吳婧楠，劉紹蘭，栗玉珍，熊吉奎，楊建勛

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌復(fù)合體致病菌種感染引起的一種慢性肉芽腫性疾病。在 1898 年由美國(guó)的Schenck首先報(bào)道，并分離出病原菌[1]。孢子絲菌病在世界范圍內(nèi)均有報(bào)道，但多數(shù)報(bào)道來自熱帶或亞熱帶地區(qū)。中國(guó)的一些地區(qū)，特別是東北三省地區(qū)也均有孢子絲菌病流行。吉林省和遼寧省均有關(guān)于孢子絲菌病流行病學(xué)的報(bào)道，而近年來黑龍江省少有對(duì)此病的流行病學(xué)的調(diào)查研究。筆者收集了2014年4月—2017年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科經(jīng)臨床表現(xiàn)、組織病理檢查或組織真菌培養(yǎng)確診為孢子絲菌病的患者進(jìn)行調(diào)查研究，以探討近年孢子絲菌病的發(fā)病特點(diǎn)，提高對(duì)孢子絲菌病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，為今后防治孢子絲菌病提供有力依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年4月—2017年4月在我院皮膚科確診的孢子絲菌病患者，臨床表現(xiàn)符合孢子絲菌病，且皮損組織病理診斷為感染性肉芽腫或真菌培養(yǎng)分離出孢子絲菌的患者。

1.2 方法

孢子絲菌病流行病學(xué)調(diào)查表內(nèi)容包括患者的年齡、性別、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、外傷史、既往史、皮損部位、皮損數(shù)目、皮損分型、治療用藥、療程及轉(zhuǎn)歸（治愈標(biāo)準(zhǔn)為皮損全部消退，停藥后6個(gè)月無復(fù)發(fā)）情況。對(duì)入選患者進(jìn)行電話回訪，填寫以上內(nèi)容，并對(duì)其進(jìn)行分析和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016及SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)患者臨床及治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

506例患者中4例未登記在冊(cè)，無法找到其原始資料。最后資料完整的502例患者入選，其中男166例（33.1%），女336例（66.9%）。發(fā)病年齡1～86歲，平均年齡49.7歲。41～65歲317例（63.1%），＞66歲79例（15.7%），18～40歲70例（13.9%），7～17歲22例（4.4%），0～6歲14例（2.8%）。18歲以上發(fā)病者女性發(fā)病率較高，而＜18歲者男性的患病率較高。

2.2 外傷史與職業(yè)

70例患者有明確的外傷史，均曾被玉米稈、樹枝、花草等刺傷。141例患者為農(nóng)民，10例為學(xué)生，24例患者無工作或已經(jīng)退休，而這部分患者中的大多數(shù)居住在農(nóng)村，均曾經(jīng)在患病前接觸過農(nóng)作物、花草、土壤等。除此之外還有種子銷售員2例、清潔工人2例、飯店工作人員2例、個(gè)體工作2例及司機(jī)1例等。

2.3 發(fā)病時(shí)間

春季（3月～5月）185例，冬季（12月～2月）149例，夏季（6月～8月）98例，秋季（9月～11月）70例。

2.4 皮損表現(xiàn)

皮膚分型：皮膚固定型患者376例，皮膚淋巴管型125例，皮膚播散型1例。皮損分布：面 部 265例（52.8%），上 肢 193例（38.4%），其中手部74例占總數(shù) 的（14.7%）， 頸 部14例（2.8%）， 胸 腹部7例（1.4%），下肢6例（1.2%）， 耳 部 5例（1.0%），背部2例（0.4%）。以面部固定型最多見，共223例，面部淋巴管型42例；上肢固定型116例，上肢淋巴管型77例；軀干固定型12例，軀干淋巴管型4例；頸部固定型11例，頸部淋巴管型2例；下肢及耳部固定型均有7例，無淋巴管型；皮膚播散型1例，皮損主要分布于軀干及上肢（表1）。

表1 孢子絲菌病患者發(fā)病部位與分型

2.5 組織病理檢查及真菌培養(yǎng)

組織病理：在502例患者中組織病理檢查結(jié)果顯示以彌漫性多形細(xì)胞性肉芽腫最多見，鏡下見漿細(xì)胞增生顯著，包括數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。真菌培養(yǎng)：陽性率為65.54%，有329例培養(yǎng)出孢子絲菌。取皮損組織接種于沙堡葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基（SDA培養(yǎng)基）中，28℃培養(yǎng)1周。菌落特點(diǎn)：初為小且無色的星狀物，后逐漸色素加深變成黑褐色、中央隆起帶褶皺、表面濕潤(rùn)膜樣的菌落（圖1）。小培養(yǎng)制片檢查見側(cè)枝末端排列成梅花樣小分生孢子，孢子呈圓形或梨形（圖2）。

圖1 皮損組織SDA培養(yǎng)所見

圖2 皮損組織小培養(yǎng)鏡下所見

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

在所有回訪到的185例患者中完全治愈166例，未治愈19例，治愈率為89.7%。大多數(shù)患者采用口服抗真菌藥物治療，包括伊曲康唑、特比萘芬、碘化鉀、氟康唑，或多種抗真菌藥物聯(lián)用等，療程3～12個(gè)月?？诜饣洠看?0 ml，每日3次，兒童酌情減量）的患者共17例，全部治愈。58例患者服用伊曲康唑（成人劑量200 mg/d；兒童酌情減量）治療，52例患者完全治愈，6例未治愈。服用特比萘芬（成人250 mg/d，兒童酌情減量）治療的共29例患者，27例患者完全治愈，2例患者未治愈。1例患者服用伊曲康唑加外用特比萘芬乳膏治療6個(gè)月后痊愈，2例患者未痊愈。69例患者采用多種抗真菌藥物聯(lián)合治療（伊曲康唑+碘化鉀、伊曲康唑+特比萘芬、伊曲康唑+氟康唑），61例患者治愈，8例患者未治愈。以上數(shù)種治療藥物對(duì)孢子絲菌病的治療并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 185例孢子絲菌病患者治療及轉(zhuǎn)歸

3 討論

本研究顯示孢子絲菌病的女性患病者多于男性，男女比例為1:2。此結(jié)果與近年來吉林省及大連孢子絲菌病流行病學(xué)的研究報(bào)道中女性患者占大多數(shù)的結(jié)果一致[2,3]。發(fā)病年齡以41～65歲的中年人群為主體，占發(fā)病總數(shù)的63.1%，這部分人群亦是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力?；颊叨嘁赞r(nóng)民及家庭勞作者居多，在70例有明確外傷史的患者中多數(shù)患者均曾接觸過玉米稈、柴草、土壤等。通常情況下孢子絲菌感染也可以發(fā)生在輕微的且不易察覺的創(chuàng)傷[4]。因此在本次統(tǒng)計(jì)中0～6歲兒童也占有一部分比例（2.9%），可能由于兒童缺乏自我保護(hù)意識(shí)，容易受到損傷，加之兒童皮膚薄嫩，容易出現(xiàn)不易察覺的裂隙，導(dǎo)致致病菌侵入。同時(shí)也不排除人與人密切接觸傳染的可能[5]。近年來國(guó)外越來越多報(bào)道有關(guān)人畜共患孢子絲菌病，且感染的人數(shù)在逐年增加，特別是貓傳播的孢子絲菌病在巴西曾引起大規(guī)模的傳播[6,7]。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)有人畜共患的患者。

從發(fā)病時(shí)間來看，主要集中在冬、春兩季，冬、春兩季的患病人數(shù)占總患病人數(shù)的66.5%，說明氣候條件對(duì)本病的發(fā)病起了一定的作用，當(dāng)氣溫、濕度較高，而氣壓較低時(shí)不發(fā)病，反之則發(fā)病，認(rèn)為孢子絲菌病可能在此環(huán)境下滋生、繁殖受到阻抑，以至致病力下降[8]。在黑龍江周邊的農(nóng)村地區(qū)冬春季節(jié)天氣寒冷、干燥、氣壓高，為孢子絲菌提供了生存環(huán)境[9]。周邊農(nóng)村的風(fēng)俗習(xí)慣喜歡在冬、春兩季堆積、焚燒玉米桿來取暖和做飯，從而更增加了接觸的機(jī)會(huì)。曾有研究發(fā)現(xiàn)，在吉林省多處地區(qū)農(nóng)村的蘆葦、玉米稈及土壤中可分離出孢子絲菌[10]。也說明黑龍江地區(qū)農(nóng)村的玉米桿、柴草、土壤等存在孢子絲菌，需要做好預(yù)防工作。

從皮損的分布來看，皮損出現(xiàn)在身體的多部位。絕大多數(shù)患者，特別是兒童的皮損主要發(fā)生于面部。而在國(guó)外的報(bào)道中皮損多見于上肢[11]。在0～6歲的14例兒童患者中，13例皮損均發(fā)生在面部，僅有1例皮損發(fā)生于下肢。皮損的表現(xiàn)又是多形性的，主要表現(xiàn)為膿丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫及疣狀增生斑塊。曾有調(diào)查研究顯示，孢子絲菌病在黑龍江地區(qū)主要以皮膚固定型為主[12]，這與筆者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同，但不同于國(guó)外及吉林省報(bào)道的以皮膚淋巴管型為主[6,13]。本次研究顯示以兒童和女性較為多見，皮損多在面部、手部等暴露部位，其次為淋巴管型，3～5個(gè)成群分布，皮損多時(shí)可達(dá)10余個(gè)，呈衛(wèi)星狀或成串排列，淋巴管型的皮損多發(fā)生在上肢，分布在指背、手背、腕部及前臂。個(gè)別淋巴管型結(jié)節(jié)累及到腋窩。統(tǒng)計(jì)的患者中僅有1例播散型，于背部、乳房、四肢均可見紅斑和丘疹，經(jīng)檢查該例患者有2型糖尿病及亞臨床甲減。

申克孢子絲菌是一個(gè)復(fù)合體，目前該復(fù)合體包括：球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、盧里孢子絲菌、白孢子絲菌和申克氏孢子絲菌等6個(gè)菌種，亞洲以球形為主[14]。來自多地的藥敏試驗(yàn)報(bào)告顯示，巴西孢子絲菌、申克孢子絲菌和球形孢子絲菌均對(duì)特比萘芬最為敏感[15-17]。筆者的統(tǒng)計(jì)也顯示口服碘化鉀及特比萘芬的患者，治療反應(yīng)較好，優(yōu)于伊曲康唑（但并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。結(jié)果顯示口服碘化鉀、伊曲康唑、特比萘芬或多種抗真菌藥聯(lián)合應(yīng)用，約有60.54%的患者在規(guī)律用藥后3個(gè)月時(shí)可被治愈。此外，也有少數(shù)患者服用中藥治療、手術(shù)切除等方法治愈。

盡管多數(shù)孢子絲菌病可以被治愈，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，藥物毒副作用較大。為降低孢子絲菌病的發(fā)病率，應(yīng)該控制和清除傳染源，切斷傳染途徑，尤其對(duì)高危人群進(jìn)行宣傳普及孢子絲菌病的知識(shí)顯得尤為重要，并對(duì)高危人群給予適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)防。