所出現(xiàn)臨床癥狀，將其歸屬為中醫(yī)之“心悸”、“驚悸”、“怔忡”等范疇。心悸多因體質虛弱、飲食勞倦、情志所傷、感受外邪等引起，以致心失所養(yǎng)、心脈不暢、心神不寧。本病為本虛標實、虛實夾雜之證，虛則心之氣血陰陽虧虛，實則氣滯、血瘀、痰飲、寒凝阻滯心脈，病位在心，與脾、肝、腎、肺四臟功能失調有關[4]。

歷代文獻對心悸的病因病機的記載各有側重?！饵S帝內經(jīng)》：陽氣虛、心神不安、驚恐、水氣、火熱之邪。漢代張仲景《傷寒論》曰：“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈;若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。”其中提到表證誤下后而里陽虛致心悸;“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！碧岢鲲L邪侵犯少陽，風火上擾者，若用吐下之法，膽氣虛以致悸。《金匱要略》：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”中指出悸證多虛。隋代巢元方之《諸病源候論》：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令人氣虛。亦受于風邪，風邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不安?！闭f明驚悸因體虛而感風邪之虛實夾雜證和外感風邪引起。宋代成無己在《傷寒明理論》：“心悸之由，不越二種：一者，氣虛也，二者，停飲也?！北砻鳉馓摱枤鈨热踔录拢ｏ嫸Ｐ南轮录?。金元時期，金代劉完素《河間六書》中指出：“驚，心卒動而不寧也?；鹬饔趧樱市臒嵘跻病^恐則喜驚者，恐則傷腎而水衰，心火自甚。故喜驚也?！闭撌鲶@恐致病，驚則使心火亢，恐傷腎使腎水衰而心火亢，得出火旺致悸、水衰火旺致悸、心腎相關。元代朱丹溪《丹溪心法》：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止者，痰因火動。”揭示怔忡致病由血虛和痰火所致。清朝時期，王清任《醫(yī)林改錯》曰：“心跳忙，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！碧岢鲂募碌牟∫蛞部蔀轲鲅Ｌ迫荽ā堆C論·怔忡》曰：“凡思慮過度及失血家去血過多者，乃有此虛證，否則多挾痰瘀，宜細辨之”，指出心悸有虛證和實證，虛多為氣血虧虛，而實則為痰瘀。

現(xiàn)代醫(yī)家嚴世蕓教授推崇“氣血觀”，主張“氣血調和，百病乃安”，氣虛血瘀是其基本病機[5]。何立人主張心悸之病位在心，主張“心病治心，亦不唯心”的觀點，須以治心為主，臟腑相關[6]。張學文主張早搏的主要病機是氣血不足、陰寒內結、痰濁阻滯，病機演變?yōu)樘摗?、寒、熱互為因果，互相影響，冠心病所致者主要是痰濁阻滯、血脈不通，高血壓所致者主要是陰虛陽亢，風濕性心臟病所致者主要是心虛痰濕水飲[7]。丁書文教授認為冠心病引起室早的基本病機是氣虛血瘀;曾有心肌炎等痼疾者，多因氣虛推動不利，心脈失養(yǎng)[8]。張伯禮認為緩慢性心律失常多由心腎陽虛而致痰飲、瘀血等阻滯心脈[9]。楊關林教授認為功能性早搏多以心神不安、肝郁氣滯為主[10]。王洪濤認為老年心律失常虛多實少，本虛多為脾腎陽虛、氣血虛少、陰陽失調，標實多為血瘀、痰濁、氣滯[11]。陳陽春認為病毒性心肌炎引發(fā)早搏初期為熱毒深入營分;冠心病引發(fā)早搏為瘀毒內蘊;肺心病引發(fā)早搏急性加重期多為熱毒內壅，致瘀血、痰結痹阻心脈;高血壓引發(fā)早搏熱毒久伏，損及心絡、腦絡、腎絡[12]。

2 辨證分型

關于心悸的辨證分型尚未統(tǒng)一，常常是基于個人的臨床經(jīng)驗，有其局限性。張伯禮等[4]主編的《中醫(yī)內科學》將心悸證治分類為心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、瘀阻心脈、痰火擾心證，是目前最常用的分型。李七一教授將心悸分為：①心血瘀阻型，多見于冠心病兼各種早搏;②痰火擾心型，見于心動過速兼早搏;③氣陰兩虛型，常見于功能性早搏;④心陽不振型，多見于肺心病、心衰等兼早搏者[13]。邵念方教授將心悸分為：①陰虛火旺心腎不交，常見心肌炎引起的早搏;②心氣不足心血瘀阻，常見于心率偏慢的早搏;③痰火擾心，見于高血壓或血脂偏高兼早搏;④水飲凌心，常見于心衰引起的早搏[14]。

3 治法治則

張仲景以因虛致悸為病機，確立了溫陽以治悸的大法。從上焦、中焦、下焦分別對心悸進行辨證論治，《傷寒論》曰：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，治療心陽虛;“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，治療脾陽虛，小建中湯在溫中陽的同時又補益氣血，又體現(xiàn)溫中補虛之法;“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，治腎陽虛?！皞?，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！敝饕委熜年庩杻商撟C，炙甘草湯滋陰以養(yǎng)心，通陽以復脈，陰陽同調。

張介賓論治心悸以虛為主，氣血陰陽各細辨?！毒霸廊珪吩唬骸胺仓握珞@恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎。所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精。”提出治療心悸，應陰陽、精氣并調，陰與陽、精與氣之間不可分離;心肝脾腎之間不可相離，心腎同治。

唐容川《血證論》言：“心中有痰，痰入心中，阻其心氣……宜指迷茯苓丸，朱砂安神丸”、“又凡膽經(jīng)有痰，則膽火上越……溫膽湯治之”、 “又有胃火強梁，上攻于心而跳躍者……瀉心湯主之”、“復有陽明火盛……大柴胡湯治之”闡明痰阻心脈、膽火痰擾、胃火上攻、陽明火盛等實證的論治。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“有因心體腫脹，或有瘀滯……而心遂因之覺動者……宜治以拙擬活絡效靈丹”指出瘀血致悸的論治。

大量臨床研究表明，中醫(yī)治療期前收縮多集中于益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、疏肝理氣、益氣溫陽、清熱解毒、健脾化痰、安神寧心等治法。程臻等[15]運用復脈湯以活血化痰治療心脈痹阻心律失常患者，結果表明復脈湯組的療效明顯優(yōu)于單純應用活血化瘀法的血府逐瘀湯?，F(xiàn)代醫(yī)家顏乾麟教授主張驚悸早期首當疏肝，以女性為多見;基礎病以冠心病為主者治宜活血;伴有心功能不全者急當溫陽;心肌炎后遺癥所致者治宜安神[16]。湯益明認為病毒性心肌炎引起的早搏治宜清熱解毒，祛除邪氣，對于邪毒耗氣傷陰者當益氣養(yǎng)陰[17]。李振華教授認為心悸久病多因氣血失調、臟腑陰陽失衡而致心神不寧，若單用補氣養(yǎng)血、滋陰溫陽之劑效果不甚明顯，在辨證組方的同時運用和法治療，可獲獨特療效;其“和”之特色體現(xiàn)在益氣補陰之品中少佐桂枝，以助補益之功兼調和陰陽之意;在健脾化痰大法中加入理氣安神之法;疏肝理氣之法和以安神寧心[18]。

4 中醫(yī)藥治療研究

4.1 中藥湯劑治療

古代醫(yī)家曾運用桂枝甘草龍牡湯、炙甘草湯、天王補心丹、溫膽湯等經(jīng)典方治療心悸，而現(xiàn)代醫(yī)家通過經(jīng)典方加減及自擬方來治療心悸，療效顯著。張宇云等[19]以桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治療冠心病室早，總有效率達96.7%，優(yōu)于常規(guī)冠心病療法組（60.0%）。劉淑榮等[20]用炙甘草加味治療氣陰兩虛型室早，與參龍寧心膠囊組比較在中醫(yī)證候和24 h動態(tài)心電圖療效等方面均優(yōu)于參龍寧心膠囊組（P<0.05）。張紅生[21]運用加減復脈湯治療室早患者，其治愈率達88.46%。周旭[22]以天王補心丹加減治療陰虛火旺型室早，對室早的療效優(yōu)于胺碘酮組（P<0.05）。李想等[23]以溫膽湯加減治療室早，總有效率為90.28%，臨床療效明顯優(yōu)于穩(wěn)心顆粒組（P<0.05）。馬永澤等[24]將早搏患者分為治療組46例和對照組45例，分別予加味附子理中湯和普羅帕酮治療，治療組總有效率為86.9%，兩組療效比較無顯著性（P>0.05），癥狀改善方面治療組明顯優(yōu)于對照組。于清華等[25]采用寧心湯治療冠心病室性早搏氣虛痰瘀證，自擬中藥湯劑寧心湯（黨參、黃芪、炙遠志、石菖蒲、甘松等）在治療前后主癥、次癥療效積分和24 h動態(tài)心電圖療效方面優(yōu)于參龍寧心膠囊組（P<0.05）。牟麗娜等[26]將100例室早伴竇緩患者分為試驗組和對照組，分別給予芪松調律方、安慰劑治療，在早搏次數(shù)、平均心率、臨床癥狀積分上優(yōu)于安慰劑組（P<0.05）。

4.2 中成藥治療

中成藥由于其便于攜帶、服用方便，在治療早搏的領域中占有一席之地。楊苓等[27]將104例室早患者分為對照組（酒石酸美托洛爾）、觀察組（參松養(yǎng)心膠囊合酒石酸美托洛爾），觀察組的總有效率（92.30%）優(yōu)于對照組（76.92%），可見參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合酒石酸美托洛爾對室早療效顯著。秦海鳳等[28]將功能性早搏患者分為治療組46例和對照組40例，分別予參松養(yǎng)心膠囊和美托洛爾治療，兩組相比早搏療效無統(tǒng)計學意義（P>0.05），軀體癥狀療效治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。徐宏駿等[29]以穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療擴張型心肌病室早，總有效率為96.9%，不良反應發(fā)生率低，與美托洛爾組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張振賢等[30]在西藥治療上分別加用定悸方和穩(wěn)心顆粒治療冠心病早搏氣陰兩虛型患者，定悸方組在西藥撤減、對心悸的改善上明顯優(yōu)于穩(wěn)心顆粒組（P<0.05），在早搏療效、癥狀積分、治療后中醫(yī)癥狀積分方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

4.3 中西醫(yī)結合治療

劉兆宜等[31]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合心律平治療肝郁氣滯型心悸患者60例，對照組給予心律平，治療組予柴胡加龍骨牡蠣湯合心律平，治療組和對照組改善早搏療效的總有效率分別為70.0%和50.0%;在改善中醫(yī)證候療效上治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。胡耀俊等[32]將室早患者分為治療組56例（胺碘酮加用甘參寧心湯）和對照組（胺碘酮），兩組療效有顯著差異，治療組能顯著降低室早的發(fā)生率和復發(fā)率。曲思穎等[33]用加味黃連溫膽湯聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療痰火擾心型室早，在改善室早、中醫(yī)證候上有效率分別為83.33%、86.67%，療效明顯優(yōu)于美托洛爾緩釋片組（P<0.05）。劉劍鋼[34]以歸脾湯加減聯(lián)合美托洛爾治療室早，總有效率為94.3%，明顯優(yōu)于美托洛爾組（P<0.05）。趙吉銳等[35]在單純西醫(yī)治療基礎上加用寧心悸湯治療不穩(wěn)定型心絞痛合并室性早搏（氣虛痰阻血瘀證）患者，其總有效率（94.9%）明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組（78.9%）。由此來看，中西醫(yī)結合治療常優(yōu)于單純的西藥治療。

4.4 中藥藥理研究

同時，中藥單味藥的研究也在飛速進展中。丹參素異丙酯是復方丹參滴丸在體內的一種活性代謝物，具有抗外源性自由基所致心律失常的作用，與維拉帕米相似[36]。丹參酮ⅡA是復方丹參滴丸的主要有效成分之一，能夠上調急性心梗大鼠心肌中kv4.2蛋白的表達以恢復Ito電流，從而具有抗缺血性心律失常的作用[37]。黃芪和人參提取物黃芪甲苷、人參總皂苷能明顯抑制QRS時程增寬以降低室性心律失常的發(fā)生，并提示與蟾酥類藥物配伍使用可能減輕其心臟毒性[38]?？鄥⒌幕钚猿煞挚鄥A可呈濃度依賴性延長動作電位時程，并在濃度50 μmol/L時明顯抑制鈉道電流，達到100 μmol/L時抑制作用消失，具有雙向的調節(jié)作用[39]。甘松揮發(fā)油對鈉通道、瞬時外向鉀通道和L型鈣通道均有濃度依賴性抑制作用[40-42]。延胡索的主要成分延胡索堿能作用于鈣通道，降低鈣超載;抑制外向的延遲整流鉀流;延長動作電位時程和有效不應期[43]。

5 問題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療功能性期前收縮，其療效顯著;而針對因器質性心臟病引起的早搏，在辨病辨證相結合的同時根據(jù)其病因的不同，重視基礎疾病的治療，能使之獲得更好的療效。然而其仍然存在一些不足之處，例如：第一，需重視大樣本多中心前瞻性研究，從而有效地降低惡性心律失常的發(fā)生率;第二，因辨證論治的側重角度不同，很難形成統(tǒng)一的辨證分型，嘗試形成統(tǒng)一的病機標準，從而使辨證論治更加規(guī)范化;第三，更加深入研究中藥復方的作用機制，從而使中醫(yī)治療更具科學性;第四，在中藥治療經(jīng)驗的基礎上，重視中藥單體和藥對的臨床及基礎研究，從而有效的指導臨床用藥。期望隨著中醫(yī)藥對于期前收縮的臨床和基礎研究進一步深入化，以此來更精確地指導靶點治療與整體調節(jié)的結合，為防治期前收縮提供更加安全有效的手段。

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（收稿日期：2018-11-22）