陳慶淑 汪小惠 王帶媚 王穎彥
摘要:本文通過臨床中藥師參與1例中藥引起患者住院期間血鉀反復(fù)升高的病因分析,探索臨床中藥師參與臨床查房的思維模式和工作方式。本病例中患者為慢性心力衰竭終末期合并腎功能不全4期,此次主因肺部感染誘發(fā)心力衰竭加重而入院,經(jīng)規(guī)范、合理的抗心衰、抗感染等中西藥物治療后,病情好轉(zhuǎn),但新出現(xiàn)的高鉀血癥延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,給予降血鉀藥物治療后,血鉀仍反復(fù)升高。為此,臨床中藥師結(jié)合現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)協(xié)助臨床醫(yī)師查找引起血鉀反復(fù)升高的藥物,最終考慮中藥引起的可能性極高,遂停用中藥而繼續(xù)采用降血鉀藥物治療,使血鉀恢復(fù)正常。因中藥引起的高血鉀在臨床并不常見而往往被忽視,由此可見,藥師參與臨床用藥的監(jiān)護(hù),能盡早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),保證患者用藥安全。
關(guān)鍵詞:高鉀血癥:中藥:臨床中藥師
中圖分類號(hào):R288? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A? ? 文章編號(hào):1005-5304(2019)04-0133-03
高鉀血癥是臨床常見電解質(zhì)紊亂之一,引起高血鉀的原因很多,其中藥物引起者在心血管內(nèi)科尤為常見。血鉀>5.5 mmol/L稱為高鉀血癥,>7.0 mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥。高血鉀可引起神經(jīng)肌肉組織及心臟傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重者可致心臟停跳,是內(nèi)科臨床的急癥和重癥[1]。廣東省中醫(yī)院心血管內(nèi)科收治1例心力衰竭合并腎功能不全在住院期間反復(fù)高血鉀發(fā)作的患者,臨床中藥師協(xié)助醫(yī)師共同參與本案例的病因分析,分析引起血鉀反復(fù)升高的原因,現(xiàn)報(bào)道如下。
1? 病例資料
患者,男,82歲,2017年12月28日以“發(fā)作雙下肢水腫3年,氣促1年,再發(fā)1周”入院。癥見:靜息氣促,端坐呼吸,陣發(fā)夜間呼吸困難,咳嗽,咳痰、量多、無力咳出,舌黯淡,苔黃濁,脈弦滑。否認(rèn)冠心病、糖尿病等內(nèi)科病史。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血鉀(K+)4.04 mmol/L,肌酐(Cr)235.1 μmol/L,腎小球?yàn)V過率(eGFR)21.39 mL/(min·1.73 m2),腦尿鈉肽前體(NT-proBNP)1081.7 pg/mL。曾長(zhǎng)期口服利伐沙班片(10 mg/次,1次/d)、琥珀酸美托洛爾緩釋片(23.75 mg/次,1次/d)、復(fù)方α-酮酸片(4片/次,3次/d)、非那雄胺片(5 mg/次,1次/d)等。入院診斷:心力衰竭(心功能Ⅳ級(jí))、高血壓病、慢性腎臟病4期、心房顫動(dòng)、肺部感染。入院后給予呋塞米片(20 mg/次,2次/d,口服),利伐沙班片(10 mg/次,1次/d,口服),復(fù)方α-酮酸片(4片/次,3次/d,口服),鹽酸氨溴索注射液(90 mg/次,2次/d,靜脈注射),多糖鐵復(fù)合物膠囊(0.15 g/次,1次/d,口服),杏芎氯化鈉注射液(100 mL/次,1次/d,靜脈滴注),琥珀酸美托洛爾緩釋片(23.75 mg/次,1次/d,口服),雷貝拉唑腸溶片(20 mg/次,1次/d,口服),鹽酸貝那普利片(5 mg/次,1次/d,口服),以及尿毒清顆粒(1袋/次,3次/d,口服),螺內(nèi)酯片(20 mg/次,1次/d,口服),注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3 g/次,1次/12 h,靜脈滴注)。
在治療第9日,升級(jí)抗生素為注射用美羅培南(0.5 g/次,1次/12 h,靜脈滴注),療程7 d。當(dāng)日檢驗(yàn)結(jié)果示K+5.22 mmol/L,開始長(zhǎng)期醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片(20 mg/次,2次/d,口服)以堿化尿液,臨時(shí)醫(yī)囑托拉塞米注射液(20 mg/次,1次/d,靜脈注射)。另外,第9日開始給予中藥湯劑清熱宣肺、化痰止咳,處方:炙麻黃5 g,金礞石(先煎)20 g,苦杏仁20 g,紫蘇葉10 g,細(xì)辛3 g,桔梗10 g,姜僵蠶10 g,姜黃10 g,大黃10 g,麥冬10 g。每日1劑,水煎,以猴棗散沖服。連服4劑后,咳嗽咳痰有所緩解,遂守方加茯苓15 g、澤瀉10 g,繼服3劑。
第12日復(fù)查K+為6.18 mmol/L,開始長(zhǎng)期醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈣散劑(5 g/次,3次/d,口服);5%葡萄糖250 mL+胰島素(3~5 IU/min,靜脈滴注),臨時(shí)醫(yī)囑呋塞米注射液(20 mg/次,1次/d,靜脈注射)降血鉀治療。
第12~15日血鉀反復(fù)升高,遂停用中藥,臨時(shí)醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣注射液(1 g/次,1次/d,靜脈注射)降血鉀治療。入院期間血鉀值變化趨勢(shì)見圖1。
2? 分析與討論
本案例心力衰竭(心功能Ⅳ級(jí))、慢性腎臟病4期等診斷明確?;颊呷朐褐委煹?日出現(xiàn)K+微高,醫(yī)師給予患者停用鹽酸貝那普利片,因血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物有引起高血鉀的不良反應(yīng),考慮代謝性酸中毒引起,予碳酸氫鈉片口服降血鉀處理,繼續(xù)監(jiān)測(cè)K+指標(biāo)。
第12日,酸堿恢復(fù)平衡,復(fù)查K+值6.18 mmol/L,臨床中藥師建議醫(yī)師予該患者停用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯片,醫(yī)師采納藥師意見,開始予降鉀藥物處理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)K+值,但藥物降K+效果不佳,K+值反復(fù)升高。
第15日,醫(yī)師咨詢臨床中藥師K+反復(fù)發(fā)作是否可能與中藥湯劑有關(guān),臨床中藥師分析后認(rèn)為,高鉀血癥原因很多,常見者包括溶血、腎功能不全、攝入含鉀藥物過多、使用保鉀藥物(螺內(nèi)酯、ACEI/ARB)、輸注過多庫(kù)存血、酸中毒等,為此,通過排查相關(guān)檢查指標(biāo)及詢問患者的飲食情況、降血鉀藥物治療方案合理等,認(rèn)為該患者極有可能是腎功能不全所致藥物引起的高鉀血癥。與此同時(shí),查閱文獻(xiàn)、藥物說明書,以及結(jié)合患者既往用藥史,暫時(shí)排除利伐沙班片、非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋片、復(fù)方α-酮酸片、鹽酸氨溴索注射液、多糖鐵復(fù)合物膠囊、杏芎氯化鈉注射液、琥珀酸美托洛爾緩釋片、雷貝拉唑腸溶片、注射用美羅培南、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等西藥引起。文獻(xiàn)報(bào)道引起高血鉀常見的西藥主要有:①非選擇性β受體阻滯劑;②靜脈注射氨基酸(賴氨酸、精氨酸);③過量的地高辛;④非甾體抗炎藥(NSAIDs),非選擇性NSAIDs(包括扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸鈉、惡丙嗪);⑤環(huán)氧合酶-2選擇性藥物(如塞來考昔及羅非考昔);⑥ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;⑦保鉀利尿藥(阿米洛利、氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯)[2]。另外,患者所服用的化學(xué)藥尚未有引起高鉀血癥的不良反應(yīng)報(bào)道。而中藥湯劑引起患者血鉀升高偶有臨床報(bào)道[3],尤其腎功能不全的患者,因中藥材來源于動(dòng)植物,本身具有一定的含鉀量,且K+水溶性高,所以經(jīng)配伍組成的中藥湯劑有一定的含鉀量。本案患者所服中藥湯劑為礞石滾痰湯(湯劑中的礞石為金礞石)合升降散加減,并以猴棗散沖服。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析,其中金礞石主含蛭石和水黑云母(約95%),以及少量普通角閃石、石英等礦物。蛭石和水黑云母含量比例主要根據(jù)樣品風(fēng)化程度不同而不同,風(fēng)化程度強(qiáng)的多轉(zhuǎn)化為蛭石,風(fēng)化程度較弱的主含水黑云母[4]。按中藥用藥部位分類,其中含鉀量較高的為全草、葉子和花類,而含鉀量較低的為根、莖、動(dòng)物昆蟲、礦物類,其中細(xì)辛、豆蔻、墨旱蓮、鴨跖草、紫花地丁、半邊蓮、金錢草、蒲公英、大青葉、馬齒莧、茵陳、淡竹葉、紅花等含鉀量>0.5 mmol/g[5];另外,澤瀉利尿作用機(jī)制與螺內(nèi)酯相似,通過直接作用于腎小管的集合管,抑制K+與酸的排泄,同時(shí)抑制鈉離子的重吸收而產(chǎn)生利尿作用[5]。茯苓的主要有效成分為茯苓素,具有與醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu),體外可競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體,體內(nèi)可拮抗醛固酮活性,推測(cè)茯苓是一種醛固酮受體拮抗劑[5-6];同時(shí),茯苓元素測(cè)定發(fā)現(xiàn)具有較多鉀鹽[7]。猴棗散的主要組成為猴棗、川貝母、豬牙皂、牛黃、細(xì)辛、石菖蒲、草豆蔻、麝香、全蝎、珍珠、琥珀、甘草??傊景富颊咚玫姆絼┡湮榭傆?jì)20多味中藥,其中金礞石為主含K+的礦物藥,綜合應(yīng)用使該方積累了一定的含鉀量,且K+易溶于水,使患者攝入的K+過多,而澤瀉抑制K+排泄,加之患者為中度腎功能不全,所以,中藥湯劑極有可能是導(dǎo)致高鉀血癥的根本病因。
由于K+為人體細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子,鉀鹽90%從食物攝入,90%從腎排出,多吃多排,少吃少排,不吃也排,因此腎功能正?;颊咭话悴粫?huì)引起高鉀血癥,而腎功能不全患者,因排鉀受限,攝入大于排出,即使采用藥物給予降血鉀處理,病因未排除,血鉀很難恢復(fù)正常范圍,故本案患者血鉀反復(fù)升高的病因極有可能是中藥湯劑引起。于是,患者入院治療第16日,臨床中藥師把分析結(jié)果反饋給主管醫(yī)師,并建議停用中藥湯劑,并繼續(xù)藥物降血鉀,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀值?;颊咄7兴帨珓┖?,血鉀值呈逐漸降低趨勢(shì)并恢復(fù)到正常范圍。
綜上,由中藥湯劑引起K+攝入過多,誘因未解除,導(dǎo)致K+反復(fù)升高的可能性非常高。
3? 體會(huì)
中藥治療慢性疾病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),一旦藥證相符,療效非常明顯。本案乃年老患者,臟腑精氣虧虛,無以運(yùn)行津液,聚而為痰,郁久化熱,痰熱壅肺,故見舌黯淡、苔黃濁、脈弦滑等痰熱壅遏之象;再者,久病痰熱內(nèi)生,壅遏于肺,肺為水之上源,肺失宣降,水道不通,則見下肢水腫,如此循環(huán)往復(fù)。當(dāng)急則治其標(biāo),以清熱宣肺、化痰止咳為法,故中藥方以礞石滾痰丸合升降散化裁?;颊叻幒罂人钥忍涤兴徑猓S之出現(xiàn)的高鉀血癥延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間,停用引起高鉀的西藥鹽酸貝那普利片,保鉀利尿劑螺內(nèi)酯片,給予降血鉀藥物治療后,血鉀仍反復(fù)升高,后經(jīng)停用中藥并對(duì)癥處理才趨于恢復(fù)正常。由于中藥引起高鉀相關(guān)報(bào)道不多而往往被忽視,因此建議臨床密切注意觀察,及時(shí)采取相應(yīng)措施。
臨床中藥師如何在臨床開展工作,以及怎樣培養(yǎng)相應(yīng)的臨床思維,是目前亟待關(guān)注的問題。臨床中藥師不僅需熟悉專科西藥的藥效及不良反應(yīng),更要深入了解中藥的特殊性,包括其種植、來源、品種、炮制及相關(guān)現(xiàn)代藥理研究等對(duì)臨床療效的影響及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本案例屬高齡腎功能不全的患者,服用中藥后,出現(xiàn)高鉀血癥的不良反應(yīng)。提示對(duì)于長(zhǎng)期服用中成藥或中藥湯劑的腎功能不全患者,中藥臨床藥師應(yīng)提示患者定期復(fù)查血鉀,避免高鉀血癥藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。另外,臨床中藥師在參與臨床診治過程中應(yīng)充分發(fā)揮??浦兴帉W(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì),關(guān)注藥學(xué)前沿,做好藥學(xué)監(jiān)護(hù),協(xié)助醫(yī)師解決藥學(xué)相關(guān)問題,促進(jìn)臨床合理用藥,保障患者用藥安全。
參考文獻(xiàn):
[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué):第12版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:987.
[2] 徐蜀遠(yuǎn),季曉麗.藥源性高鉀血癥[J].國(guó)外醫(yī)藥:合成藥生化藥制劑分冊(cè),2001,22(6):367-369.
[3] 劉秀書,杜倩,尹世強(qiáng).慢性腎衰患者服用中藥導(dǎo)致高血鉀2例報(bào)道[J].天津藥學(xué),2015,27(2):55-56.
[4] 劉善新,靳光乾,楊青.金礞石炮制歷史及現(xiàn)代研究概況[J].中成藥, 2012,34(5):921-923.
[5] 王宇暉,樓正青,陳筱凡.常用中藥水煎劑含鉀量分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5(9):531-532.
[6] 吳清和.中藥藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:113.
[7] 張曉娟,江海,唐潔,等.原子吸收光譜法測(cè)定茯苓中微量元素的含量[J].光譜實(shí)驗(yàn)室,2010,27(2):637-640.
(收稿日期:2018-06-12)
(修回日期:2018-11-30;編輯:梅智勝)