張昆 夏建國

[摘要]目的 探討異丙酚-氯胺酮對(duì)兔嚴(yán)重?zé)齻缙诩?xì)胞因子的影響。方法 選取雄性新西蘭兔30只，隨機(jī)分為正常對(duì)照組（C組）、燒傷對(duì)照組（BC組）和異丙酚-氯胺酮麻醉組（PK組），每組10只。燒傷前1 d用戊巴比妥鈉麻醉后頸內(nèi)靜脈、頸外動(dòng)脈置管備用，實(shí)驗(yàn)當(dāng)天將BC組和PK組兔制成30%體表總面積（TBSA）3度燒傷模型。PK組于傷后1 h靜脈注射異丙酚1.5 mg/kg，90 s后行氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)半緊閉供氧，保留自主呼吸，靜脈泵注異丙酚0.15 mg/（kg·min）和氯胺酮0.15mg/（kg·min）維持麻醉，麻醉4 h后停藥。C組輸入乳酸鈉林格液，輸入量：80 ml/（d·kg）;BC組和PK組輸入晶膠體（1∶1），補(bǔ)液量為1.75×燒傷面積（%TBSA）×體重+80 ml/（d·kg）。三組在燒傷前、燒傷后1、6、12、24 h這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，靜脈采血檢測血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度。結(jié)果 BC、PK組的輸液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與C組比較，BC、PK組的輸液量顯著增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BC、PK組燒傷后的PaCO2比C組明顯降低（P<0.05）;BC、PK組燒傷后的Lac比燒傷前顯著升高（P<0.05），PK組較BC組顯著降低（P<0.05）;血pH值、PaO2和SaO2在各時(shí)間點(diǎn)與燒傷前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;燒傷后，BC、PK組的IL-1、IL-6、TNF-α濃度較燒傷前顯著升高（P<0.05），PK組采用異丙酚-氯胺酮麻醉處理后的IL-1、IL-6及TNF-α在燒傷后6、12、24 h時(shí)均比BC組降低（P<0.05）。結(jié)論 異丙酚-氯胺酮麻醉能有效地降低血清細(xì)胞因子的水平，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻缙诘娜硇匝装Y反應(yīng)有一定的抑制作用，同時(shí)可改善組織灌注，有利于嚴(yán)重?zé)齻缙诘膹?fù)蘇。

[關(guān)鍵詞]異丙酚;氯胺酮;嚴(yán)重?zé)齻?細(xì)胞因子

[中圖分類號(hào)] R332? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0013-04

嚴(yán)重體表燒傷能引起機(jī)體免疫細(xì)胞釋放炎性因子，從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。促炎性細(xì)胞因子如 TNF-α、IL-1β和IL-6等在燒傷早期隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)而升高，其升高程度與燒傷后多器官功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[1-2]。氯胺酮具有良好的麻醉作用和鎮(zhèn)痛效果，能明顯減少嚴(yán)重?zé)齻颊哐仔约?xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放[3]，且具有興奮交感神經(jīng)提升血壓的作用，與異丙酚合用能減少異丙酚的用量，避免嚴(yán)重?zé)齻颊叩难h(huán)大幅波動(dòng)。但氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉對(duì)嚴(yán)重?zé)齻缙谘装Y反應(yīng)的影響還不十分清楚，本研究以兔燒傷模型探討氯胺酮-異丙酚靜脈復(fù)合麻醉對(duì)嚴(yán)重?zé)齻缙谘装Y反應(yīng)的影響。

1材料與方法

1.1 材料及分組

經(jīng)醫(yī)院動(dòng)物管理倫理委員會(huì)同意，將30只雄性新西蘭兔用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組10只。分別為正常對(duì)照組（control，C組）、燒傷對(duì)照組（burn control，BC組）、異丙酚-氯胺酮麻醉組（Propofol-Ketamine anesthesia，PK組），由湖北省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究中心提供動(dòng)物，平均體重（2.235±0.142）kg，許可證號(hào)：SCXK（鄂）2008-0005。

1.2 模型制作

提前24 h由耳緣靜脈注射戊巴比妥鈉，麻醉后行頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈穿刺置管備用，將兔背部涂抹10%硫代鈉脫毛，燒傷面積為總體表面積的30%。體表面積公式：A（m2）=R×W2/3，A為體表面積（m2），W為體重（kg），經(jīng)計(jì)算燒傷面積約為514 cm2。參照劉利兵等[4]的方法制備兔30%TBSA 3度嚴(yán)重?zé)齻Ｐ?。燒傷后?個(gè)24 h補(bǔ)液量為1.75×燒傷面積（%TBSA）×體重+80 ml×體重，即行頸內(nèi)靜脈輸注晶膠體（1∶1）進(jìn)行液體復(fù)蘇，一半量在傷后8 h內(nèi)輸完，另外一半在傷后24 h內(nèi)勻速輸完。C組輸入晶體液80 ml/（d·kg）。晶體液使用乳酸鈉林格液，膠體液用羥乙基淀粉130/0.4（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)81H1173）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

PK組在燒傷后1 h靜脈注射異丙酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)給氧，保留自主呼吸，然后靜脈持續(xù)泵入異丙酚（阿斯利康公司，批號(hào)X14081A）0.15 mg/（kg·min）和氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)KH140304）0.15 mg/（kg·min） 維持麻醉，麻醉4 h后停藥。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

設(shè)定燒傷前、燒傷后1、6、12、24 h這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，于各個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)頸動(dòng)脈采血行血?dú)夥治?，頸靜脈采血使用酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)（ELISA）測定血清IL-1、IL-6及TNF-α濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用StataSE 12.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組輸液量的比較

實(shí)驗(yàn)過程中，C組輸晶體液為（170.43±15.23）ml，BC、PK組輸注晶膠體液量分別為（338.21±26.56）、（329.25±27.82）ml，BC、PK組的輸液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與C組比較，BC、PK組的輸液量顯著增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組燒傷前后動(dòng)脈血pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、Lac 的比較

BC、PK組傷后的PaCO2比燒傷前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Lac比燒傷前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），pH值、PaO2、SaO2燒傷后與燒傷前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PK組與BC組比較，燒傷后各時(shí)間點(diǎn)PaCO2、Lac顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 三組燒傷前后血清IL-1 、IL-6、TNF-α濃度的比較

BC、PK組燒傷后各時(shí)間點(diǎn)（BC組、PK組燒傷后1 h的IL-6除外）的血清IL-1、IL-6、TNF-α濃度顯著升高，與燒傷前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PK組燒傷后6、12、24 h的IL-1、IL-6、TNF-α均比BC組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

細(xì)胞因子大多數(shù)是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，機(jī)體維持一定水平的細(xì)胞因子具有積極作用，但過量釋放的細(xì)胞因子將破壞機(jī)體的免疫功能。機(jī)體燒傷后早期由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1β和TNF-α顯著增加[7]，同時(shí)伴有內(nèi)毒素的增加，共同激發(fā)機(jī)體釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，繼而NF-κB、p38 MAPK和c-Jun氨基末端激酶等信號(hào)通路被激活，細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)可產(chǎn)生連鎖放大效應(yīng)，造成炎性反應(yīng)失控。TNF-α在激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)方面起核心作用[8]，能促進(jìn)多種細(xì)胞合成分泌IL-1β、IL-2、IL-8、IL-10及白三烯等物質(zhì)[9]，并促使中性粒細(xì)胞（PMN）趨化、移行、黏附在受損內(nèi)皮。少量的TNF-α可間接調(diào)節(jié)機(jī)體燒傷后炎癥反應(yīng)，可活化免疫T細(xì)胞，對(duì)免疫系統(tǒng)起到了積極作用，但過量的TNF-α可使機(jī)體發(fā)生自身病理性損傷，并進(jìn)一步促進(jìn)IL-1β、IL-6、IL-8的生成。IL-1β是啟動(dòng)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子[10]，生物學(xué)作用與TNF-α相似，IL-1β與TNF-α不僅能夠自分泌，刺激各自的釋放，且能夠相互間誘導(dǎo)，加劇創(chuàng)傷后炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)[11]，同時(shí)IL-1β能誘導(dǎo)血漿IL-6的產(chǎn)生[12]，IL-6在生物學(xué)作用上和IL-1β、TNF-α有部分重疊。在嚴(yán)重?zé)齻缙冢琁L-6通過參與caspase-3激活的調(diào)控，控制PMN凋亡延遲[13]，聚集的PMN壞死時(shí)將釋放大量的酶和超氧離子等毒性物質(zhì)，引起組織細(xì)胞自身的破壞。同時(shí)，IL-6對(duì)IL-1β和TNF-α具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)的作用[14]，這三種前炎性因子互為影響，急劇升高導(dǎo)致炎性失控和廣泛的組織損傷，因此在嚴(yán)重?zé)齻缙冢种蒲仔砸蜃拥倪^度釋放具有重要意義。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，燒傷后，兔血清IL-1、IL-6及TNF-α濃度較燒傷前顯著升高，使用氯胺酮與異丙酚復(fù)合麻醉后，顯著降低了血清IL-1、IL-6及TNF-α的水平，抑制了嚴(yán)重?zé)齻麑?dǎo)致的全身性炎性反應(yīng)，為防治全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)揮了重要的作用。

氯胺酮可直接抑制體內(nèi)TNF-α的生成，其在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)節(jié)內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF-α的生成和釋放，特別是抑制了TNF-α誘導(dǎo)IL-6、IL-8生成，并抑制IL-6、IL-8等促炎因子的心血管抑制作用。在人全血細(xì)胞體外模型中，外周血促炎性細(xì)胞因子被濃度73 μmol/L以上的氯胺酮抑制[15]。NO是另一種重要的炎性介質(zhì)，NO和TNF-α都參與SIRS的病理過程，氯胺酮對(duì)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的NO表現(xiàn)出抑制作用也是通過抑制TNF-α途徑，氯胺酮既減少TNF-α的生成，又抑制其生物學(xué)效應(yīng)。異丙酚通過抑制氧自由基的產(chǎn)生、提高SOD活性，增加組織和細(xì)胞的抗氧化能力，抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞生成TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IL-10[16-18]，其機(jī)制是通過下調(diào)LPS刺激表達(dá)的高遷移率族蛋白1（HMGB1）。

本研究中，通過實(shí)驗(yàn)觀察到，三組兔的動(dòng)脈血?dú)鈖H值、PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明氧供充分。BC、PK組的PaCO2較C組降低，其機(jī)制可能是疼痛刺激導(dǎo)致呼吸變快，通氣過度后PaCO2下降，提示麻醉后兔的呼吸功能未受抑制。氧供和氧耗的平衡是判斷休克嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要依據(jù)，BC、PK組燒傷后的Lac較C組均顯著升高，但PK組比BC組顯著降低，提示嚴(yán)重?zé)齻麜?huì)導(dǎo)致組織灌注下降及對(duì)氧的利用產(chǎn)生障礙[5]，使用氯胺酮與異丙酚麻醉可改善組織灌注及氧的代謝，其機(jī)制與改善線粒體功能有關(guān)[6]。

綜上所述，氯胺酮-異丙酚麻醉可降低嚴(yán)重?zé)齻缙谕醚錞NF-α、IL-1和IL-6水平，具有抗炎作用，同時(shí)可改善組織灌注，有利于嚴(yán)重?zé)齻缙诘膹?fù)蘇。

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（收稿日期：2018-09-21? 本文編輯：許俊琴）