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自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證臨床研究

2019-04-25 00:01孫雙玉繆劍輝
關(guān)鍵詞:氣陰頑固性胃腸

孫雙玉 繆劍輝

摘要:目的? 觀察自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者的臨床療效,探討其對(duì)腸道功能的影響及可能的作用機(jī)制。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為對(duì)照組和觀察組各100例。對(duì)照組予乳果糖口服溶液,每次5 mL,每日1次口服;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予自擬五仁湯,每日1劑,水煎,分2次口服。2組均2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。比較2組臨床療效,于治療前及治療2、4周評(píng)價(jià)2組中醫(yī)癥狀積分、Wexner便秘評(píng)分、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)評(píng)分,檢測(cè)結(jié)腸動(dòng)力學(xué)及血清胃動(dòng)素(MTL)、生長(zhǎng)抑素(SS)、5-羥色胺(5-HT)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平,觀察不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果? 觀察組總有效率為95.00%(95/100),對(duì)照組為84.00%(84/100),觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀積分、Wexner便秘評(píng)分下降,GIQLI評(píng)分升高,結(jié)腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)左半結(jié)腸通過時(shí)間、右半結(jié)腸通過時(shí)間、乙狀結(jié)腸直腸通過時(shí)間縮短,血清MTL、5-HT水平上升,SS、NPY水平下降,以治療4周的變化更為明顯(P<0.05);2組治療2、4周比較,觀察組上述各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論? 自擬五仁湯可改善慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者便秘程度,增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,其機(jī)制可能與糾正腦腸肽異常代謝有關(guān)。

關(guān)鍵詞:自擬五仁湯;氣陰兩虛證;慢性頑固性便秘;結(jié)腸動(dòng)力學(xué);胃動(dòng)素;生長(zhǎng)抑素;5-羥色胺;神經(jīng)肽Y

中圖分類號(hào):R259.74? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A? ? 文章編號(hào):1005-5304(2019)04-0029-05

慢性便秘以持續(xù)排便困難、排便不盡感、排便次數(shù)減少為主要表現(xiàn),病程較長(zhǎng)[1]。目前,其發(fā)病機(jī)制和病因尚不清楚,可能與胃腸動(dòng)力不足、胃腸激素水平紊亂、腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)含量、腸道菌群失衡等因素有關(guān)[2-4]。臨床一般將經(jīng)藥物及非手術(shù)治療難以奏效者稱為頑固性便秘。大部分頑固性便秘患者需要手術(shù)治療,但創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥多,療效欠佳[5]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用促胃腸動(dòng)力藥、緩瀉劑等治療,如乳果糖等,雖有一定效果,但久用易產(chǎn)生依賴性,出現(xiàn)腸道神經(jīng)末梢損害,加重病情[6]。中醫(yī)認(rèn)為,頑固性便秘患者多因臟腑功能減退,氣、血、津液生化乏源,腸道失于滋養(yǎng),腸道傳送無(wú)力所致。結(jié)合“久病必虛”理論,筆者采用自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1月-2018年3月蘇州市第七人民醫(yī)院慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者200例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各100例。對(duì)照組男43例,女57例;年齡35~65歲,平均(43.24±3.56)歲;病程2~15年,平均(7.34±1.52)年;體質(zhì)量指數(shù)(22.83±2.65)kg/m2;排便間隔時(shí)間2~9 d,平均(5.42±1.36)d;每次排便時(shí)間20~60 min,平均(35.72±6.29)min。觀察組男40例,女60例;年齡35~65歲,平均(45.70±4.16)歲;病程2~15年,平均(7.58±1.44)年;體質(zhì)量指數(shù)(22.76±2.73)kg/m2;排便間隔時(shí)間2~8 d,平均(5.53±1.27)d;每次排便時(shí)間20~60 min,平均(37.93±5.41)min。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)蘇州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[7]、《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013,武漢)》[8]制定慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀包括以下2項(xiàng)及以上。①至少25%的排便感到費(fèi)力;②至少25%的排便為干球狀便或硬便;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法幫助;⑥排便次數(shù)≤3次/周。臨床主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感,便質(zhì)塊狀或硬球狀,伴有肛門直腸阻塞感。

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[9]制定氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:排便困難,大便干結(jié),排便時(shí)間延長(zhǎng),便質(zhì)塊狀或硬;次癥:神疲懶言,氣短乏力,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,口干少津,潮熱盜汗,兩顴紅;舌脈:舌質(zhì)淡紅,脈弦細(xì)或脈細(xì)滑。主癥必備,次癥2項(xiàng)以上,結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡35~65歲,性別不限;②生命體征良好,肝腎功能、血常規(guī)檢查正常;③符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);④經(jīng)排糞造影、結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)證實(shí)存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻;⑤入組前未有相關(guān)藥物治療史或已有藥物治療史但已停藥至少3個(gè)月;⑥患者對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料、隨訪資料不完整者;②藥物性因素、全身性疾病等引起便秘者;③嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病者;④妊娠、哺乳期婦女;⑤肛裂、結(jié)直腸腫瘤、腸腔梗阻或狹窄、直腸脫垂、內(nèi)痔等腸道器質(zhì)性病變者;⑥入選前3個(gè)月有相關(guān)胃腸動(dòng)力藥物治療史者;⑦伴脊髓損傷、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉疾病者。

1.6? 治療方法

對(duì)照組予乳果糖口服溶液(Abbott Biologicals B.V.)口服,5 mL/次,每日1次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予自擬五仁湯,藥物組成:瓜蔞仁30 g,炒苦杏仁15 g,火麻仁30 g,桃仁15 g,黃芪15 g,白術(shù)30 g,枳實(shí)15 g,檳榔20 g,大黃8 g,炙紫菀12 g,當(dāng)歸15 g,石斛15 g,生地黃15 g,玉竹12 g,升麻9 g,甘草6 g。陰虛甚加白芍30 g、麥冬20 g、葳蕤12 g,質(zhì)干嚴(yán)重加郁李仁20 g,口干嚴(yán)重加沙參9 g,氣虛乏力嚴(yán)重加炒黨參15 g。每日1劑,水煎服。

2組均2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 中醫(yī)癥狀積分

于治療前及治療2、4周參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中癥狀量表對(duì)神疲乏力、大便干結(jié)、口干少津進(jìn)行評(píng)分。按癥狀無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。各癥狀得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.7.2? Wexner便秘評(píng)分

于治療前及治療2、4周分別采用Wexner便秘評(píng)分系統(tǒng)[11]對(duì)便秘輕重程度進(jìn)行評(píng)分。包括排便次數(shù)、排便時(shí)間、排便困難程度、糞便性狀等8個(gè)項(xiàng)目??偡?~30分,分值越低表明便秘程度越輕。

1.7.3? 胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分

于治療前及治療2、4周分別采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)[12]對(duì)患者生活質(zhì)量相關(guān)的心理、生理、社會(huì)活動(dòng)及家庭活動(dòng)等36個(gè)問題進(jìn)行評(píng)價(jià)。總分0~144分,分值越高表明胃腸道生活質(zhì)量越好。

1.7.4? 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)

于治療前及治療2、4周分別進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn),應(yīng)用單形和多形不透X線標(biāo)志物法分別測(cè)定全結(jié)腸通過時(shí)間,并采用Arhan法計(jì)算左半結(jié)腸通過時(shí)間(LCTT)、右半結(jié)腸通過時(shí)間(RCTT)、乙狀結(jié)腸直腸通過時(shí)間(SRTT)。

1.7.5? 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療前及治療2、4周ELISA檢測(cè)血清胃動(dòng)素(MTL)、生長(zhǎng)抑素(SS)、5-羥色胺(5-HT)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平,試劑盒購(gòu)自美國(guó)USCNK公司,操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.7.6? 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況

記錄治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)(包括腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等)。

隨訪半年,統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.8? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:癥狀消失,排便>3次/周,便質(zhì)正常。顯效:癥狀顯著減輕,排便間隔時(shí)間<72 h,便質(zhì)明顯改善,或接近正常;有效:癥狀好轉(zhuǎn),排便間隔時(shí)間縮短1 d,便質(zhì)好轉(zhuǎn);無(wú)效:各方面未見改變。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 x(—)±s表示,符合正態(tài)分布和方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.00%(95/100),對(duì)照組為84.00%(84/100),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2? 2組不同時(shí)點(diǎn)中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀積分下降,以治療4周的中醫(yī)癥狀積分變化更明顯(P<0.05);2組治療后同一時(shí)點(diǎn)比較,觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3? 2組不同時(shí)點(diǎn)Wexner便秘評(píng)分、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較

與本組治療前比較,2組治療后Wexner便秘評(píng)分下降,GIQLI評(píng)分上升,以治療4周評(píng)分改善更明顯(P<0.05);2組治療后同一時(shí)點(diǎn)比較,觀察組Wexner便秘評(píng)分、GIQLI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4? 2組不同時(shí)點(diǎn)結(jié)腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組患者治療后的結(jié)腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)LCTT、RCTT、SRTT傳輸時(shí)間明顯縮短,以治療4周的傳輸時(shí)間更短(P<0.05);2組治療后比較,觀察組結(jié)腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。見表4。

2.5? 2組不同時(shí)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與本組治療前比較,2組治療后血清MTL、5-HT水平上升,SS、NPY水平下降,以治療4周的變化更明顯(P<0.05);2組治療2、4周比較,觀察組各指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6? 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組見乏力倦怠6例,頭痛3例,惡心2例,皮疹2例,頭暈2例,口干1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為16%。觀察組見頭痛2例,惡心1例,頭暈1例,口干1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪半年,對(duì)照組復(fù)發(fā)9例,復(fù)發(fā)率為33.33%;觀察組復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率為8.33%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3? 討論

便秘病位在大腸,以大腸傳導(dǎo)失常為基本病變,與脾、胃、肺、肝、腎密切相關(guān),臨床多見氣陰兩虛證[13]。患者多因素體稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢等傷及臟腑功能,氣、血、津液生化乏源,致腸道津液虧虛,失于滋養(yǎng),且氣機(jī)阻滯于大腸,推動(dòng)失常,壅塞不行,故排便無(wú)力。治之當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾通腑為要。自擬五仁湯方中瓜蔞仁主潤(rùn)燥,長(zhǎng)于滑腸通便;炒苦杏仁主降逆下氣,功在潤(rùn)腸通便,與炙紫菀配伍,有提壺揭蓋之意,增強(qiáng)開宣肺氣、疏通腸腑之功;火麻仁性潤(rùn)質(zhì)滑,為治津虧腸燥便秘之良藥;桃仁質(zhì)潤(rùn)多脂,可濡滑腸道、活血化瘀;黃芪補(bǔ)氣固本,使氣血津液生化有源;白術(shù)補(bǔ)氣健脾,使脾運(yùn)則腸通;枳實(shí)主降,功在理氣通腑、消痞除脹、消積導(dǎo)滯;白術(shù)、枳實(shí)配伍,一升一降,相互為用,助其升清降濁之樞機(jī),補(bǔ)而不滯;檳榔專利腸胃之氣,增強(qiáng)消積導(dǎo)滯、緩瀉通便之功;大黃泄腑降濁;當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥;石斛養(yǎng)陰潤(rùn)燥,生津除煩;生地黃滋養(yǎng)陰血,增液生津兼有清里熱之效;玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥,強(qiáng)化增水行舟之功;升麻升清陽(yáng),清陽(yáng)升則濁陰自降;甘草調(diào)和諸藥。全方通補(bǔ)兼施,通而不峻,補(bǔ)而不滯,共奏滋陰潤(rùn)燥、理氣通腑之功。

現(xiàn)代藥理研究表明,火麻仁油可減輕腸道炎癥損傷,改善便秘動(dòng)物腸內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)并影響其腸內(nèi)短鏈脂肪酸水平[14]。宗陽(yáng)等[15]研究表明,白術(shù)-枳實(shí)藥對(duì)可通過調(diào)節(jié)EB病毒感染通路、病毒致癌作用通路、MAPK通路等多靶點(diǎn)、多通路治療慢性便秘。大黃可加快腸道傳輸,可能與降低大鼠結(jié)腸中血管活性腸肽水平、促進(jìn)腸蠕動(dòng)有關(guān)[16]。當(dāng)歸有效成分能通過調(diào)節(jié)血清和結(jié)腸胃腸激素水平治療便秘[17]。實(shí)驗(yàn)研究表明,鐵皮石斛多糖可調(diào)控便秘小鼠腸道微生態(tài)平衡和相關(guān)酶的活性,優(yōu)化腸道微環(huán)境,增強(qiáng)機(jī)體免疫力[18]。

目前研究認(rèn)為,便秘與腦腸肽的異常代謝有關(guān)。MTL屬興奮胃腸運(yùn)動(dòng)的腦腸肽,通過作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)中的胃動(dòng)素神經(jīng)元引起胃強(qiáng)烈收縮和小腸明顯的分節(jié)運(yùn)動(dòng),能啟動(dòng)胃腸收縮活動(dòng),清除胃腸內(nèi)殘?jiān)黐19];NPY主要由回腸和結(jié)腸L細(xì)胞分泌,可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的生物活性,引起血管收縮,通過抑制腸道液體、電解質(zhì)分泌與平滑肌收縮抑制腸液、胰液分泌及胃腸道運(yùn)動(dòng)[20]。另外,作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道效應(yīng)細(xì)胞間進(jìn)行信息傳遞的載體,SS、5-HT可通過多種作用途徑影響胃腸道功能,進(jìn)而導(dǎo)致便秘[21]。本研究顯示,慢性頑固性便秘患者血清中SS、NPY表達(dá)水平明顯上升,MTL、5-HT含量較低,表明患者存在一定程度的腦腸肽異常代謝,其所致的胃腸道平滑肌松弛、腺體分泌減少、胃腸運(yùn)動(dòng)力減弱等是產(chǎn)生便秘的主要原因,與竇迎春等[22]報(bào)道結(jié)果一致。隨著用藥后便秘程度減輕、生活質(zhì)量改善,患者血清中MTL、5-HT水平明顯上升,SS、NPY水平明顯下降,以觀察組改善更為明顯(P<0.05)。由此推測(cè),通過抑制SS、NPY的產(chǎn)生,恢復(fù)MTL、5-HT水平,干預(yù)腦腸肽異常代謝可作為評(píng)價(jià)病情、改善預(yù)后的有效指標(biāo),用于臨床療效判定。自擬五仁湯起效的機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)血清中異常的腦腸肽水平而減輕其對(duì)腸道平滑肌的抑制,促進(jìn)胃腸動(dòng)力、緩解便秘癥狀。

本研究顯示,觀察組總有效率明顯升高,中醫(yī)癥狀評(píng)分、便秘程度、生活質(zhì)量、結(jié)腸動(dòng)力均明顯改善(P<0.05),提示自擬五仁湯辨治慢性頑固性便秘氣陰兩虛證療效優(yōu)于單純西藥治療,且用藥相對(duì)安全性,復(fù)發(fā)率低。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

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(收稿日期:2018-09-29)

(修回日期:2018-10-10;編輯:季巍?。?/p>

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