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腦卒中患者家庭照顧者干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

2019-04-29 07:45:44李艷王永瓊楊志仙余華
現(xiàn)代臨床護(hù)理 2019年2期
關(guān)鍵詞:小冊(cè)子電話康復(fù)

李艷,王永瓊,楊志仙,余華

(昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,云南昆明,650500)

腦卒中(Stroke)是指一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾?。?]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展,腦卒中發(fā)病率逐年升高,目前已經(jīng)成為老齡化社會(huì)最主要的致殘性疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],世界每年死于腦卒中的人口數(shù)達(dá)550 萬(wàn),傷殘人口數(shù)達(dá)4400萬(wàn)。80%的患者出院后依賴非正式照顧者提供日常生活幫助,包括洗澡、穿衣等,這使多數(shù)家庭照顧者產(chǎn)生巨大的身體、心理負(fù)擔(dān)進(jìn)而影響照顧者的生活質(zhì)量和心理健康,同時(shí)也不利于患者的康復(fù)[3-4]。因此,有計(jì)劃地為家庭照顧者提供干預(yù)顯得尤為重要。目前,國(guó)外已有研究顯示[5],對(duì)腦卒中患者家庭照顧者進(jìn)行知識(shí)、技能指導(dǎo)干預(yù)能促使患者康復(fù),不但降低了醫(yī)療成本和照顧者的負(fù)擔(dān),而且改善了照顧者和患者的社會(huì)心理狀況。近幾年,國(guó)內(nèi)也對(duì)腦卒中照顧者進(jìn)行了相應(yīng)的干預(yù)研究如協(xié)同護(hù)理干預(yù)[6]、懷舊療法干預(yù)[7]、心理干預(yù)[8]等,但是由于各種的干預(yù)措施、樣本量、干預(yù)強(qiáng)度及結(jié)局指標(biāo)不相一致,不能對(duì)腦卒中患者家庭照顧者干預(yù)提供系統(tǒng)的指導(dǎo),因此本研究通過(guò)對(duì)主要數(shù)據(jù)庫(kù)中腦卒中患者照顧者干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行客觀系統(tǒng)評(píng)價(jià),旨在分析相關(guān)研究干預(yù)措施的有效性,為腦卒中患者家庭照顧者干預(yù)提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①截至2017年9月,公開(kāi)發(fā)表,內(nèi)容涉及腦卒中照顧者的干預(yù); ②語(yǔ)言為中文或英文。排除:①僅有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.1.1 研究對(duì)象P (participants) 患者納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)顱腦CT 或者M(jìn)RI 確診為腦卒中; ②患者入組時(shí)Barthel 指數(shù)得分<100 分。排除伴有其他危重疾病者,如惡性腫瘤、心功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、嚴(yán)重外傷等。家庭照顧者納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18 周歲;②為患者主要照顧者;③認(rèn)知、語(yǔ)言功能正常、意識(shí)清楚、知情同意、自愿參加研究者。排除保姆等收取費(fèi)用的照顧者。

1.1.2 干預(yù)措施I(Intervention) 干預(yù)或綜合護(hù)理干預(yù)。

1.1.3 研究設(shè)計(jì)S (study design) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究設(shè)計(jì)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)O(outcome) ①照顧者負(fù)擔(dān):照顧者負(fù)擔(dān)量表(caregiver burden inventory,CBI);②照顧者健康狀態(tài):包括一般健康問(wèn)卷(the general health questionnaire-28,GHQ-28)、健康調(diào)查問(wèn)卷(the SF-36 health survey,SF-36)、患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、老年人抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)、流調(diào)中心抑郁量表 (the center for epidemiological studies de pression scale,CES-D)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS);③照顧能力:包括照顧者能力測(cè)量表(family caregiver task inventory,F(xiàn)CTI)、能力感受問(wèn)卷 (sense of competence questionnaire,SCQ); 專業(yè)能力問(wèn)卷 (occupational gaps question naire,OGQ);④照顧者積極感:照顧者積極感受量表 (positive aspects of caregiving,PAC); ⑤照顧結(jié)局:社會(huì)性問(wèn)題解決問(wèn)卷(the social problem solving inventory-revised,SPSI-R)、家庭功能評(píng)定量表(family assessment device,F(xiàn)AD)、照顧者結(jié)局量表(bakas caregiving outcome scale,BCOS);⑥其他:社會(huì)支持評(píng)定量表 (social support ratiing scale,SSRS)、滿意度調(diào)查表。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),關(guān)于腦卒中患者家庭照顧者干預(yù)文獻(xiàn)。所有檢索都是按照P+O+S 主題詞+自由詞檢索步驟,研究對(duì)象P:Stroke or Apoplexy or Cerebral Stroke or Cerebrovascular Accident or Cerebrovascular Apoplexy or Vascular Accident and Caregivers or Caregiver or Carer* or Care Giver* or Spouse Caregivers or Caregiver,Spouse;干預(yù)措施I:intervention or nursing intervention; 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)S:Randomized controlled trial or randomized or placebo;進(jìn)一步限定研究對(duì)象為human。中文關(guān)鍵詞:腦卒中、腦血管意外、腦性癡呆、腦溢血、腦中風(fēng)、腦血管異常、腦血管病變、腦血管意外、照顧者、照護(hù)者、家屬、配偶;干預(yù)、護(hù)理干預(yù);隨機(jī)。此外,追溯納入研究的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。以PubMed 為例,具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 文獻(xiàn)檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)(第一作者和第二作者)、提取資料并交叉核對(duì),如遇分歧,則咨詢第三作者,最后達(dá)成一致。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題,在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀摘要和全文,以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括:作者(國(guó)家)年份、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、參與人數(shù)、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方式、干預(yù)頻率、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)局評(píng)定時(shí)間等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名(本文第一作者和第二作者)經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐方法培訓(xùn)的研究人員采用改良后的Jadad 量表對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[9],評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出,其中前3 項(xiàng)評(píng)價(jià)分別以“恰當(dāng)”“不清楚”“不恰當(dāng)”給予評(píng)價(jià)并相應(yīng)記2 分、1 分、0 分,撤出與退出以“描述”“未描述”分別記1 分、0 分??偡?~3 分視為低質(zhì)量,4~7 分視為高質(zhì)量文獻(xiàn),最后納入高質(zhì)量文獻(xiàn),排除低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)分析

本研究采用描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的檢索共查找到文獻(xiàn)1095篇,網(wǎng)絡(luò)資源3 篇,使用NoteExpress V3.2 文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行篩選,最終納入合格文獻(xiàn)11 篇[6-7,10-18],英文文獻(xiàn)9 篇[10-18],中文文獻(xiàn)2 篇[6-7]。文獻(xiàn)檢索流程,見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的11 篇文獻(xiàn)[6-7,10-18]均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),其中有1 篇為多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10]。研究總體樣本的參與人數(shù)干預(yù)組627 例,對(duì)照組641例。干預(yù)措施有協(xié)同護(hù)理干預(yù)[6]、懷舊療法干預(yù)[7]、家庭訪視咨詢指導(dǎo)[11]、以客戶為中心的日常生活干 預(yù)[10]等;結(jié)局指標(biāo)主要CES-D、PHQ-9、GDS、SDS、CBI、SPSI -R 、SCQ、FCTI、OGQ、PAC、FAD、BCOS、SSRS、GHQ-28、SF-36、照顧者滿意度等;干預(yù)頻率及結(jié)局評(píng)定時(shí)間不等。納入研究文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的一般資料

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的11 篇文獻(xiàn)[6-7,10-18]均為高質(zhì)量文獻(xiàn),其中改良版Jadad 評(píng)分4 分的有2 篇[6-7],5 分的有2篇[11,18],6 分的有3 篇[10,14-15],7 分的有4 篇[12-13,16-17]。文獻(xiàn)中隨機(jī)序列主要通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表、電腦隨機(jī)、抽簽法產(chǎn)生。分配隱藏方法主要有中心隨機(jī)分配、密閉信封及編碼容器。9 篇[10-18]為單盲,2[6-7]篇未描述,所有文獻(xiàn)均描述了撤退與退出的人數(shù)及理由,納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

11 篇文獻(xiàn)[6-7,10-18]中,除了1篇[12]為護(hù)士指導(dǎo)的干預(yù),其他均為多學(xué)科合作干預(yù),干預(yù)小組成員主要有治療師、康復(fù)師、心理咨詢師、護(hù)士、志愿者等。干預(yù)方式有家庭訪視[6-7,11,13,16]、電話干預(yù)[6,12-16,18]、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)[17]、發(fā)放實(shí)用小冊(cè)子[6,12-13,15,17]等。干預(yù)內(nèi)容多為技能培訓(xùn)、信息指導(dǎo)、問(wèn)題解決及心理健康促進(jìn)等基于照顧者需求為導(dǎo)向的干預(yù)。干預(yù)的理論基礎(chǔ)有壓力和應(yīng)對(duì)模式 (a stress and coping model)[14,17-18]、問(wèn)題解決模式 (a global problemsolving strategy)[10,16]。干預(yù)時(shí)間為3 周、8 周、11 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月不等。干預(yù)的目的主要有降低照顧者抑郁水平,減少照顧者負(fù)擔(dān)、提高照顧者的照顧能力及生活質(zhì)量等。

2.4.1 基于電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行干預(yù) 基于電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行干預(yù)是指研究者利用電話、網(wǎng)絡(luò)等信息平臺(tái)對(duì)腦卒中患者及其家庭照顧者進(jìn)行知識(shí)宣教、技能培訓(xùn)、信息指導(dǎo)及心理治療等干預(yù)。本次研究納入的11 篇文獻(xiàn)中除了3篇[7,10,11]未涉及到遠(yuǎn)程干預(yù)外,其他8 篇[6,12-18]均為基于電話或網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)。研究顯示[6,12,14-17]基于電話或網(wǎng)絡(luò)給予照顧者問(wèn)題解答、技能培訓(xùn)等,能有效降低腦卒中家庭照顧者的抑郁水平,提高照顧者生活滿意度及生活質(zhì)量。

2.4.2 多學(xué)科合作、家庭訪視干預(yù) 多學(xué)科合作是指聯(lián)合多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù),團(tuán)隊(duì)一般包括治療師、康復(fù)師、心理咨詢師、護(hù)士、志愿者等[6-7,10-11,13-18]。家庭訪視咨詢指導(dǎo)干預(yù)是指由研究者在腦卒中患者家庭環(huán)境內(nèi)進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)干預(yù)[6-7,11,13,16],該干預(yù)是在照顧 者熟悉 的家庭 環(huán) 境中進(jìn)行,對(duì)于照顧者來(lái)講具有很強(qiáng)的實(shí)用型,其目的主要是為了減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān),提高照顧者的生活質(zhì)量。趙雪萍等[6]通過(guò)聯(lián)合社區(qū)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、心理咨詢師對(duì)腦卒中家庭照顧者進(jìn)行第1個(gè)月(每2 周1 次)、第2 個(gè)月(每月1 次)入戶家庭訪視,并結(jié)合電話干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組照顧者的照顧能力及生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組;PFEIFFER 等[16]通過(guò)聯(lián)合心理咨詢師、社區(qū)護(hù)士對(duì)60 名家庭照顧者進(jìn)行2 次家庭訪視 (第1、2月) 和16次電話干預(yù)(第1 個(gè)月每周1 次,第2 個(gè)月每?jī)芍? 次,第3 個(gè)月后每月1 次),結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在3個(gè)月與12 個(gè)月時(shí)抑郁水平顯著降低。梅永霞等[7]通過(guò)聯(lián)合心理咨詢師,以一對(duì)一入戶的方式對(duì)腦卒中家庭照顧者進(jìn)行懷舊療法干預(yù),該干預(yù)通過(guò)每周主題及有意義的老照片、珍藏的物品、日記、信件等引導(dǎo)開(kāi)始話題,逐步深入挖掘患者配偶內(nèi)心的記憶,通過(guò)8 周的干預(yù)后發(fā)現(xiàn),懷舊療法可降低社區(qū)老年腦卒中患者配偶的照顧負(fù)擔(dān)并增加其積極體驗(yàn)。

2.4.3 實(shí)用小冊(cè)子指導(dǎo)干預(yù) 為家庭照顧者提供實(shí)用的支持信息手冊(cè)等材料,利用“照顧者支持小冊(cè)子” 干預(yù)模式,能有效降低家庭照顧者抑郁水平,提高照顧者的身體健康水平[6,12-13,15,17]。BAKAS等[12]為出院腦卒中家庭照顧者提供美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA) 出版的指南(TASK IIResource Guide),該指南內(nèi)包含照顧者需求、關(guān)注的內(nèi)容(caregiver needs and concerns checklist)及照顧過(guò)程中的5 項(xiàng)技能訓(xùn)練指導(dǎo),研究者通過(guò)電話對(duì)123 名照顧者進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)(前8 周每周1 次,9 至24 周每月1 次),并隨訪至52 周觀察隨訪結(jié)果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該干預(yù)能明顯改善照顧者的抑郁癥狀。PERRIN 等[15]為出院照顧者提供照顧者指南手冊(cè) (a guidebook for caregivers of veterans post stroke),內(nèi)容包括照顧知識(shí)、照顧技巧、照顧資源獲得、專家支持指導(dǎo)途徑及教育視頻等,同時(shí)使用電話對(duì)39 名家庭照顧者進(jìn)行指導(dǎo)跟蹤(前1~2 周,1 周1 次;2 周~3 個(gè)月,兩周1 次),3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)照顧者負(fù)擔(dān)及抑郁水平降低,照顧者滿意度提高。

3 討論

本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取的過(guò)程,所納入的11 篇文獻(xiàn)[6-7,10-18]均為高質(zhì)量文獻(xiàn),由于以上文獻(xiàn)在干預(yù)措施、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等方面異質(zhì)性太大,無(wú)法進(jìn)行定量數(shù)據(jù)合并,因此對(duì)其進(jìn)行描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)整理分析得出以下結(jié)論,值得我國(guó)學(xué)者借鑒。

3.1 基于電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行干預(yù)能降低照顧者的抑郁水平、照顧負(fù)擔(dān)

由于電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程設(shè)備的便捷性及可操作性,利用電話、網(wǎng)絡(luò)等對(duì)腦卒中患者家庭照顧者的干預(yù)是目前國(guó)內(nèi)外使用最多的干預(yù)方式之一[19]。目前,我國(guó)腦卒中患者出院后大多數(shù)返回社區(qū)、居家照顧為主,由于患者及照顧者缺少相應(yīng)的康復(fù)知識(shí)及居家康復(fù)技能,患者回家后得不到正規(guī)的訓(xùn)練;再者,腦卒中的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,回家后許多患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練依從性降低,在家中無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉,導(dǎo)致康復(fù)半途而廢。因此,利用科技手段進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)不但能對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)技能培訓(xùn),定期的隨訪也能起到一定的監(jiān)督作用,在增加照顧者干預(yù)的同時(shí)也降低照顧者負(fù)擔(dān)水平。而科技手段的便捷性、經(jīng)濟(jì)性、有效性也使此種干預(yù)模式更加適合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況。

3.2 多學(xué)科合作、家庭訪視干預(yù)能提高照顧者的積極體驗(yàn)

照顧者負(fù)擔(dān)是一個(gè)復(fù)雜的、受多種因素影響的一種體驗(yàn),并且負(fù)擔(dān)會(huì)隨著照顧時(shí)間的推移而發(fā)生改變[10]。在我國(guó),腦卒中患者出院回歸家庭,主要有照顧者對(duì)其實(shí)施相應(yīng)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練,研究顯示[20-21],照顧者負(fù)擔(dān)主要與患者的日常生活能力、照顧者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等有關(guān),而早期照顧者就因?yàn)槿狈Ω鞣N相應(yīng)支持出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性體驗(yàn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、家庭訪視不但能給予照顧者相應(yīng)的知識(shí)、技能指導(dǎo),同時(shí)也能慰藉照顧者的情感,在降低照顧者負(fù)擔(dān)的同時(shí)增加其積極體驗(yàn);再者多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、家庭訪視能優(yōu)化照顧者干預(yù)工作流程,規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防控能力,在保障腦卒中患者安全的同時(shí)降低照顧者負(fù)擔(dān)。

3.3 實(shí)用小冊(cè)子指導(dǎo)干預(yù)能提高照顧者的滿意度

研究顯示[6,12-13,15,17],給予照顧者配發(fā)實(shí)用的照顧小冊(cè)子對(duì)降低照顧者抑郁水平、提高其生活滿意度是有效的。實(shí)用小冊(cè)子內(nèi)容一般包括照顧知識(shí)、照顧技巧、照顧資源獲得、專家支持指導(dǎo)途徑、教育資源視頻等,照顧者能根據(jù)小冊(cè)子內(nèi)容的指導(dǎo)為患者提供護(hù)理。而目前,我國(guó)腦卒中家庭照顧者的照顧知識(shí)、技能獲得途徑多由住院時(shí)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師提供,可供參考的小冊(cè)子內(nèi)容也相對(duì)局限,隨著照顧的進(jìn)程,照顧者會(huì)面臨多種知識(shí)與技能的需求,由于缺乏規(guī)范的腦卒中照顧者支持小冊(cè)子,使照顧者缺乏相應(yīng)的支持,進(jìn)而使照顧者感到焦慮、抑郁。提示規(guī)范的腦卒中照顧者支持小冊(cè)子對(duì)降低照顧者焦慮、抑郁水平,提高其滿意度是非常有必要的。

3.4 本研究的局限性

①本研究主要是對(duì)納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)做系統(tǒng)的描述性評(píng)價(jià),在搜索文獻(xiàn)時(shí)可能會(huì)納入不全造成研究結(jié)果有偏差; ②國(guó)內(nèi)這方面的規(guī)范性研究太少,故中文文獻(xiàn)只納入2 篇,可能研究結(jié)果對(duì)我國(guó)的適用性會(huì)有偏差; ③納入相應(yīng)干預(yù)措施的研究多為小樣本實(shí)驗(yàn)研究,缺乏多中心大樣本數(shù)據(jù)支撐,因此對(duì)于此次研究的結(jié)果應(yīng)抱有謹(jǐn)慎態(tài)度;④由于文化差異對(duì)于一些干預(yù)方法翻譯描述會(huì)有欠缺。

4 結(jié)論

基于電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行干預(yù),多學(xué)科合作、家庭訪視咨詢指導(dǎo)干預(yù),實(shí)用小冊(cè)指導(dǎo)干預(yù)對(duì)腦卒中患者家庭照顧者進(jìn)行相應(yīng)的知識(shí)與技能干預(yù),不但能有效降低照顧者的抑郁水平,提高照顧者照顧能力,而且也能在一定程度上規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),在保障腦卒中患者安全的同時(shí)降低照顧者負(fù)擔(dān),值得我國(guó)學(xué)者借鑒。

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