王錦 徐藝 包能

摘要：單兆偉教授經多年研究，認為胃食管反流病的病機以脾虛為本、郁熱為標，確立“透法”為總則，臨證分別以宣透、滲透、潤透、通透、清透分而治之，用藥輕靈，出奇制勝，療效顯著。本文總結單兆偉運用透法辨治胃食管反流病經驗，以資臨床推廣和應用。

關鍵詞：名醫(yī)經驗;單兆偉;透法;胃食管反流病

中圖分類號：R259.7? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0121-03

江蘇省中醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師單兆偉教授是全國名中醫(yī)，享受國務院政府特殊津貼，對胃食管反流病治療辨證精準，藥少效專，頗有心得，避免了西醫(yī)治療缺乏特異性、藥價較高等缺陷，在緩解癥狀、降低復發(fā)率、減少藥物不良反應等方面頗具潛力。筆者有幸隨診，獲益匪淺，現(xiàn)將單教授治療胃食管反流病的經驗介紹如下。

1? 病機以脾虛為本、郁熱為標

胃食管反流病屬中醫(yī)學“吐酸”范疇，臨床多見反酸、燒心、噯氣、咽部不適、咳嗽、胸痛等自覺癥狀，多發(fā)于中年。現(xiàn)代醫(yī)學將其分為反流性食管炎和非糜爛性反流病。單教授經過幾十年的臨床實踐和經驗積累，認為本病與肝、脾、胃密切相關，多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不遂等因素引發(fā)，病機以脾虛為本，郁熱為標，最終導致痰、熱、瘀等病理因素堆積，津液輸布失常而發(fā)為本病。

2? 善用透法，延孟河之風

透法意在輕揚宣泄，透邪外出，用藥清靈，無損正氣。單教授臨證以健脾益胃、調暢氣機立法，組方遣藥主張輕靈、平和的孟河醫(yī)派特色。透法詞精意妙，為一總綱，具體有宣透、滲透、潤透、通透、清透之變，各有奇功。

3? 辨證施治，獨具匠心

3.1? 宣透之法，復柔空之性

宣透意為宣解透達，適用于氣機郁滯、痰阻食道之肝胃不和證。證見反酸、噯氣、呃逆、兩脅脹痛，情志不遂時明顯，舌偏紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝行氣、制酸護膜，方用自擬方柴芍護膜湯加減：柴胡、黃芩、川芎、法半夏、太子參、炒白芍、麩炒枳殼、煅烏賊骨、白及、甘草等。所謂“凡醒胃必制肝”。柴胡疏肝，其性升散，黃芩清瀉，其性清降，二藥相伍，升降相并，氣機得暢;川芎性溫竄走肝經，活血行氣;法半夏調脾和胃、降逆化痰;太子參益氣生津，健脾而不生內熱，使氣血化生有源;麩炒枳殼消中焦之痞;炒白芍柔肝收斂，防耗氣血;煅烏賊骨、白及抑酸生肌;甘草祛痰利咽。此型臨床多見于非糜爛性反流病和輕度反流性食管炎患者，病程短?；颊叨嘁驊n思惱怒而致食道損傷，故應同時疏導患者情緒，囑其規(guī)律生活、戒煙戒酒、怡情樂性，以湯藥煎服配合花茶泡飲，常用玫瑰花、合歡花、綠萼梅、麥冬、木蝴蝶等，用藥輕清平和，藥簡效專。

3.2? 滲透之法，暢濕阻之氣

滲透意為淡滲利濕，適用于脾虛不運、濕邪困遏之氣虛濕困證。證見反酸嘔惡，納呆，口有異味，面色無華，倦怠無力，大便黏膩或秘結，舌淡紅，苔白膩，脈濡。治以益氣理脾、滲透利濕。方用自擬芪芩烏貝湯加減：黃芪、麩炒白術、法半夏、麥冬、炒黃芩、仙鶴草、薏苡仁、烏賊骨、浙貝母、白及、木蝴蝶等。方中黃芪配白術，黃芪升下陷之宗氣，白術健脾除濕除痞，二藥同用，以治其本;法半夏配麥冬潤燥相宜，剛柔并濟;濕停日久易化熱，黃芩以清上焦之熱，仙鶴草補虛清熱，二藥配伍，相輔相成，清泄上、中二焦并無苦寒之弊;浙貝母配烏賊骨抑酸護膜;白及配木蝴蝶，抑酸護胃，促胃黏膜修復;薏苡仁散結消腫，助芪術理脾化濕。此型臨床多見于輕度及中度反流性食管炎患者，胃鏡食管黏膜充血水腫多見，病程較短?；颊叻幫瑫r，可服用藕粉、米粉，使藥物停留食道時間延長，也可同時保護胃、食道黏膜。胃喜潤惡燥，以降為和，脾喜燥惡潤，以升為健，處方用藥燥濕相宜，升降并濟，遵吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之旨，斡旋氣機，務求其平。

3.3? 潤透之法，求生津之效

潤透意為養(yǎng)陰透達，適用于胃陰不足，熱邪內生之陰虛熱郁證。證見反酸，嘈雜，燒心，口干喜飲，五心煩熱，潮熱盜汗，大便干硬，舌質紅，苔少，脈弦數(shù)。治宜滋陰益胃、清解郁熱。方用自擬方參貝烏及湯加減：北沙參、麥冬、浙貝母、煅烏賊骨、法半夏、麩炒白術、茯苓、砂仁、荷葉、木蝴蝶、白及等。方中北沙參、麥冬養(yǎng)陰清胃;浙貝母、煅烏賊骨化痰護膜，制酸力強;“蓋胃以通降為用”，胃氣不降則壅滯，法半夏有降逆和胃之功;砂仁理氣止痛、溫脾開胃，與北沙參潤燥相濟;荷葉升清陽;白術、茯苓暗合四君子湯之意，健脾固本;白及配伍木蝴蝶，既能護膜生肌，又可消腫止血。此型臨床多見于中度反流性食管炎患者，胃鏡下食管黏膜多呈糜爛、充血、水腫，病程較長，常伴有幽門螺桿菌感染。此時可加清幽養(yǎng)胃膠囊殺菌，并結合胃鏡，辨病與辨證同治，選用理氣而無損于陰，養(yǎng)陰而不礙氣機之品。

3.4? 通透之法，除血瘀之弊

通透意為通絡透邪，適用于邪阻氣機，絡氣不通之氣滯血瘀證。證見反酸燒心，入夜尤甚，咽中如有異物梗阻，吞咽困難，舌黯紅、邊有瘀點，苔白厚，脈弦細或弦澀。治宜通絡透邪、活血化瘀，方用啟膈散加減：北沙參、丹參、浙貝母、烏賊骨、麩炒白術、茯苓、郁金、砂仁殼、莪術等。方中北沙參清胃潤燥而不膩;丹參善治血分，養(yǎng)血活血，有宣通運行之效;茯苓健脾和中，以杜生痰之源;浙貝母解郁化痰而不燥;郁金其性輕揚，開郁散結、清氣化痰;砂仁殼功同砂仁而較為平和，善行氣調中、和胃醒脾;莪術活血化瘀，行血中之滯;烏賊骨抑酸和胃;麩炒白術健脾益氣。諸藥并用，利氣開郁、活血化瘀。此型臨床多見于中度及重度反流性食管炎患者，胃鏡下可見食管黏膜粗糙不平，病程較長。單教授辨治此證多用行而不峻、化而兼養(yǎng)之品，疏通經脈、祛除血瘀、活血養(yǎng)血，少用水蛭、虻蟲等破血逐瘀之品，以免損及脾胃。

3.5? 清透之法，調寒熱之偏

清透意為清解透達，適用于氣機結滯、虛實互見之寒熱錯雜證。證見胸骨后或胃脘部燒灼感較重，反酸嘔惡，口淡乏味，胃脘隱痛，得食痛減，乏力便溏，舌紅，苔白，脈細弱。治宜辛開苦降，方選半夏瀉心湯加減：太子參、麩炒白術、法半夏、干姜、黃連、仙鶴草、薏苡仁、炙甘草等。方中太子參、麩炒白術健脾益氣;法半夏、干姜辛溫，溫中升清，辛開散結除痞;黃連、仙鶴草、薏苡仁清化濕熱、降濁除痞，苦寒不敗胃，化濕不傷陰;法半夏、干姜與黃連相伍，辛溫與苦寒并用，辛開苦降，寒熱平調。此型臨床多見于重度反流性食管炎患者，胃鏡下食管黏膜滲出物較多，可有糜爛，病程長。此型虛實夾雜，清透之法清輕醇和，調寒熱之偏，輕可去實，平淡輕靈而有神奇之效。

4? 典型病例

案例1：患者，男，40歲，2017年4月5日就診?；颊叻此?，燒心、惡心頻頻，兩脅脹痛，咽中如有異物，咳痰、色白黏稠、量多，胃脘脹痛不適，大便二三日一行，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細。2017年1月25日查胃鏡示“反流性食管炎A級”。西醫(yī)診斷：反流性食管炎;中醫(yī)診斷：吐酸（肝胃不和證）。治宜宣透之法，以疏肝行氣、制酸護膜。方予柴芍護膜湯加減：柴胡5 g，黃芩10 g，川芎3 g，法半夏10 g，太子參15 g，炒白芍15 g，麩炒枳實10 g，煅烏賊骨15 g，白及6 g，浙貝母10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年4月13日復診：反酸、燒心均較前好轉，咽中有異物感，胃脘脹痛好轉，大便每日一行，咳嗽咳痰減輕。守方加去麩炒枳實，加麩炒枳殼10 g、萊菔子10 g、西青果10 g，繼服7劑善后。囑戒煙戒酒，避免暴飲暴食，忌熬夜，睡前不宜進食，調暢情志，規(guī)律生活。

按：柴芍護膜湯具有疏肝理氣、制酸護膜之功，適用于輕度反流性食管炎患者，體現(xiàn)宣透奧義所在。本案患者胃脹、噯氣明顯，故選麩炒枳實消中焦之痞，見效后，改為藥力緩和之麩炒枳殼、萊菔子。又患者咽中仍有異物感，故加西青果利咽生津。

案例2：患者，女，44歲，2017年6月15日就診?；颊叻此幔瑫r噯氣，腹脹不適，胸骨后燒灼感，口渴，小便可，大便日一行，夜寐不實，舌紅，苔薄黃，脈細。2016年12月7日查胃鏡示“慢性胃炎”。西醫(yī)診斷：非糜爛性反流病、慢性胃炎;中醫(yī)診斷：吐酸（陰虛熱郁證）。治宜潤透之法，以滋陰益胃、清解郁熱。方予參貝烏及湯加減：北沙參15 g，麥冬15 g，浙貝母6 g，煅烏賊骨15 g，法半夏6 g，白及10 g，麩炒白術10 g，茯苓12 g，木蝴蝶3 g，佛手6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年6月23日復診：諸癥較前減輕，口渴仍存，夜寐不實，苔薄黃，脈細。守方加百合15 g、酸棗仁15 g、炙遠志6 g。繼服7劑善后。

按：本案患者反酸，胸骨后燒灼感，口渴，陰液受損，結合舌苔薄黃、脈細，證當屬陰虛熱郁，治以滋陰益胃、清解郁熱為法。復診時，患者反酸、燒心明顯好轉，但睡眠不實，故加安神之品以助眠。本案清瀉郁熱以治標，健脾補虛以培本。單教授用藥輕清平和，量少效專，遣方施藥，見微知著，了然于胸。

5? 結語

單教授臨床治療胃食管反流病經驗，以健脾益胃、調暢氣機立法，臨床療效確切。以透法為總則，結合患者癥狀、舌脈、胃鏡下表現(xiàn)，將現(xiàn)代醫(yī)學診斷方法與中醫(yī)辨證論治理論有效結合，分別運用宣透、滲透、潤透、通透、清透之法，重視本病寒熱偏向及氣機升降之變化，配伍精到，用藥輕靈，處方簡約。

（收稿日期：2017-11-10）

（修回日期：2018-11-20;編輯：梅智勝）