羅是是，王振平*，陳集敏，陳峰，李建軍

海南省人民醫(yī)院放射科，海南?？?570311；2.海南省人民醫(yī)院病理科，海南海口 570311； *通訊作者 王振平wang_zp2013@163.com

后腎腺瘤（metanephric adenoma，MA）是一種少見的腎臟良性腫瘤，臨床及影像學(xué)檢查易誤診為腎癌而行腎臟根治切除術(shù)[1]。影像學(xué)檢查可為術(shù)前診斷提供依據(jù)，對治療方案的選擇及患者的預(yù)后均有重要意義。目前關(guān)于MA的影像學(xué)表現(xiàn)報道較少，且多為個案報道[2]。本研究回顧性分析6例經(jīng)手術(shù)病理證實的MA的CT、臨床及病理特征，以提高對本病的認(rèn)識。

1.3 病理檢查 6例患者均行手術(shù)治療，其中2例行腎部分切除術(shù)，4例行腎根治性切除術(shù)。手術(shù)標(biāo)本采用10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟切片，行HE染色及免疫組化檢查。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2006年2月－2016年3月海南省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的6例MA患者的臨床、影像及病理資料，其中男4例，女2例；年齡42～78歲，平均（55.8±12.2）歲。臨床表現(xiàn)：血尿2例，腰背部疼痛 2例，2例無癥狀，于體檢時超聲發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變。伴發(fā)?。?例女性患者均伴有子宮肌瘤，其中1例伴發(fā)右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤；2例伴紅細(xì)胞增多癥。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 64排CT機或Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，掃描層厚及間隔均為 5 mm。增強掃描使用非離子型對比劑碘普羅胺（300 mgI/ml），劑量 1.5～2.0 ml/kg，以3.0 ml/s注射；增強掃描采用三期掃描，延遲時間為皮質(zhì)期30 s，實質(zhì)期70 s，分泌期180 s。

CT血管成像（CTA）檢查：采用256層螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，采集層厚128×0.625 mm，對比劑及劑量同CT增強掃描，以5.0 ml/s注射；采用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)閾值為180 Hu。將薄層圖像輸入EBW工作站進(jìn)行重建。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 6例MA患者均為單發(fā)，其中右腎3例，左腎3例；腫瘤位于腎上極2例，腎下極4例；1例位于腎輪廓內(nèi)，5例凸向腎輪廓外；5例病灶呈圓形或橢圓形（圖1、2），1例呈分葉狀（圖3）；腫塊長徑3.0～10.4 cm，平均5.5 cm。CT平掃為軟組織密度腫塊，2例呈等密度（圖1A），3例呈稍低密度（圖2A），1例呈稍高密度（圖3A）；平掃CT值18～49 Hu，平均34.7 Hu；1例病灶邊緣見點狀鈣化灶（圖1A）。4例行CT增強掃描，腎皮質(zhì)期輕至中度強化（圖1B），實質(zhì)期及分泌期呈延遲強化（圖1C、圖3B）；2例增強掃描腎皮質(zhì)期腫瘤大部分區(qū)域呈囊性，無明顯強化，邊緣部分可見斑片或結(jié)節(jié)狀輕度強化（圖2B），實質(zhì)期和分泌期實性部分亦呈延遲強化（圖2C）。3例行CTA檢查，均未顯示明確腫瘤供血血管，病灶周圍可見受壓移位小血管影（圖1D）。

2.2 病理表現(xiàn) 肉眼見腫瘤切面呈灰白色或灰黃色，質(zhì)中等，1例腫瘤邊緣見少許鈣化，2例腫瘤伴壞死囊變。鏡下見瘤細(xì)胞形態(tài)單一，核小而一致，染色質(zhì)細(xì)膩，無核仁或核仁不明顯，呈腺泡狀排列，低倍鏡下呈分枝狀和鹿角狀小管結(jié)構(gòu)（圖3C）。1例合并局灶透明細(xì)胞癌，腎周組織未見浸潤。免疫組化：6例波形蛋白（+）（圖3D）、細(xì)胞角蛋白（+），3例 WT-1（+）、CD57（+），1 例 CD56（+），6 例角蛋白-7 及上皮膜抗原（-）。

圖1 女，53歲，左腎MA。CT平掃示左腎等密度腫塊，密度不均勻，邊界清楚，前部見點狀鈣化灶（箭，A）；增強掃描皮質(zhì)期呈不均勻輕度強化（B）；增強掃描實質(zhì)期呈延遲強化，壞死區(qū)無增強（箭，C）；CTA最大密度投影圖顯示腫塊未見明顯供血動脈，其周圍見受壓移位側(cè)小血管（D）

圖2 男，78歲，右腎上極MA伴局灶透明細(xì)胞癌。CT平掃示右腎上極稍低密度腫塊，邊界清楚（A）；增強掃描后各期病灶大部分無強化，呈囊性改變（B）；病灶前中部實質(zhì)期和分泌期見少量片絮狀輕度強化影（箭），呈延遲強化（C）

圖3 男，51歲，左腎下極MA。CT平掃示左腎下極分葉狀稍高密度腫塊，密度均勻，邊界清楚（A）；增強掃描后病灶呈均勻輕至中度強化（B）；鏡下腫瘤細(xì)胞以腺泡狀排列方式為主，瘤細(xì)胞大小較一致，體積小，胞質(zhì)少，核呈圓形或橢圓形，未見核仁及核分裂（HE，×200，C）；腫瘤細(xì)胞免疫組化檢測示波形蛋白（+）（×200，D）

3 討論

MA是一種罕見的原發(fā)性腎良性腫瘤，約占成人原發(fā)腎腫瘤的0.2%[1]，由Brisigotti等[3]于1992年命名為后腎腺瘤。MA好發(fā)于腎皮質(zhì)，其組織學(xué)來源尚不清楚，2016年WHO腎腫瘤病理組織學(xué)分型將MA、后腎腺纖維瘤和后腎間質(zhì)瘤統(tǒng)稱為后腎腫瘤大類，其生物學(xué)行為均為良性。MA可發(fā)生于任何年齡，既往研究報道其好發(fā)于50～60歲人群，以女性多見[1,4]。本組患者發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報道一致，但以男性居多，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。MA多數(shù)于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，史玉書等[5]報道少數(shù)MA患者以肉眼血尿、發(fā)熱、腹部包塊或腹痛就診。約10%的MA患者合并紅細(xì)胞增多癥，Yoshioka等[6]推測可能與MA細(xì)胞產(chǎn)生并分泌促紅細(xì)胞生成素有關(guān)。本組6例MA患者中，2例伴有紅細(xì)胞增多癥。大部分MA由于術(shù)前誤診為腎癌而行腎臟根治切除術(shù)；本組6例患者術(shù)前均誤診為腎癌，其中2例行腎部分切除術(shù)，4例行腎根治性切除術(shù)。術(shù)后隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。楊志遠(yuǎn)等[4]報道MA可合并腎乳頭狀癌，本組中1例MA伴發(fā)透明細(xì)胞癌，提示MA可能具有惡性分化潛能。

MA常為單側(cè)、單發(fā)病變，偶爾可見雙側(cè)發(fā)病[7]。腫瘤位于腎臟皮質(zhì)，邊界清晰，常突出于腎表面，肉眼觀察切面呈灰白色或灰黃色，質(zhì)地中等，腫瘤較大時易發(fā)生出血和壞死；鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)單一，核小而一致，染色質(zhì)細(xì)膩，無核仁或核仁不明顯，無明顯異型性，呈腺泡狀排列，約19%的腫瘤內(nèi)有鈣化或砂礫體[1]。MA病灶直徑大小差異較大，為0.3～20.0 cm[4]，本組腫瘤病灶直徑3.0～10.4 cm，平均5.5 cm。

MA的影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，其CT表現(xiàn)包括：①腫瘤呈圓形或橢圓形，偶爾可呈分葉狀，腫瘤較大時凸出腎臟輪廓外生長，本組中5例凸向腎輪廓外。②CT平掃趨于呈等密度，邊界清楚，多數(shù)密度均勻，腫瘤壞死或出血時密度不均勻，少數(shù)病例可伴鈣化[4]，本組中僅1例伴有點狀鈣化。③增強掃描動脈期腫瘤呈輕度強化，壞死囊變區(qū)無強化，實質(zhì)部分呈漸進(jìn)性延遲強化[2,4-5]。本組6例CT增強掃描均呈漸進(jìn)性強化，其中2例可見明顯囊變，實質(zhì)部分較小，但仍表現(xiàn)為延遲強化特征。④腫瘤血管：CTA顯示MA腫塊無明顯的供血血管，腫塊周圍可見受壓的細(xì)小側(cè)支循環(huán)血管[4-5]，本組中3例行腎臟CTA檢查均未見明確腫瘤供血血管。

MA的臨床與CT表現(xiàn)缺乏特異性，與腎乳頭狀癌、腎嫌色細(xì)胞癌等乏血供腎癌鑒別困難，術(shù)前常被誤診[1]。腎乳頭狀癌、腎嫌色細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)不同于常見的腎透明細(xì)胞癌典型“快進(jìn)快出”的強化特征，增強掃描后呈輕或中度強化，強化程度低于腎實質(zhì)[8-9]，與MA鑒別較困難，確診主要依靠病理檢查。MA還需與嗜酸細(xì)胞腺瘤鑒別，病灶中央強化的星狀瘢痕是診斷嗜酸性腺瘤典型且較為特異性的征象，但其顯示率僅約為 33%～55%[10]，術(shù)前僅憑中央星狀瘢痕與 MA和腎癌鑒別較困難?？讜造o等[9]研究認(rèn)為，CT動態(tài)增強實質(zhì)期腫瘤-腎皮質(zhì)強化指數(shù)有助于鑒別診斷腎嫌色細(xì)胞癌與嗜酸細(xì)胞瘤，其是否能應(yīng)用于MA的鑒別診斷鮮有報道，有待進(jìn)一步研究證實。

總之，MA是臨床罕見的腎臟良性腫瘤，影像診斷較為困難。CT檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎臟較大腫瘤、腫塊邊緣光整、腫物生長緩慢、平掃接近等密度、增強掃描表現(xiàn)為輕度延遲強化等特征，尤其伴有紅細(xì)胞增多癥時，要考慮MA的可能。