蘇曉艷 惠培林 馬薇 周蕾 陳文娟 王金鳳 陳雪萍 郭斌 范杰 楊軍 謝宇平

(1 甘肅省人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，蘭州，730000； 2 甘肅省人民醫(yī)院病案室，蘭州，730000; 3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州，730000)

阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)是一種睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷、阻塞引起呼吸暫停和低通氣，進(jìn)而導(dǎo)致頻繁發(fā)生低氧血癥、胸腔內(nèi)壓力顯著波動(dòng)以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、交感神經(jīng)活動(dòng)增加，長(zhǎng)期如此可致多系統(tǒng)及器官功能受損。臨床中主訴有打鼾、頭昏、胸悶、氣短、日間思睡、記憶力減退、情緒障礙等，長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停伴反復(fù)血氧下降會(huì)增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致猝死。

持續(xù)氣道正壓通氣治療(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)為國(guó)際上OSA治療指南中的推薦治療方案，可以通過(guò)糾正患者夜間缺氧治療OSA。臨床觀察發(fā)現(xiàn)CPAP可以改善患者夜間缺氧，但對(duì)于缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多并沒(méi)有降低紅細(xì)胞的作用。血細(xì)胞分離單采可以針對(duì)性地去除紅細(xì)胞，快速降低紅細(xì)胞比容及紅細(xì)胞數(shù)量，糾正患者血液高黏狀態(tài)，改善血液循環(huán)，從而可以降低中重度OSA患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)分析比較快速降低高血紅蛋白配合CPAP與單純采用CPAP治療中重度OSA的療效，探討快速降低高血紅蛋白法在中重度OSA患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月甘肅省人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心收治的血紅蛋白濃度高于正常值的，明確診斷為中重度OSA的患者95例，其中51例給予CPAP聯(lián)合血細(xì)胞分離單采治療快速降低血紅蛋白作為觀察組，另外44例給予單純CPAP治療作為對(duì)照組。

表1 2組患者基本信息數(shù)據(jù)

注：對(duì)照組與觀察組比較，*??P<0.05，上表中P值均>0.05，觀察組和對(duì)照組的年齡、BMI和頸圍分布無(wú)差異，具有可比性

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選中重度OSA診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥診治指南》(2011年修定版)，即每夜至少7 h睡眠過(guò)程中，平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣發(fā)作次數(shù)按以下要求分類。其中15≤AHI<30次/h劃分為中度OSA；AHI≥30次/h劃分為重度OSA。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)其他類型的睡眠障礙(如周期性嗜睡、發(fā)作性睡病等)；2)其他系統(tǒng)疾病(如高血壓病，慢性阻塞性肺疾病，慢性腎衰，肝性腦病，甲狀腺功能減退癥等)；3)排除導(dǎo)致上氣道阻塞的各種病理因素；4)排除真性紅細(xì)胞增多癥和其他造血系統(tǒng)疾病。

1.4 研究方法 所有患者先進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括：1)受試者的基本信息；2)OSA患者的臨床評(píng)價(jià)；3)ESS(Epworyhsleep score)評(píng)分；4)患者頭昏、胸悶、發(fā)紺癥狀。所有研究對(duì)象均在睡眠實(shí)驗(yàn)室行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)(Alice5，美國(guó))(night:22:00-6:00)：并參照2012年《美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊(cè)：規(guī)則、術(shù)語(yǔ)和判讀規(guī)則》進(jìn)行人工分圖。

使用四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)的NGL XCF 3000血液成分分離機(jī)，及配套耗材由專人進(jìn)行紅細(xì)胞分離采集，快速降低血紅蛋白。經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正規(guī)壓力滴定后給予2組患者CPAP治療。

1.5 觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象均在治療1周后再次填寫調(diào)查問(wèn)卷并復(fù)查PSG及血?dú)夥治?，同時(shí)研究對(duì)象讀取所佩戴呼吸機(jī)SD卡，24周后隨訪復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 呼吸事件指數(shù)與血紅蛋白濃度相關(guān)性(AHI與HGB) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示AHI與HGB無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系(r=0.08;P=0.42，P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 AHI與HGB的相關(guān)性

2.2 2組患者治療前后血紅蛋白濃度改變情況 與對(duì)照組比較，觀察組治療1周后血紅蛋白的濃度顯著降低(P<0.05)，24周后血紅蛋白仍然在較低水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對(duì)照組治療后血紅蛋白濃度沒(méi)有變化(P>0.05)，24周后血紅蛋白變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后血紅蛋白濃度變化情況

注：治療后與治療前比較,*P<0.05，觀察組與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 2組患者的治療效果 與治療前比較，2組治療(進(jìn)行血細(xì)胞分離單采快速降低血紅蛋白)1周及24周后，呼吸事件指數(shù)(AHI)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間和白天嗜睡程度(ESS評(píng)分)均顯著下降(P<0.05)；夜間最低血氧飽和度和血?dú)庋醴謮壕玫教嵘?P<0.05)；對(duì)照組僅表現(xiàn)為ESS評(píng)分顯著下降(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組治療后，呼吸事件指數(shù)(AHI)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間和白天嗜睡程度(ESS評(píng)分)均顯著下降(P<0.05)；夜間最低血氧飽和度和血?dú)庋醴謮壕玫教嵘?P<0.05)。見(jiàn)表3。

治療前后頭昏、胸悶、發(fā)紺癥狀變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間多重比較發(fā)現(xiàn)：治療1周后癥狀變化有意義，治療后24周與治療后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056)。見(jiàn)表4。

表3 2組患者治療前后客觀指標(biāo)變化情況

注：治療后與治療前比較，*P<0.05，觀察組與對(duì)照組比較，△P<0.05

表4 2組患者治療前后主觀癥狀變化情況(例)

3 討論

本研究中男性患者占多數(shù)，因?yàn)榕R床中男性O(shè)SA患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性。1993年，Young報(bào)道男女性的患病率比例為(2～3)∶1，香港大學(xué)在1998—2000年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：香港中年女性O(shè)SA的患病率是2.1%，男性的患病率是4.15%。Redline指出，AHI>15次/h的女性患者同時(shí)伴有相關(guān)癥狀的發(fā)生率僅是男性患者的一半，導(dǎo)致打鼾、思睡等相關(guān)癥狀就診的人群多為男性。通常認(rèn)為OSA病情與患者體內(nèi)性激素水平有關(guān)[1]，雄激素能引起或加重睡眠呼吸疾患，而孕激素則相反，以致OSA多見(jiàn)于成年男性。另有研究表明，女性O(shè)SA患者較男性有更強(qiáng)的覺(jué)醒反應(yīng)，較強(qiáng)的覺(jué)醒反應(yīng)可縮短睡眠中呼吸暫停的時(shí)間[2]。統(tǒng)計(jì)在我中心就診的患者發(fā)現(xiàn)：男性O(shè)SA患病率為81%，男性O(shè)SA患者合并血紅蛋白升高的患病率為15%，因此本研究對(duì)象中男性患者占多數(shù)符合客觀情況。

文獻(xiàn)記載OSA患者血紅蛋白與呼吸事件指數(shù)正相關(guān)[3]，但本研究中，血紅蛋白的濃度與呼吸事件指數(shù)之間并不是直線相關(guān)關(guān)系。有研究證明高原OSA患者夜間睡眠時(shí)的低氧血癥較平原OSA更嚴(yán)重[4]。由于甘肅省的地域特殊性，屬于亞高原和高原過(guò)度地帶，氧含量較低海拔地區(qū)低。患者血紅蛋白升高除了與疾病所致缺氧有關(guān)外，還可能與高原缺氧有關(guān)，不同海拔高度的患者在受到疾病缺氧的同時(shí)，還受到不同海拔高度的影響導(dǎo)致血紅蛋白升高程度不同，因此與呼吸事件的指數(shù)并不呈直線相關(guān)關(guān)系。

從本研究結(jié)果來(lái)看，經(jīng)過(guò)短期(1周)的治療后，患者血紅蛋白快速降低至<175 g/L，AHI變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間和白天嗜睡程度均顯著下降(P<0.05)；夜間最低血氧飽和度和血?dú)庋醴謮壕玫教嵘?P<0.05)；頭昏、胸悶、發(fā)紺癥狀也明顯改善。

考慮到紅細(xì)胞代謝周期平均為120 d，所有患者24周后隨訪發(fā)現(xiàn)，單純給予CPAP治療或/和手術(shù)治療可以減輕患者睡眠打鼾，卻不能降低血紅蛋白水平，部分血紅蛋白濃度過(guò)高的患者后期仍有發(fā)生心腦血管疾病就診于相應(yīng)科室的例子。而通過(guò)血細(xì)胞分離單采治療后快速降低血紅蛋白，患者血紅蛋白濃度在短期(1周)內(nèi)即可下降至<175 g/L，罹患心腦血管疾病甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)下降，且患者頭昏、胸悶、乏力癥狀也明顯改善；且長(zhǎng)期觀察(24周隨訪)發(fā)現(xiàn)患者在堅(jiān)持長(zhǎng)期佩戴呼吸機(jī)治療后血紅蛋白并無(wú)再次升高。治療效果穩(wěn)定，因此具有重要的臨床意義。

但部分OSA患者由于對(duì)OSA疾病缺乏認(rèn)識(shí)，常因?yàn)樾貝灐舛?、頭暈等，誤以為是冠心病、腦梗死、肺部疾病等就診于心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科等科室，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有失偏頗。且本次研究樣本量小，雖然明確了降低高血紅蛋白在治療中重度OSA中的作用，但其作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究完善。