齊玉娟，陳 媛*，鄧 娟，朱曉娟，鐘 揚(yáng)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著我國(guó)老齡人口的不斷增加，我國(guó)帕金森病的發(fā)病率逐年上升。65歲以上老年人中,男性帕金森病的患病率為1.7%,女性帕金森病的患病率為1.6%[1]。帕金森病是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生吞咽、睡眠、感覺(jué)等多種功能障礙，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響[2]。有研究表明，超過(guò)80%的帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙[3]，而吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致嗆咳、誤吸、吸入性肺炎多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，而由吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎，為帕金森病高病死率的一個(gè)重要原因[4]。因此對(duì)帕金森病患者吞咽功能進(jìn)行篩查和準(zhǔn)確的評(píng)估具有重要的臨床意義。我們將GUSS應(yīng)用于帕金森病患者的吞咽障礙篩查過(guò)程中。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～12月我院收治的帕金森病患者60例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例，分別運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)和床旁GUSS吞咽功能篩查（吞咽功能評(píng)估量表）對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。其中，年齡45～80歲，男33例、女27例，兩組患者一般資料（年齡、性別方面）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為帕金森病；經(jīng)過(guò)我院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)同意，自愿接受本次測(cè)試和研究，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性帕金森病綜合征患者；帕金森疊加綜合征患者；精神異?；颊?；肝腎功能不全的患者；無(wú)法配合檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的所有患者均在入院一周內(nèi)（手術(shù)前）分別運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)和床旁GUSS吞咽功能篩查表進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，入院第一天和出院前一天分別運(yùn)用Kolcaba舒適度量表對(duì)患者進(jìn)行舒適度的評(píng)估，在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估前，對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，使護(hù)理人員能夠熟練的掌握評(píng)估方法。

1.2.2 對(duì)照組：在行洼田飲水試驗(yàn)時(shí)，指導(dǎo)患者取坐位，先給予患者3～5 mL的溫水，若患者無(wú)嗆咳現(xiàn)象，則給予患者30 mL的溫水，對(duì)飲水所需的時(shí)間和嗆咳情況進(jìn)行觀察，Ⅰ級(jí)（正常）：在5 s內(nèi)無(wú)嗆咳1次飲完；Ⅱ級(jí)（可疑）：在5 s以上1～2次無(wú)嗆咳飲完；Ⅲ級(jí)（輕度障礙）：有嗆咳1次飲完；Ⅳ級(jí)（中度障礙）有嗆咳：2次以上飲完；Ⅴ級(jí)（重度障礙）：頻繁嗆咳，難以飲完。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組：在進(jìn)行GUSSS篩查時(shí)先進(jìn)行間接吞咽測(cè)試，再進(jìn)行直接吞咽測(cè)試。

間接測(cè)試：幫助患者取至少60°的坐位，然后進(jìn)行測(cè)試。（1）將患者取60°半坐臥位；（2）觀察患者保持注意力是否能達(dá)到15 min；（3）能進(jìn)行2次咳嗽、清嗓子；（4）能夠吞咽口水；（5）沒(méi)有流口水；（6）患者發(fā)A、O等音（1～5分），滿(mǎn)5分者繼續(xù)直接吞咽測(cè)定。無(wú)法完成的，終止評(píng)估。

直接測(cè)試：按糊狀食物-液體食物-固體食物的順序進(jìn)行三部分測(cè)試。給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察：（1）0分：無(wú)法吞咽；1分：延遲吞咽；2分：吞咽成功。（2）流口水：0分：出現(xiàn)流口水，1分：無(wú)流口水。（4）聲音改變：0分：有聲音改變，1分：無(wú)聲音改變。（3）咳嗽（不自主）：0分：在吞咽前、中、后3 min出現(xiàn)咳嗽，1分：無(wú)咳嗽。間接測(cè)試和直接測(cè)試的總分為20分，然后進(jìn)行評(píng)估。20分：無(wú)吞咽困難，15～19分：輕微吞咽困難；10～14分：中度吞咽困難；0～9分：嚴(yán)重吞咽困難[8]。

1.2.4 對(duì)于篩查出有吞咽障礙的帕金森患者實(shí)施健康教育，使患者對(duì)自身的病情及吞咽障礙的癥狀有更多的了解，給予患者合理的心理護(hù)理；根據(jù)床旁GUSS吞咽障礙篩查的結(jié)果對(duì)患者的飲食進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)GUSS評(píng)估結(jié)果選擇經(jīng)口或鼻胃管進(jìn)食：輕度吞咽障礙（GUSS評(píng)分15～19分）給予半流質(zhì)飲食，少量飲水；中度吞咽障礙（GUSS評(píng)分10～14分）給與米糊等糊狀食物；重度吞咽障礙（GUSS評(píng)分≤9分）必要時(shí)采取插胃管鼻飼。采用合理的飲食，減少患者嗆咳、誤吸的發(fā)生，提高患者的生活舒適度；給予患者開(kāi)展面部肌肉放松訓(xùn)練：對(duì)患者的面部肌肉進(jìn)行按摩、牽拉等動(dòng)作，緩解肌肉緊張的癥狀，同時(shí)可以鼓勵(lì)患者唱歌，來(lái)緩解肌肉緊張的現(xiàn)象；唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開(kāi)展吹口哨、鼓腮、頂腮的方式進(jìn)行唇舌運(yùn)動(dòng)，若患者的病情較為嚴(yán)重，則對(duì)患者的舌肌進(jìn)行牽拉，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)；冰刺激訓(xùn)練：使用冰塊對(duì)患者的嘴部肌肉、舌頭進(jìn)行刺激；門(mén)德?tīng)査赏萄视?xùn)練：患者在吞咽時(shí)，使用舌抵住硬腭，并屏住呼吸，然后進(jìn)行空吞咽，吞咽動(dòng)作15～20個(gè)/次，2次/d；通過(guò)多種吞咽功能訓(xùn)練，提高患者的舒適度及生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩種篩查方法的吞咽障礙檢出率及患者舒適度，采用Kolcaba的舒適狀況量表，從生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)，患者自行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

床旁GUSS吞咽功能篩查吞咽障礙檢出率為95.00%，洼田飲水實(shí)驗(yàn)檢出率85.00%。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者的主觀舒適度及生活質(zhì)量均有顯著提高，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組有無(wú)吞咽困難檢出率比較（n，%）

表2 兩組舒適狀況評(píng)分比較

表2 兩組舒適狀況評(píng)分比較

組別 n 舒適狀況（分）對(duì)照組 30 87.13±0.7516實(shí)驗(yàn)組 30 97.67±0.6527

3 討 論

洼田飲水實(shí)驗(yàn)和床旁GUSS吞咽功能篩查均能對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行有效的判定，洼田飲水實(shí)驗(yàn)應(yīng)用廣泛，是較為簡(jiǎn)單、經(jīng)典的吞咽障礙篩查方式，但本文研究發(fā)現(xiàn)，床旁GUSS吞咽功能篩查準(zhǔn)確率高于洼田飲水實(shí)驗(yàn)檢出的準(zhǔn)確率，且床旁GUSS吞咽功能篩查，在對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)定的同時(shí)，也能為患者提供相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，進(jìn)而使患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提升自身的身體機(jī)能，進(jìn)而使患者的病情得到好轉(zhuǎn)。且GUSS吞咽功能篩查分為直接評(píng)估和間接評(píng)估兩部分，患者如不能通過(guò)減少了篩查時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，對(duì)帕金森病患者實(shí)施床旁GUSS吞咽功能篩查，可以準(zhǔn)確的檢出患者的吞咽功能障礙，對(duì)患者實(shí)施合理的康復(fù)護(hù)理，可促使善患者病情得到有效的改善，值得推廣。

但是無(wú)論是洼田飲水實(shí)驗(yàn)或者是GUSS吞咽評(píng)估其作為篩查工具都有一定的假陽(yáng)性率，可與吞咽障礙判定的金標(biāo)準(zhǔn)VFSS進(jìn)行比較，判斷篩查工具本身的準(zhǔn)確性，本研究中基于醫(yī)療費(fèi)用、患者認(rèn)知的原因未與VFSS進(jìn)行比較,且樣本量偏小，后續(xù)研究中可在這些方面進(jìn)一步改善。